一个典型案例的讨论――---走肝胆,还是走心?

一个典型案例的讨论――走肝胆,还是走心?

20日在俄罗斯火车上,邻铺一男子30多岁,闲暇无事即抓住人家的手,诊脉(自从习中医以来有机会就不放过能诊脉的机会)。两手脉微虚而数,观其形体健壮,未多加思索即表示他身体无病。脉虽数,因思其盛年体强,气足阳旺,不足虑为病。当我示意他伸出舌头时,即刻悔刚才的轻率判断,其舌,质如镜,体略小,色偏红而不鲜,舌中几条短细横裂纹,少许薄浮黄苔如云伏雾留,此刻才真正胸有成竹不假思索肯定的告诉他心脏必有问题,心悸、心慌、时有不适,乏力。对方惊奇答:是,并示意常鼻衄。为何我此例单凭脉误判,观其舌一言中的?某脉主某病,但不是机械套用,四诊合参,脉舌互参是判断“证”的法宝,尤为重要,望、闻得到的多是“症”的信息。同病异治,异病同治,同脉有异病,异病有同脉,全面把握脉舌的关系,一部脉与余部脉的关系,一手脉与一手脉的关系,紧扣条文,综合整体,严谨逻辑,如同数学的排列组合,抓独而考量其余。当一群人经过脉诊被个个言中,外国人不解“风情”发问:你在抓住我们的手算卦吗?我回答:我是进入你灵魂的福尔摩斯。

上面为全文转述李医生医案。首先感谢李医生的无私分享,让我们得以有这次学习机会。

患者脉微虚而数,舌是镜面舌,薄黄苔,苔少,舌体瘦小,舌中有细小横行裂纹。症状有心悸,心慌,乏力,鼻衄,形体健壮。上面是咱们从李医生深厚文学功底描述中得到的病人信息。李医生单从舌诊就判断出来是心脏的问题,可见舌诊功力深厚,值得我们大家学习。在仔细阅读了大家认真的答复以后,综合大家的讨论,大部分的医生的一致意见都是病位在心,有心火,并伴随心的气阴两虚;也有医生认为,是心脾两虚、心血虚,肝郁化火,心肾两虚,
治疗方向主要选取了黄连阿胶鸡子黄汤,加减复脉汤,小建中汤,生脉散,朱雀丹等;针灸选穴,也在相应的病机病因分析指导下,选择了心包,肾经等的穴位。

这个病案,包括提供的李医生都没有治疗,我们仅就他的脉证进行一个病机探讨,下面是我交的作业:

脉微虚而数,这里的“虚”,按照我的体会,肯定不是传统的“浮大而迟的虚”,只是描述脉搏无力的一种表述。反应的是一个“气不足“的状态;脉数,是为有热,也可为虚;单从脉诊的信息,我们还无法判断出是心脏有问题。心悸,心慌,鼻衄,当看到这几个症状的时候,我的脑海里已经浮现出了:“心气不足,吐血。衄血,泻心汤主之”(金匱)。再结合病人的舌诊:舌红,说明有热,心开窍于舌,可以说明有心火;镜面舌,舌体瘦小,有横行的细纹,提示有阴虚;有薄黄苔,提示有热;到了这里,我的脑海里就浮现出,黄连阿胶鸡子黄汤,(少阴病得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。伤寒303)。

分析:关于:“心气不足,吐血。衄血,泻心汤主之”(金匱)。这个条文里提到的心气不足,历来是有争议的,有的人将其改为“心气不定”,认为“心气不足”没有道理。实际上,泻心汤治疗的心气不足,是火热伤气,导致的心气不足,在这个地方,“心气不足”不是原因,而是结果,关键的辩证要点是“火热伤气”。此病人一定是久病不愈,出现了久病火热伤气伤阴的情况,所以才会出现舌象的阴虚表现。这种情况,如果不进行治疗,病情会进一步发展,炼液成痰,痰迷心窍,最后发展为心脑血管疾病。

“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之“,所以小建中汤也是可以用来治疗心悸的。但此处的心悸是由于心血不足引起的,并不适用于这种火热伤气引起的心悸,生脉散和加减复脉汤也可以治疗心的气阴不足导致的心悸。对于这样的病人,可以有一定的效果。
综上所述,主要的病机是:“火热伤气,耗气伤阴“,我的治疗重点不是补气补阴,而是先要釜底抽薪,泻其火热,然后再上补气养阴,方能标本兼治。因为患者已经出现了明显的阴虚,也可以选用:大黄黄连泻心汤,开水泡服,不要煎煮,清其郁热而不会伤阴,再用黄连阿胶鸡子黄汤,清火养阴,方可痊愈。针灸选穴,我的思路也是依据这个病机分析,“是主脉所生病者,烦心心痛掌中热“(经脉篇),选取心包经的劳宫,泻心包之热;取复溜补肾水即可。伟帝选取的“下极穴“是个很好的经验,它是心的望诊的区域,明白了道理,就知道为何选它了,不会忘记。以上是我的作业分析,供大家参考。

心为君主之官,五志过极皆化火,出现这种病机的机会在临床中是非常常见的,大家经常会从肝胆的角度入手来考虑,有了此案例的分析,大家就会留心在临床里来进行不同的鉴别。一般的肝胆化火,脉是弦而数。我之所以选择李医生的案例和大家一起完成首次的作业,正是看重了该病例在临床中的一个普遍的代表性,是个脉证非常典型的病例,可以和大家一起从思路上清清楚楚的学习。再次感恩大家的参与和李医生的分享。