《桂枝人参汤方证》学习笔记

太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞鞕,表里不解者,桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤方①
桂枝四两甘草四两(炙)白术三两人参三两干姜三两

右五味,以水九升,先煮四味,取五升,纳桂枝,更煮取三升,去滓,温服一升,日再服,夜一服。
一、什麽是外证未除?外证就是表证吗?
二、什麽叫:协热利?
三、什麽叫“心下痞硬”?“心下痞硬”是什麽状态?为什麽不用泻心汤治疗?
四、参照葛根芩连汤证之协热利。
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一、什麽是外证未除?外证就是表证吗?
外:是内、里的空间相对词。外证:指表现于外的症候。
“外证”与“表证”是一样的意思。
人的防御系统是由表及里一层一层的防线所组成。在每一防线的层面上都有表里内外的存在。
“外证”不能与“外病”等同,“里证”也不能与“里病”等同。
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二、什麽叫:协热利?
协:①同、合。②挟、夹。
协热利:挟表热而下利,即表热和里热相协,而成之下利。指表证未解的同时,又出现下利的症状而言。
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三、什麽叫“心下痞硬”?“心下痞硬”是什麽状态?为什麽这里的“心下痞硬”不用泻心汤治疗?

心下:是部位概念,指胃脘部。
痞:是病人自觉心下满闷,痞塞不通的一种症状。从症状上划分,有气痞和痞硬两种。按之心下软者为气痞,按之较硬的为痞硬。

痞证:是以胃腕部闷满痞塞为主证的证候名称。有热实痞证 虚寒痞证 邪实正虚痞证 其他痞证等。外感内伤,不论寒热、痰水、正虚、邪实,只要是胃气壅滞,都可能发生痞证。徐灵胎说:“痞有二义:痞结成形之痞是病,胸膈痞满是证。痞结之痞,即积聚之类,痞满之痞,不拘何病,皆有此证。”

心下痞硬:是由于胃气壅滞,病人自觉心下痞满不舒,按之硬,但不疼痛。
如果心下痞硬疼痛为结胸,不属痞证。如仅觉心下妨闷,叫支结,亦不是痞证。朱肱云:“心下妨闷者,非痞也,谓之支结。”

为什麽这里的“心下痞硬”不用泻心汤治疗?
中医讲究辩证论治,随证治之。

半夏泻心汤
客邪内陷→脉浮滑而软,误下后,心下满而不痛。→扶正宣邪、清热消痞。

大黄黄连泻心汤
热邪陷胃→脉关上浮或沉紧;心下痞,按之濡。→泻热消痞。

附子泻心汤
心卫之阳虚而胃中郁→脉沉细无力,或细微沉微;心下痞,恶寒,自汗出。→扶心阳,清热消痞。

生姜泻心汤
脾阳虚胃郁热而水饮停蓄者→脉弦细而软;胃不和心下痞硬,胁下有水气,干噫食臭、腹中雷鸣下利。→扶胃阳,行水消痞。

甘草泻心汤
脾胃虚而内有郁热→脉弦细无力;下利日数十次,谷不化,心下痞硬而满,腹中雷鸣,干呕心烦不安,腹下之痞益甚。→缓中扶胃阳,消痞降逆。

桂枝人参汤
表未解而胃肠虚寒→脉沉微;外证不解,协热下利不止,心下痞硬。→解表里、补脾胃。

所以这里的“心下痞硬”宜用桂枝人参汤,用桂枝和表以治表热,用理中温里以治痞利。