刘志杰经方医案——眩晕下利

案10、眩晕下利
崔某,男,43岁。初诊日期:2010.4.10。
主诉:下利伴眩晕一周。
刻诊:一周前感冒后,出现腹泻,腹微痛,一日下利四五次,肛门灼热,口干渴,恶寒少汗。眩晕头痛、项强,起则欲倒,气上冲胸而满闷,四肢逆冷,尿黄,舌绛紫,苔白垢腻,根部略黄,脉弦。
一下子眩晕了,眼前一片空白,这个病人,以前来过,也是腹泻,吃完药就好了,这次很厉害,说是拉得受不了了。感冒后,出现这个问题,就是表证内传入里了。按他的话说,就是“拉得直迷糊了”。一站起来就天旋地转。头痛、项强,恶寒少汗,这是个表证,表证不解啊。归属到哪一纲?先不急,我们先看主要证候。
腹泻,腹微痛,一日四五次,这个症状,要先考虑是太阴下利。口干渴,有两个原因,一个是水饮不化津液的问题,一个是下利伤了津液。眩晕,起则欲倒,气上冲胸而满闷,四肢逆冷,这是虚寒水饮上逆造成的。其中,眩晕,起则欲倒,气上冲胸而满闷,归于太阴病。四肢逆冷,结合恶寒少汗,头痛、项强,我们可以定性为少阴伤寒。病人说,要盖上很多被,睡电褥子,才会微微出点汗。看来,是一派寒象为主。那么,热象呢?“肛门灼热,尿黄,舌绛紫,根部略黄”,他有这么几个症状。这是夹杂了阳明热了。舌苔的中前部,是苔白垢腻,这又是代表水饮不化。舌象,舌尖代表上焦,舌根代表下焦,中间代表中焦,舌的两边,一般是看半表里的。这是一般的分辨法,也有特殊情况,要结合整体症状去分析。看病人的舌象,一定要病人把舌头都伸出来。我有一次就疏忽了,没看舌根,把一个病人误断为纯虚寒了。吃完药效果不好,二诊细查,才看到人家舌根部有一小片黄腻苔。
他这个病,我们就断为少阴太阴阳明合病,属厥阴。是个寒热错杂的病。我们以前讲过,协热利,有属太阴的,有属阳明的,也有属厥阴的。他这个,就定性为厥阴。还有一点要注意,就是“舌绛紫”。 紫红色啊,这是一种热郁的表象,病邪入血分的表象,继续下去,会便血的!脉弦,代表病在半表里的厥阴部位,也主寒饮。病人既有表证,又有里证,还寒热错杂,我们就按照厥阴的治法,寒热并重,表里双解。从整体状况看,病人热象偏少些,是阳明热被寒邪给郁住了。热邪有留止,多数会化脓生疮。因此,要注意病人的下一步的发展,要注意便脓血,因为他的热,郁在下焦。从方证对应的角度看,眩晕,气逆冲胸,腹痛下利,我们选了苓桂术甘汤和真武汤。
1、汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身膶动,振振欲擗(一作僻)地者,真武汤主之。
2、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或不下利,或呕者,真武汤主之。
3、伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
当时考虑病人很虚弱,表证还是很重,因此,去掉了真武汤中的芍药。怕芍药的攻下力量,加重下利。同时,又加了几味药,解表而止泻生津,加大定眩晕的力度。并且,也注意到提前预防其便脓血的现象出现。
处方如下:
云苓40 桂枝40 白术40 生姜40炙甘草20 生附子15 葛根20 防风20 羌活40,川芎15 乌梅40 赤石脂40。五付水煎服 。
苓桂术甘汤和真武汤的原方药量,做了调整,目的是加大降水饮的力度。
葛根,甘苦微寒,主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。《别录》:疗伤寒中风头痛,解肌,发表,出汗,开腠理。疗金疮,止痛,胁风痛。--这个药,解表,化水饮为津液,还能止利解痉,止痛。
防风,辛甘温,主治大风眩痛,恶风风邪,目盲无所见,风行周身,骨节疼痛,烦满。
羌活,辛苦平,主治风寒所出,金创,止痛,贲豚痫痉,女子疝瘕。
川芎,辛甘温,主治中风入脑头痛,寒痹筋挛缓急,金创,妇人血闭无子。
这三味药,也都是续命汤类方的主要组成药物。解虚寒之表邪,祛风寒,止头痛,定眩晕。羌活还能降逆气上冲,去腹中气血郁滞。川芎,解表止头痛,也能去腹中血瘀。辛温之药,可以对治虚寒表证。
乌梅,酸平,主下气,除热烦满,安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌。去青黑志,恶疾。《别录》:止下痢,好唾口干。利筋脉,去痹。--乌梅,能生津解热,还能止下利。与甘味药配合,更能化水饮为津液。
赤石脂,甘平,主治黄疸、泄利、肠澼脓血、阴蚀、下血赤白、邪气、痈肿、疽痔恶疮、头疡、疥瘙。--这个药,能把湿邪脓血收束后,排出体外。说它收涩敛邪是不对的。它专门能破坏以水湿为主而造成的痰饮血瘀的实邪。它要是能够敛邪,《本经》上就不会这样介绍其药症主治了。打个比喻,它就像一块干抹布,专门清理水湿污垢。另外,这个方子,除了符合续命汤类方剂的方义外,还符合桃花汤和术附汤方义。
1、治风虚头重眩,苦极,不知食味,暖肌补中,益精气。 《近效方》术附汤
白术(二两) 附子(一枚半,炮,去皮) 甘草(一两,炙)
上三味,咀 ,每五钱匕,姜(五片),枣(一枚),水盏半,煎七分,去滓,温服。
2、下利,便脓血者,桃花汤主之。
桃花汤方
赤石脂(一斤,一半 ,一半筛末) 干姜(一两)粳米(一升)
上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温七合,纳赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。
赤石脂运用要注意,下利止住了,就不要服了,再服,可是真的造成肠道不通。病邪去了,它就燥你的津液!水煎不怕,怕的就是服药末。这个一定要注意。这个病人,身体壮实,下利一周了,一天好几次,因此,就用了赤石脂。另外,因为身体壮,生附子就给用了15克。
他说:“别开四付了,我的病很重,开五付吧,吃好了就不来了”。我说可以。两天后来电话说,感觉全身发麻,象喝醉了,大便已经一天一次了,还是便溏,其它都没事了,手脚很热。我说是正常,要是麻的厉害,就减量服用。又过几天,来电话说,大便基本成形了,还剩一付药,吃不吃?我说,吃了吧。五付药,结束治疗。
读后感悟:本案病起于感冒后,出现眩晕、下利。临床表现表里寒热虚实错杂,颇难辩治。一、头痛、项强,恶寒少汗,四肢逆冷——少阴阳虚表证;二、腹痛,腹泻,日四五次——表邪传里,太阴虚寒下利; 三、肛门灼热,口渴,尿黄,舌绛紫,苔根部略黄——虽夹有阳明热,但仍是以阳虚寒盛为主,阳明热象较轻,是阳明热被寒邪郁住了。其口渴之因有两个:1是太阴虚寒,水不化津,2是泄泻伤津; 四、眩晕,起则欲倒,气上冲胸而满——太阴虚寒,水饮内停,饮邪上逆。结合恶寒少汗,四肢逆冷,应有少阴虚寒停饮的因素。辩六纲为太阴、少阴、阳明合病,属厥阴。辩五证是饮证。刘师学识渊博、辩证精细、用药灵活,按方证+药证给予真武汤去芍药(因芍药寒凉有碍腹泻)、苓桂术甘汤、桃花汤加乌梅、另加葛根解表清热、生津止利;羌、防、川芎解虚寒表证,祛风寒、止头痛、定眩晕。数剂即愈。由本案可看出刘师临症施治的上乘功夫!