引用 yongchengzhongyi 的附 子,细 辛,吴茱萸,甘草

附 子
附子为毛茛科植物乌头的旁生块根,主产于四川、陕西等地,而以四川所产者为优,有川附子之称。《神农本草经》谓附子“治风寒咳逆邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕,寒湿痿辟,拘挛膝痛,不能行走”。《伤寒论》入23方,《金匮要略》入26方次。

原文考证

最简方(2味):干姜附子汤、薏苡附子散

干姜附子汤治“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证。脉沉微,身无大热者”(61)。“无表证”,即无身痛;“身无大热”,即肌肤湿润,扪之不觉烙手。此两证可排除病非麻黄证。而“不渴”“脉微沉”,点出干姜附子的关键指征,不可轻易读过。

薏苡附子散治“胸痹缓解者”(九)。胸痹,为古病名,表现为胸痛。

次简方(3味):四逆汤、通脉四逆汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、芍药甘草附子汤、大黄附子汤

干姜附子汤加甘草,即四逆汤,治“脉沉而迟,表热里寒,下利清谷者”(225);“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者”(353);“大汗,若大下利而厥冷者”(354);“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治者”(377);“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者”(388);“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者”(389);“病发热头痛,脉反沉者”(92);“少阴病,脉沉者”(323);“下利腹胀满,身体疼痛者”(372)。

通脉四逆汤组成与四逆汤相同,仅附子重用,干姜倍之,治“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者”(317);“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者”,《伤寒论》谓“其脉即出者愈”,可见其证尚有“脉不出”(370)。又《金匮要略》治“呕而脉弱,小便复利,身为微热,见厥者,难治”者。从上可见,附子、干姜、甘草同用的主治皆为严重的腹泻、呕吐、大量出汗以后,患者出现①脉沉微、脉不出、脉微欲绝、脉沉、脉弱、脉迟者;②手足厥冷、拘急疼痛者。

麻黄附子细辛汤治“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”(301)。麻黄附子甘草汤主治少阴病,谓能“微发汗”(302)。可见附子与麻黄同用,主治无汗发热而脉沉者。

芍药甘草附子汤为芍药甘草汤加附子,主治“发汗病不解,反恶寒者”(68)。麻黄汤证或桂枝汤证的恶寒,一般经发汗以后可以解除,但恶寒不仅不减轻,反而比以前严重,这种情况多出现于阳虚证患者,恶寒同时,常常汗漏不止,身体湿冷,精神萎靡,是使用附子的指征。芍药甘草汤主治脚挛急,因恶寒而加附子,想必尚有四肢拘急冷痛诸证。

最大量方(3枚):桂枝附子汤、去桂加白术汤、大黄附子汤

桂枝附子汤治“风湿相博,身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者”(174)。

去桂加白术汤治桂枝附子汤证再见“大便坚,小便自利者”(174。)两方主治身体烦疼,皆用附子3枚,且与桂枝同用。

大黄附子汤治“胁下偏痛,发热,其脉紧弦”(十)。附子亦3枚,与大黄、细辛同用,主治胁腹痛。

以上三方原文提示大剂量附子多用于痛症。另外,三方均用炮附子。

加附子汤:桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤

桂枝加芍药汤治“太阳病,下之后,脉促、胸满者”;“若微寒者”,加附子(22),而为桂枝去芍药加附子汤。此方附子与桂枝同用,想必“微寒” 之外,有身体冷痛。又附子、生姜、甘草同用,证同四逆汤,必有脉弱而沉之证。

桂枝加附子汤治“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者”(20),桂枝汤证本有汗,再以麻黄剂发汗,以致汗出不止,恶风,且有四肢微急,难以屈伸,仅用桂枝、芍药、甘草等就不够了。附桂同用,可治身体烦疼,合芍药,又能治汗出不止、四肢挛急。

加味方:四逆散、理中汤、小青龙汤

四逆散条下有“腹中痛者,加附子一枚”(318)。四逆散本治腹痛,加附子,想必腹痛剧烈,与大黄附子汤相近。理中汤条下有“腹满者,去术,加附子一枚”(386)。理中汤加附子去白术,即四逆汤加人参,故腹满的同时,当有下利清谷、四肢厥逆、脉沉微等证。小青龙汤证见“噎者,去麻黄,加附子一枚,炮”(40),去麻黄,想必脉微,附子用炮,可能尚有痛证。

仲景方根

附子干姜:主治下利、脉微、胸背剧痛。方如白通汤治下利脉微者(315);白通加猪胆汁汤治“利不止,厥逆无脉,干呕、烦者”(315);干姜附子汤治“昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者”(61);赤石脂丸治“心彻背,背痛彻心”(九);九痛丸治“九种心痛”(九)。

附子(乌头)细辛:主治腹痛、脉沉者。方如赤丸主治寒气厥逆的胸腹痛(十);大黄附子汤主治胁腹偏痛,脉紧弦(十);麻黄附子细辛汤主治少阴病,发热脉沉(301)。三方均用炮附子。

附子大黄:主治心下痞而恶寒自汗者,或胁腹偏痛者。方如附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒,汗出者”(155);大黄附子汤主治胁腹痛、脉紧弦(十)。

附子薏苡仁:主治胸痛不止及肠痈腹痛。方如薏苡仁附子散治“胸痹缓急”(九);薏苡附子败酱散治“肠内有痈脓”(十八)。

附子甘草桂枝:主治身体疼痛,关节屈伸不利,恶寒自汗。参见桂枝条下。

附子干姜甘草:主治吐下后脉沉细微、四肢厥冷者。方如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、茯苓白通汤、白通加猪胆汁汤、理中汤(加减)。

附子白术甘草:主治腹痛身痛。方如芍药甘草附子汤,治“发热病不解,反恶寒者”(68),芍药甘草汤是治疗腹痛、脚挛急的验方,则加附子以后,其止痛效果将更为明显。四逆散加附子治少阴病四肢冷而“腹中痛”者(318)。以上两方,仲景均用炮附子。

附子白术茯苓芍药:主治头眩、心悸、身体痛、自利、腹痛、脉沉者。方如附子汤主治“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者”(304条);“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者”(305条);真武汤主治“心下悸,头眩,身惕动,振振欲擗地者”(82条);“少阴病,……腹痛,小便不利,四肢沉重,自下利者”(316条)。

附子麻黄甘草:主治恶寒无汗、或自汗恶风,关节疼痛、浮肿、脉沉者。方如麻黄附子甘草汤、桂枝芍药知母汤、越婢汤(加减)、乌头汤。

方名附子用量 主要配伍

干姜附子汤1枚 干姜

赤石脂丸 半两干姜 蜀椒 赤石脂 乌头

九痛丸3两 干姜 生狼牙 巴豆 人参 吴茱萸

白通汤 1枚 干姜 葱白

白通加猪胆汁汤 1枚 干姜 葱白 猪胆汁

四逆汤 1枚 干姜 甘草

四逆加人参汤 1枚 干姜 甘草

通脉四逆汤 1枚 干姜 甘草

通脉四逆加猪胆汁汤 1枚 干姜 甘草猪胆汁

茯苓四逆汤 1枚 干姜 甘草 人参 茯苓

理中汤(加减) 1枚干姜 甘草 人参

乌梅丸 6两 细辛 干姜 乌梅 黄连 当归 蜀椒

桂枝 人参 黄柏

赤丸 2两 细辛 茯苓 半夏

麻黄附子细辛汤 1枚 细辛 麻黄

大黄附子汤 3枚 细辛 大黄

附子泻心汤 1枚大黄 黄连 黄芩

薏苡附子散 10枚 薏苡仁

薏苡附子败酱散 2分薏苡仁 败酱

桂枝附子汤 2枚甘草 桂枝 生姜 大枣

桂枝芍药知母汤 2两 甘草 桂枝 白芍 麻黄 生姜

白术 知母 防风

甘草附子汤 2枚甘草 桂枝 白术

桂枝加附子汤 1枚甘草 桂枝 白芍 生姜 大枣

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤 1枚甘草桂枝 生姜 大枣 麻黄

细辛

桂枝去芍药加附子汤 甘草 桂枝 生姜 大枣

乌头桂枝汤1枚 甘草 桂枝 芍药 生姜 大枣

术附汤1枚 白术 甘草

去桂加白术汤 3枚 白术 甘草 生姜 大枣

附子汤2枚 白术 茯苓 芍药 人参

真武汤1枚 白术 茯苓 芍药 生姜

黄土汤3两 白术 阿胶 干地黄 甘草

黄芩 灶中黄土

麻黄附子甘草汤1枚 麻黄 甘草

麻黄附子汤1枚 麻黄 甘草

越婢汤1枚 麻黄 甘草 石膏 生姜 大枣

麻黄附子汤1枚麻黄 甘草



药 证 发 挥

附子主治脉沉微与痛症。

脉沉微,指脉形极细极微,按之如游丝,似有若无;或脉沉伏不出,

重按至骨方得,或脉突然变得浮大而空软软无力,此为附子证的特征

,本人称为“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血或者极度

疲劳、寒冷刺激之后,体质相当虚弱的患者,也可见于经过长期疾病

折磨,或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状如下:

①精神萎靡、极度疲劳,声音低微;

②畏寒,四肢冰冷;

③大便溏泄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等;

④浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,有时可以出现腹水。如果检测血压,多见血压偏低,心功能与肾功能可能低下。所以,“脉微细”不能仅仅理解为一个症状,而应当理解为是一种体质状态,这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。

附子脉也有特殊情况,不见细弱,反见有力者,胆同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是“脉紧弦”,桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”。不过两者所伴有的症状为剧烈疼痛,所谓“胁下偏痛”,“身体烦疼,不能自转侧”。从临床看,附子证出现脉紧或弦的,还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。脉紧应无汗,是使用麻黄桂枝的指征,而脉紧甚至脉硬而反汗出,就是亡阳的危证,可以考虑使用附子。恽氏这个经验,与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的,对于“发汗,遂漏不止”的患者,张仲景是主张在桂枝汤的基础上加上附子的。

附子还主治痛证。一是身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多,如桂枝附子汤主治“风湿相博,身体烦疼,不能自转侧”(第二)。二是胁下偏疼。大黄附子汤主治“胁下偏痛,发热,其脉紧弦”(第十)。胁下,包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。三是胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”(第九)。胸痹为古病名,表现为胸背痛。四是腹痛。四逆散条下有“腹中痛者,加附子一枚”(318)条。《金匮要略》中的附子粳米汤,主治“腹中寒气,雷鸣切痛“,均是剧烈的腹痛。唐代《千金方》温脾汤(大黄、附子、干姜、肉桂、人参)治疗冷积,就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。此外后世也将附子用于治疗头痛。《三因极一病证方论》治偏正头痛,年久不愈,用姜灸附子与高良姜为末,茶调服,方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉,研末为丸,治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。均用附子。妇人痛经也可使用附子。《简易方论》用附子配当归,研粗末煎服,治疗经候不调,血脏冷痛,是治疗痛经。

附子所主治的痛证,其痛势剧烈,并出现以下几种情况:

①患者虽苍白虚弱,反而烦躁不安,全身疼痛而痛无定处,如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等;

②关节疼痛、拘急而冷汗直冒,如某些风湿性关节炎、腰椎间盘突出、痛风等;

③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按、而且舌不红苔不黄腻者。

④胸痛彻背,四肢冰冷过肘及膝,如心绞痛等。

附子主治的二证之中,脉象沉微最为重要。虽然《金匮要略》大黄附子汤证的胁腹偏痛时,其脉紧弦,但这是疼痛之脉,待痛止则脉必沉。身体烦疼者,脉虽浮而按之多软。

另外,《伤寒论》加附子多次提到“恶寒”、“微寒”、“不渴”,说明附子证决无恶热、口渴诸证。患者多面色晦暗或有轻度水肿,目睛无神,言语无力,多思卧困重,即《伤寒论》所谓“少阴之为病,脉微细,但愈寐”,所描述的状态。无以上指征时,附子的使用要谨慎,不可过量。

仲景用附子,止痛多与细辛同用,温阳止泻则与干姜同用。与白术茯苓白芍同用利水,与麻黄芍药桂枝甘草同用治疗身痛。配人参治大泻而脉微不出,配大黄治腹痛而大便不通。此外,仲景方中,附子、甘草、生姜同用者甚多。陶弘景在《本草经集注》中说:“俗方每用附子需甘草、人参、生姜相互配合者,正制其毒也。”有实验表明,单用附子具有较大毒性,而四逆汤(附子9～12g,干姜6～9g,炙甘草12g)毒性大为减轻,二者口服量相差4.1倍。其原因为甘草中的主要成分甘草酸可与附子中所含的生物碱结合成难溶的盐类。

仲景所用的附子有生、炮的不同。生附子用于回阳救逆,方如四逆汤、干姜附子汤、白通汤等;炮附子用于温经止痛,方如附子汤、甘草附子汤、大黄附子汤等。用生附子,仲景必去皮,现代研究发现附子皮中有毒成分乌头碱的含量较大,所以,去皮有利于解毒。仲景时代的炮附子的加工工艺,本人无考。但根据目前临床所用的制附子,多采用高浓度盐水腌制的办法,附子的毒性大大降低。

张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为3～5枚,多用于治疗关节疼痛或心腹大痛;小剂量为1～2枚,多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。后世在附子的用量上悬殊极大。根据本人对全国330位国家级名中医临床用药经验调查的结果来看,每剂最少3g,最多达150g,一般在5～15g。尽管大剂量附子的有效报道很多,但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同,毒性的差别很大,据报道,不同地区附子的毒性相差8倍之多(云南医学杂志,1963,2:40)。所以,临床使用附子,仍宜从小剂量开始,而后根据病人的反应及病情需要,逐渐增加用量。

附子煎服法很有讲究。如果用于回阳救逆时,则宜久煎,可增效解毒。本人经验用10g者,宜先煎15分钟;20g者,则先煎30分钟;30g者,则先煎45分钟。即每增加10g,先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时,煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法,即将附子捣为粗末,开水煎煮10分钟以后,尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足,不能中途加冷水进去,这就是南通朱良春老中医的经验。另外,云南老中医吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子,也是这个经验。

附子中毒,古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等,并用1%～2%鞣酸洗胃,酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用,目的是沉淀生物碱。

常 用 配 方

①附子10g 干姜3g 甘草3g(《伤寒论》四逆汤)

应用:伴有腹泻、腹痛等消化道症状的脉微欲绝,四肢厥冷者。对休克、消化道疾病、心血管疾病、关节炎多用之,从临床报道来看,小儿腹泻应用效果较好。临床更多四逆汤加味使用。合茵陈五苓散,治疗慢性肝炎、肝硬化、胰头癌见面色晦黄者;合麻黄附子细辛汤,治疗风湿性关节炎、心动过缓;合四君子汤,治疗肿瘤患者食欲不振者;加黄连治疗口腔溃疡反复发作;加肉桂,治疗腹冷痛、心动过悸者;加龙骨、牡蛎、肉桂,可治疗小儿重症肺炎伴有循环障碍者。

②附子10g 芍药12g 甘草12g(《伤寒论》芍药甘草附子汤)

应用:腰椎间盘突出、坐骨神经痛以及消化道疾病等见有恶寒、四肢拘急,难以屈伸者。

③附子10g 麻黄6g 细辛6g(《伤寒论》麻黄附子细辛汤)

应用:本方是温性止痛兴奋剂,适用于感冒、坐骨神经痛、关节痛、心血管病见无汗恶寒、身体疼痛、脉沉者。本方可提高心率,可用于治疗病态窦房结综合征,可加干姜、黄芪、肉桂、甘草等、也可用于治疗虚人感冒,多见恶寒无汗、发热、周身疼痛而精神萎靡、面色灰黯者,服药后常可微微汗出,病情可迅速缓解。本方有兴奋性功能作用,可用于阳痿。本方治疗腰痛最有效果。但以急性腰扭伤、腰椎间盘突出为适宜,麻黄量在10g以上,芍药30g以上,服用之后须避风,服第一服时常常会周身出汗,腰痛随之减轻,以后再服就不一定会出汗,有效者常常三五剂内见效。本人经验,本方加干姜、甘草、大枣等,使用更安全,汤液的口感也较好。

④附子30g 大黄9g 细辛6g(《金匮要略》大黄附子汤)

应用:本方是通下止痛剂。多用于胁腹痛剧,便秘、舌苔白者。肿瘤疼痛、神经痛、习惯性便秘、胆道疾病、泌尿道结石、咽喉炎、疝气、副睾炎等病多用之。

⑤麻黄6g 附子10g 甘草6g(《伤寒论》麻黄附子甘草汤)

应用:本方是温阳散寒祛湿剂。感冒、呼吸系统疾病、消化道疾病、心血管疾病、骨关节病、精神病等见有恶寒无汗、微发热,精神萎靡、脉沉者多用之。

⑥附子10g 桂枝9g 芍药9g 甘草6g 生姜9g 大枣12枚(《伤寒论》桂枝加附子汤)应用:原用于恶寒、汗多、心悸动、四肢拘急疼痛者。现可用于感冒、关节痛、过敏性鼻炎、自主神经功能紊乱等见有以上表现者。

⑦附子10g 白术6g 芍药9g 茯苓9g 生姜9g(《伤寒论》真武汤)

应用:本方是温阳利水剂。可用于心功能不全、肾病、肝硬化腹水等疾病。对于洋地黄类药物效果不明显的充血性心力衰竭,用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。我的经验,宜在真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。本人治疗1例再障、心肾功能不全的患者,经常因气促、浮肿而急救住院,后坚持服用中药,用黄芪建中汤加味,附子用量在30～40g之间,症状明显改善,已经服用附子4年余,住院次数明显减少。

细 辛
细辛为马兜铃科植物北细辛或华细辛的全草,有北细辛和南细辛之分。北细辛主产于辽宁、吉林、黑龙江等地,根灰黄色,叶绿色,气甚芳香,味辛辣而麻舌,习惯以此为通用正品。《神农本草经》谓主“咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。明目,利九窍”。《伤寒论》入6方次,《金匮要略》入16方次。

原 文 考 证

最大量方(3两):射干麻黄汤 小青龙汤 小青龙加石膏汤 苓甘五味姜辛汤 当归四逆汤 当归四逆加吴茱萸生姜汤

射干麻黄汤治“咳而上气,喉中有水鸡声”。

小青龙汤治“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噫、或小便不利,少腹满、或喘者”。“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴”“咳逆倚息,不得卧。”

小青龙加石膏汤治“咳而上气,烦躁而喘,脉浮者”。

苓甘五味姜辛汤治“咳、胸满者”。

当归四逆汤治“手足厥寒、脉细欲绝者”。

当归四逆加吴茱萸生姜汤治“”其人内有久寒者”。

以上六方,“咳”者4方,“寒”者2方。凡治“咳”方,细辛配姜、五味子。治”寒“方,细辛配当归、桂枝、芍药、甘草。所谓“寒”,除表示局部寒冷以外,尚是仲景对一种特殊规定症候的概括,如“服汤(小青龙汤)已,渴者,此寒去欲解也”;自利不渴,属太阴,以其藏有寒故也;“小便白者,以下焦虚有寒,不能治水,故令其色白“;胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也。提示“寒”必有口不渴、小便色清、大便自利、腹痛身痛或骨节冷痛等。而”口不渴”甚为重要。

最简单方(3味)麻黄附子细辛汤 大黄附子汤

麻黄附子细辛汤治“少阴病,始得之,反发热,脉沉者”。所谓少阴病,即“脉细微,但欲寐”;恶寒而倦;小便色白者。

大黄附子汤治“胁下偏痛,发热,其脉紧弦”据《金匮要略》“腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒;紧则不欲食”之说,本证尚有“恶寒”和“不欲食”等证。可见“恶寒”也是细辛的主证。

次简方(4味);赤丸

赤丸治“寒气厥逆”(十)。“厥者,手足逆冷者是也(337)。所谓“寒气”是胸腹冷痛之谓。其理由有二,第一,赤丸中的细辛、乌头多用于疼痛。治胁下偏痛的大黄附子汤中就有细辛、附子;第二:赤丸方后服法有“先食酒饮下三丸,日再夜一服,不知,稍增之,以知为度”(四),所谓“知”,就是疼痛缓解之谓。《金匮要略》中因“不知”而稍增加的方剂,尚有治“心痛彻背、背痛彻心”(九)的赤石脂丸与治疗“寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁”(十)的乌头桂枝汤,此两方适应症都是疼痛。于此可以推测,赤丸所治之证除手足厥冷外,应有胸腹疼痛。同时提示细辛配附子、乌头可用于剧痛。

加味方:真武汤 桂苓五味甘草汤 白术散 防己黄芪汤

真武汤条下有“若咳者,加五味子半升、细辛一两、干姜一两”(316)。桂苓五味甘草汤条下有“冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满”(十二)。可见干姜、细辛、五味子用于“咳”。此与最大量方中射干麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等方证相同。

白术散条下有“心烦吐痛不能食饮,加细辛一两,半夏大者二十枚”(二十)。吐为半夏的主治,痛为细辛的主治。

防己黄芪汤条下有“下有陈寒者加细辛三分”(二),陈寒即久寒;下,指腰以下。下有陈寒,指腰以下经常有冷痛的意思。

仲 景 方 根

细辛附子:主治身体痛或腹痛见恶寒者。如恶寒无汗加麻黄,方如麻黄附子细辛汤;如腹痛,大便秘,食欲不振加大黄,方如大黄附子汤;如腹痛甚剧附子改乌头,加半夏,方如赤丸;恶寒、全身困重、心悸气短而脉缓者,加麻黄、桂枝、甘草等,方如桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。

细辛干姜五味子:主治咳逆上气,痰多清稀者。如喘而胸满,恶寒者,加麻黄、半夏等,方如小青龙汤;如喘而腹胀、舌红有汗者,配麻黄、石膏、厚朴等方如厚朴麻黄汤;如咳逆上气,而心悸动者加茯苓、甘草,方如苓甘五味姜辛汤;如全身困重、腹痛、腹泻、浮肿而兼见咳逆上气,配附子、白术、茯苓、芍药等,方如真武汤(加减)等。

细辛桂枝当归芍药:主治恶寒不渴而四肢骨节冷痛或头痛、胸膛、腹痛等,方如当归四逆汤加当归四逆加吴茱萸生姜汤。

方名 细辛用量 主要配伍

麻黄附子细辛汤 2两 附子 麻黄

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤 2两 附子 麻黄 桂枝 生姜 甘草 大枣

赤丸 1两 乌头 茯苓 半夏

小青龙汤3两干姜 五味子 麻黄 半夏 芍药 桂枝 甘草

苓桂五味姜辛汤 3两干姜 五味子 茯苓 甘草

射干麻黄汤 3两生姜 五味子 麻黄 半夏 射干 紫菀 款冬花 大枣

厚朴麻黄汤 2两 干姜 五味子 麻黄 半夏 厚朴 石膏 杏仁 小麦

真武汤(加减) 1两 干姜 五味子 生姜 茯苓 附子 芍药 白术

当归四逆汤 3两 桂枝 当归 芍药 甘草 大枣 通草

当归四逆加吴茱萸生姜汤 3两 桂枝 当归 芍药 甘草 通草

吴茱萸 生姜 大枣



药 证 发 挥

细辛主治恶寒不渴,兼治咳、厥冷、疼痛者。所谓恶寒,指患者恶寒喜暖,四肢厥冷,患者往往夏日厚衣,或稍受风寒则冷气入骨、全身拘急不适。所谓不渴,指口不干渴,唾液清稀且量多,甚至自觉口中有冷气,唾液咽下也觉冰冷。凡恶寒不渴之人,多精神不振,喜卧懒言,小便清长,脉象或缓或迟。其舌质淡红,舌苔白滑,上罩一层稀滑粘液,本人称为“细辛”舌。以上为使用细辛的必见证。或咳者,痰液清稀量多,或多泡沫,或有清涕如水;或逆冷,则四肢冷且痛,遇冷犹剧;或痛者,多为头痛、身痛、腹痛、胸背痛以及咽痛、齿痛、目痛等。

细辛治咳逆上气,多配干姜、五味子,其痰液必清稀;治疗四肢厥冷,多配当归、桂枝,其舌质必淡红;治疗疼痛,多配附子、乌头、肉桂、干姜等,其疼痛必剧。

细辛主治与附子相似,两者均用于恶寒而疼痛者,但附子能回阳救逆,用于脉伏不出时,而细辛只能化饮,不能救人于危难之际。细辛证必有水,如痰液清稀,或舌苔水滑,精神状态较好;附子则必有寒,如关节拘急疼痛、恶寒、精神状态较细辛更萎靡。

细辛与干姜均用于不渴而苔白滑着,但细辛能止痛,干姜能止吐利,前者偏于神经系统,而后者偏于消化系统。

仲景用细辛,入汤剂量大,多用二三两。入丸散剂量小,仅1两。后世有细辛不过钱的说法,源于宋代陈承著的《本草别说》,其所指的也是细辛末。但对此,后世许多医家也有不同意见,如陈修园的《神农本草经读》中有这么一段话:“宋元佑陈承谓细辛单用末,不可过一钱,多则气闭不通而死。近医多以此语忌用,而不知辛香用药,岂能闭气?上品无毒之药,何不可多用?方书之言,此类不少。学者不详察而遵信之,伊黄之门,终身不能入矣”。但从仲景用药来看,配附子、乌头量少,多在二两以下,如真武汤仅1两;配干姜。桂枝则量大,多在3两。

细辛适用于恶寒口不渴者,如身热汗出口渴者,舌红少苔者,干咳无痰咽痛者,四肢厥冷而心胸烦热者,细辛当慎用。

常 用 配 方

1、细辛9g 干姜9g 五味子6g 茯苓12g 甘草9g 《金匮要略》苓甘五味姜辛汤

应用:支气管哮喘、喘息性气管炎、慢性支气管炎等见恶寒不渴而咳喘、痰多清稀者。大便溏、舌苔白滑有齿痕尤为适宜。

2、细辛6g 川芎10g 麻黄6g 附子10g 《普济方》 细辛散

应用:本方主治头痛如劈,无汗恶寒,脉沉紧者。一些神经性头痛、脑病可用之。

3、细辛9g 当归9g 桂枝9g 白芍9g 甘草6g 通草6g 大枣15枚 《伤寒论》 当归四逆汤

应用:头痛、关节痛、冻疮、雷诺病、痛经、心血管病等见局部疼痛、遇寒加重、舌淡苔白、脉细者。

4、细辛9g 干姜9g 五味子9g 麻黄 9g甘草9g 桂枝9g 半夏12g 芍药9g《伤寒论》小青龙汤

应用:本方为温性平喘剂,适用于咳喘而浮肿,且痰涎量多清稀者。过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎、花粉症等可用之。如患者瘦弱、心悸者,可去麻黄。

吴茱萸
吴茱萸为芸香科植物吴茱萸的未成熟的果实,主产贵州、广西、湖南、云南、陕西、四川等地,以色绿、饱满、香气浓烈、味苦微辛辣者为佳。《神农本草经》吴茱萸主“温中下气、止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开奏里”。《伤寒论》入2方次,《金匮要略》入3方次。

最大量方(2升):当归四逆加吴茱萸生姜汤

当归四逆加吴茱萸生姜汤的吴茱萸用量最大,为2升。当归四逆汤治“手足厥寒,脉细欲绝者”; 当归四逆加吴茱萸生姜汤则治“若其人内有久寒者”。在仲景书中寒都有痛义,,用于“寒”病的方药都有止痛的作用,如治“寒气”的赤丸,治“陈寒”的防己黄芪汤加细辛,治“少腹寒”的温经汤,由此推测,“内有久寒”为腹部经常反复发作性疼痛,当归四逆加吴茱萸生姜汤主治反复发作性腹痛、头痛,并见干呕、手足厥冷、脉细欲绝者。

最简方(4味)吴茱萸汤

吴茱萸汤吴茱萸用量一升,但组成简单,且方以吴茱萸命名,则本方证对考证吴茱萸最为重要。本方治“呕而胸满者”;“食谷欲呕”“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者”“干呕,吐涎沫,头痛者”。可见吴茱萸汤证由于干呕吐涎沫而胸满,厥冷、头痛组成。

其它方:温经汤 九痛丸

温经汤治“妇人少腹寒,久不受胎,兼取崩中去血,或月经水来过多,及至期不来”。“少腹寒”即少腹冷痛。

九痛丸治“九种心痛”兼治卒中恶,腹胀痛,口不能言。又治连年积冷,流注心胸痛,并治冷冲上气,落马坠车血疾,也是胸腹痛的病症。

综上所述,以上含有吴茱萸的4方,均有疼痛,而以腹痛、头痛、胸痛为多,且伴有干呕、手足厥冷等。

仲 景 方 根

吴茱萸生姜:主治腹痛、头痛而厥冷、干呕者。凡用吴茱萸必以此配伍。吴茱萸汤吴茱萸1升,生姜6两;当归四逆加吴茱萸生姜汤吴茱萸2升,生姜半升。

吴茱萸大枣:主治腹痛。吴茱萸汤用大枣12枚,当归四逆加吴茱萸生姜汤则用25枚,可见吴茱萸用量越大,大枣的用量也越大。

吴茱萸人参:主治胸痛、腹痛、头痛,痛势剧烈者。仲景所谓“欲死”者。方如吴茱萸汤,也有用于腹痛而形瘦而肤色憔悴者,方如温经汤。

吴茱萸干姜附子:主治胸腹剧痛。方如九痛丸。

吴茱萸生姜桂枝当归芍药甘草:主治腹痛而四肢厥冷者。方如当归四逆加吴茱萸生姜汤。

方名 用量 主要配伍

当归四逆加吴茱萸生姜汤 2升 吴茱萸 生姜 桂枝 当归 芍药 甘草 通草 大枣

吴茱萸汤1升 生姜 人参 大枣

温经汤 3两 生姜 桂枝 当归 芍药 甘草 人参 川芎 阿胶 牡丹皮 半夏 麦门冬

九痛丸 1两 干姜 人参 附子 生狼牙 巴豆

药 证 发 挥

吴茱萸主治腹痛、头痛而干呕、手足厥冷、脉细者。其疼痛为主证,

其中腹痛、头痛多见也有胸痛者。腹痛为一种持续性的胀痛或钝痛,

部位以上腹痛、下腹部多见。头痛常出现在头顶,其疼痛程度较重,

常常伴有恶心呕吐,有时吐出大量清稀的涎唾,或吐出酸水苦水,或进

食后即刻吐出等。也有伴腹泻者。由于疼痛剧烈,常常四肢冰冷。患者对

寒冷敏感,寒冷刺激常常引起发作。脉细是其特征。白芍亦治腹痛,但

其腹痛成痉挛性,为阵发性,并多伴有便秘,舌苔一般不厚;而吴茱萸

所治腹痛,为持续性胀痛,甚至胀痛如锥刺,并多伴有干呕、厥冷而舌苔

白厚。细辛亦治头痛,其人必多恶寒,但头痛多伴有咳吐清涎,或鼻流清

涕,偏于呼吸道;而吴茱萸所治头痛,多伴有呕吐清涎、胸满腹痛,偏

于消化道。其干呕、手足厥冷。脉细,极似附子证。但附子证脉必沉微,

而吴茱萸不然,脉象多细而弦。

常 用 配 方

1、吴茱萸3g 黄连6g 《丹溪心法》 左金丸

应用:脘痛嘈杂、呕吐吞酸、口苦舌红、脉弦数适用之。

2、吴茱萸6-10g 人参10g或党参15g 生姜3片 大枣12枚

《伤寒论》 吴茱萸汤

应用:消化道疾病 、神经性呕吐、血管神经性头痛见腹痛、干呕、

吐涎沫、头痛、吐利而手足厥逆。

甘草
甘草是豆科多年生植物甘草的根茎,分布在我国东北、西北及华北地区。主产于内蒙古、甘肃,以内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗所产者品质最优。

甘草是最古老的药物之一。公元前2100年的世界最早的法典——汉穆拉比法典中,已有关于甘草的记载。公元前400年的《希波格拉底全集》中,则有应用甘草的记载。我国现存最早的药物学著作—《神农本草经》中,将甘草列为上品,并详细记载了它的性味、功效、产地。

甘草也是最常用的药物。南朝医学家陶弘景说:“此草最为众药之王,经方少有不用者”,故有“十方九草”之说,尊称“国老”。有人曾对中的1200张中医处方进行统计,发现甘草的使用率高达85%。所以学习中医,必须了解甘草。

甘草有效成分有甘草酸(甘草甜素,为甘草的甜味成分)、甘草次酸及多种黄酮成分(如甘草素、异甘草素、甘草苷、新甘草苷、新异甘草苷、甘草查尔酮A、甘草查尔酮B)等。其中,甘草甜素具有肾上腺皮质激素样作用,还可以显著地降低SARS病毒的再生能力,有效地对抗引起严重急性呼吸道综合征(SARS)的冠状病毒;甘草查尔酮A被认为是一个有效的抗利氏曼原虫的新药(用于治疗黑热病),其他黄酮类成分对艾滋病病毒有抑制作用,等等。

最先由日本于1948年开发的甘草甜素制剂,现已广泛用于急慢性肝炎、肝硬化、肝癌的治疗,疗效显著。这是因为甘草甜素可增强肝脏的解毒能力,抑制肝细胞的炎症反应,防止或减轻各种致病因子对肝细胞的损害,能使各种原因所致的肝细胞变性、坏死的进程明显减慢、程度明显减轻;血清谷本丙转氨酶明显下降,肝细胞内蓄积的肝糖原及核糖核酸含量很快恢复正常或接近正常;促进胆红素代谢谢以及有一定的抗病毒、抗肝纤维化作用。

据报道,近年来甘草及其提取物在食品等工业上也得到广泛应用。如生啤酒加入甘草发酵,成品泡沫多而芳香持久;巧克力中加入甘草甜素能强化可可豆粉的特有香味;从甘草中提取的天然抗氧化物质可用作油脂和含油脂食品的抗氧剂;利用甘草的抗炎和助溶特性,已创制出多种爽感、透明、黏着性及生理效应极佳的化妆品,等等。此外,甘草制品还可以作为酱油、饼干、甜点、口香糖、牙膏、药茶、香烟、卷烟的调味剂,化工、印染工业中的稳定剂。

野生甘草数量有限,现人工种植已经获得成功。

药证

甘草主治羸瘦,兼治咽痛、咳唾、躁、急、痛、逆、悸症。

我们先看看张仲景是如何使用甘草的。

甘草是张仲景方中使用最为广泛的药物。《伤寒论杂病论》中记载的256首处方,其中含有甘草的处方就154首,占总处方数的60%以上。其主治的病症较多,归纳起来,主要有以下几方面:

第一, 咽痛咳唾。单味甘草,名甘草汤,治“咽痛”(311)甘草泻心汤治疗蚀于咽喉的狐惑病。桔梗汤治“咽痛”(311),并治“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者”(七)。生姜甘草汤治“肺痿咳唾,涎沫不止,咽躁而渴”(七)。

第二, 杂病中躁、急、痛、逆之症。如甘麦大枣汤治“ 妇人脏躁,喜悲伤,欲哭,象如神灵,数欠伸”(二十二)。芍药甘草汤治“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急”(29)。甘草粉蜜汤治“心痛发作有时”(十九)。茯苓杏仁甘草汤治“ 胸痹,胸中气塞,短气”(八)。麦门冬汤(甘草、麦冬、半夏、人参)治“大气上逆,咽喉不利”;橘皮竹茹汤甘草量大5两,治“哕逆者”(十七)。

第三, 伤寒中汗、下、吐后诸症。①悸:桂枝甘草汤治“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者”(64)。炙甘草汤治“ 伤寒脉结代,心动悸”(177)。②虚极:白头翁加甘草阿胶汤治“产后下利虚极”(二十一)。③少气:栀子甘草豉汤治“发汗吐下后,虚烦不得眠……少气者”(76)。④利不止而烦:甘草泻心汤治“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安”(158)。

在以上病症中,值得注意的是“虚极”一证。这是甘草药证的重要客观指征。白头翁加甘草阿胶汤主治“产后下利虚极”(二十一)。白头翁汤是治疗痢疾的专方,为何要加甘草?是因为“虚极”。古代所谓的虚,多指羸瘦,经常“虚羸”并称,如竹叶石膏汤证的“虚羸少气”,大黄蛰虫丸证的“五劳虚极,羸瘦”,《千金》内补当归建中汤证的“妇人产后虚羸不足”等。产后亡血,复加下利,患者更为消瘦,故为“虚极”。阿胶主治出血,甘草主治虚羸,此处可以见到仲景用药的经验。

甘草用于瘦人,古时候就有这个经验。《神农本草经》记载甘草能“长肌肉”。《外台秘要》就记载用小便煮甘草数沸服,治疗大人羸瘦。《伤寒论》的甘草制剂大都用于大汗大吐大下以后各种病症,如肌肉拘挛,或气逆上冲,或心下痞硬,或往来寒热,或动悸等。在大量体液丢失以后,其人必然形瘦肤枯。羸瘦,可以看作是使用甘草的重要客观指征,是甘草的主治。凡羸瘦之人的疾病,严格来说,凡是羸瘦之人的咽痛、咳唾、躁、急、痛、逆、悸诸症。大多可以使用甘草及甘草类方。

这里,我们说说何谓主治,何谓兼治。主治,是必见证,是最主要的适应证,在整个适应范围内处在主导的、核心的层次。也可以说,主治就是必见证。不同药物的主治,可能有不同的内涵。有的是一种体质状态,有的是一种疾病过程中机体的反应状态,有的则是某类或某种疾病,或某个症状或综合征,也有仅仅是某个症状。而兼治,是次要的适应证,是或见证,从属于主治。

下面,我们来阐释甘草药证的构成。

所谓羸瘦,多为皮包骨头、肌肉萎缩、肤色干枯。临床上使用甘草,尤其是长期大剂量使用甘草,一般以消瘦者为宜,凡浮肿者和肥胖者,甘草不宜大量使用。所以说,羸瘦是甘草的主治。

所谓咽痛,指咽喉部疼痛,多伴有干燥感、灼热感,局部多充血、红肿。《伤寒论》有“咽喉干燥者,不可发汗”(83)的记载,可知咽喉干燥疼痛者,必无作汗之资,不可以再使用麻黄等强烈发汗药。推测其人必定体型瘦削,身热易汗,肌肉坚紧,舌质红。后世治疗咽痛的复方中,也大都含有甘草。《圣济总录》以单味甘草治疗热毒肿,舌卒肿起,满口塞喉,气息不通,顷刻杀人。岳美中先生曾治一患者咽喉痛如刀刺,曾用西药无效,局部不红不肿,与服生熟甘草,服二日,其痛即失。其医案载于《岳美中医话集》。现代用甘草制剂治疗急慢性咽炎,能减轻对咽喉部黏膜的刺激作用。

所谓咳唾,指咳嗽吐痰,尤其是黏稠痰。张仲景时代称黏痰为“浊痰”。甘草所治的咳嗽,多为呛咳、暴咳、咽痛而咳、咳吐黏痰和脓痰。甘草多配伍桔梗、半夏。

所谓燥,即不安静。其中有烦躁,也有脏躁。烦躁多见吐、下以后,体液丢失较多,体质虚弱时,或下利不止,日数十行而心烦,或吐逆而烦等。张仲景经常配干姜、人参等。脏躁是古病名,其症状表现为悲伤欲哭,伸欠频作,多见于女性。“妇人脏躁,喜悲伤,欲哭,象如神灵所作,数欠伸”(二十二),《金匮要略》主张使用甘麦大枣汤。不少紧张、不安、惊恐、好动的疾病,均可归属“躁”。一味甘草汤在古代即有别称,为“忘忧汤”。

所谓急,指肌肉痉挛及紧张导致的疼痛或肌肉发硬。如脚挛急,腹中急痛,里急后重。如芍药甘草汤治疗“脚挛急”。

所谓痛,多为急痛,一种痉挛性的疼痛。初产妇女,需在妊娠后期揉搓乳头,并以温水洗涤,做好授乳预备工作,防止乳头破裂。婴儿吮乳,乳头碎裂则痛彻心肺,即可用生甘草煎浓汁,涂抹温洗,有效。

所谓逆,多为呕吐、咳嗽等上逆性的病症。如竹叶石膏汤治疗的“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐”(397)。麦门冬汤治疗的“大气上逆,咽喉不利”(七)还有如甘草泻心汤所治疗的下利、干呕等。

所谓悸,多指心下悸、脐下悸等动悸感,羸瘦之人多见,并多伴有心律不齐、短气乏力等。多配伍桂枝、人参、茯苓、龙骨、牡蛎等。需要指出的是,含有甘草的经方尚很多,但甘草在其中仅仅是配角。邹澍先生《本经疏证》认为:“《伤寒论》《金匮要略》两书中,凡为方二百五十,甘草者至百二十方,非甘草主病多,乃诸方必合甘草,始能曲当病情。”如甘草配合麻黄、附子、乌头、人参、大黄、石膏、龙骨等药的处方,甘草在方中主要是起增效减毒的功效,这也就是后世所谓甘草“调和诸药”。

甘草还是中国传统的解毒剂。可用于疔疮痈疽等外科感染性疾病,也可用于食物中毒及药物中毒。

配方

——以羸瘦为主要特征的疾病,如慢性肾上腺皮质功能减退症、慢性肝炎、肝硬化、艾滋病等,可使用大量甘草。

慢性肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)患者常有慢性脱水现象,明显消瘦,体重大都减轻5～10千克以上。有报道口服甘草流浸膏治疗艾迪生病,取得疗效。轻者单用甘草制剂见效,重者亦可减少糖皮质激素的用量。

慢性肝炎、肝硬化的患者大多消瘦。有报道使用甘草甜素片治疗慢性乙型肝炎330例,有效率77%。对乙肝E抗原的转阴率为44.8%。实验证明其可减轻组织间质炎症反应,促进肝细胞再生,抑制纤维增生,从而降低肝硬化发生率。本人经验,小建中汤治疗肝硬化有一定疗效,即甘草与白芍、桂枝的合用要比单用甘草为好。

艾滋病常常导致消瘦。1986年,日本学者发现甘草具有抑制艾滋病病毒的作用,其主要有效成分为甘草甜素。据中国食疗网报道,现在日本正从阿富汗、伊朗等地大量进口原料,用来提炼甘草甜素。临床实验的效果也得到证实。

进行性营养不良症是一组有原发于肌肉组织的遗传病,主要临床特点是骨骼肌对称性萎缩和无力,尚无有效的防治措施。据一份进行性肌营养不良症患者俱乐部网站提供的研究资料称,日本学者推出甘草的主要成分甘草甜素对肌营养不良的进展具有抑制效果,并且有一定的临床效果,国内还没有这方面准确的临床试验报道,有待进一步证实。日本筑后市国立疗养所筑后医院的安德恭演等从甘草的主要成分甘草甜素甾体类抗炎药有相同的作用入手,从1994年7月开始与九州五国疗养所等共同进行了研究,认为甘草甜素有延缓肌营养不良进展的效果。他们对30例肌营养不良患者,经口给予甘草甜素150～300毫克/日,共观察6个月。“颜面肩胛臂型”症状较轻者,服药前步行9米平均需10.8秒,服药后缩至9.2秒。另外,用剪子剪边长7.5厘米的四方纸,所需时间由25秒缩至19.4秒。进展快、患者多的“假肥大型”中75%的患者肌力改善或维持原有状态,基本未见副作用。

对于以上疾病,除单用大剂量甘草外,本人经验表明,适当配合柴胡、桂枝、芍药、人参、地黄等,有利于甘草作用的发挥。经方中的小柴胡汤、小建中汤、炙甘草汤等,对于羸瘦之人的慢性消耗性疾病或病毒性疾病,有一定疗效。

——以咽喉疼痛为特征的疾病,如急慢性咽炎、喉头水肿等,常配桔梗、半夏等,方如桔梗汤。

单味甘草治疗咽痛,这在《伤寒论》中是十分明确的。张仲景用单味甘草治疗咽痛,如果还没有效果,则加上桔梗,便是桔梗汤。《小儿药证直诀》用甘草蜜炙,桔梗在米泔水中浸泡一夜,水煎服,又加阿胶,治疗喉痛。日本吉益东洞的经验是:桔梗汤“治甘草汤证而有肿脓,或吐黏痰者”(《类聚方》)。本人治疗急慢性咽炎,见咽喉干燥、疼痛、咳嗽少痰,声音嘶哑者,可用甘草配桔梗、半夏、栀子、连翘、厚朴等。此方应用甚多,很多患者呛咳不已,服用抗生素及各种止咳药多日无效,此方水煎,一日服用三次,取效在一二日间。如咽喉充血明显,咽干如灼,大便干结者,可用甘草配桔梗、麦冬、玄参等,方如玄麦甘草汤(甘草5克、桔梗6克、麦冬15克、玄参10克,水煎,日三服)。

——口腔黏膜破溃的疾病,如口腔黏膜溃疡、白塞病等,甘草常配黄连、黄芩等,方如甘草泻心汤。

《金匮要略》有“蚀于喉为感,蚀于阴为狐”的狐惑病,使用甘草泻心汤。本人用甘草泻心汤治疗多例复发性口腔溃疡,效果相当好,并且治疗数例白塞病,也有效果。可以说,甘草泻心汤是治疗口腔溃疡的专方。方中甘草的用量宜大些,一般在10克左右,但也有大30克者。赵锡武先生也用甘草泻心汤(生甘草30克、党参18克、生姜6克、干姜3克、半夏12克、黄连6克、黄芩9克、大枣7枚)加生地30克治疗口腔与外阴溃疡(《赵锡武医疗经验》)。本人还将甘草泻心汤用于治疗溃疡性结肠炎和直肠炎。

古代常用甘草配合黄连治疗口疮,如宋代方书《圣济总录》用甘草一寸(炙赤色),杏仁二十枚(汤浸去皮、尖、双仁),黄连末一分,为末,和匀。每服如杏仁大。绵裹含化咽津。名甘草丸,主治口糜生疮,痛不得食。又用甘草(炙,为末)半两,猪膏四两,白蜜二两,黄连(去须,为末)一两,上药先煎脂令沸,去滓,下蜜并药等,慢火熬成煎。每服一匙头,含咽浸。以愈为度。名甘草煎,主治口疮。

——尿道刺激症状明显的尿路感染、膀胱炎等,甘草常与滑石配伍,方如六一散。

不仅是口腔黏膜病,即其他黏膜溃疡,也可使用甘草。对于尿道刺激症,如尿痛、尿急等,用甘草配合滑石等药物可缓解症状,方如六一散(滑石30克、甘草5克),加连翘30克、栀子10克更好,提示甘草具有缓解黏膜刺激、保护黏膜、修复黏膜溃疡的作用。

江阴妇科名医周慕丹先生擅长使用碧玉散(六一散加青黛)15～30克,配黄芩,地骨皮、苍术、茯苓等治疗湿热闭经湿重于热,症见经闭而带下绵绵不休、白带多、黄色少、舌苔黄白根腻、舌质微红者。

——以咳嗽为主诉的疾病,如急慢性支气管炎、支气管哮喘、咽喉炎等,多入复方使用。

唐代《备急千金要方》中,有用甘草治疗肺痿多痰的记载。宋代的方书《圣济总录》中记载:用甘草2两,猪胆汁浸5宿,漉出炙香,研末为丸,内服治疗咳嗽。近代名中医张锡纯治肺结核初期,咳嗽吐痰微带腥臭,生甘草细末,每服钱半,金花汤送。有报道治疗肺结核,用生甘草水煎口服,与抗痨药同用,疗效满意。甘草粉或甘草流浸膏口服治疗支气管哮喘,也有报道。民间用蜜枣10枚,甘草6克,水煎服,可治疗慢性支气管炎咳嗽,肺结核咳嗽。现代制剂甘草流浸膏以及小儿止咳冲剂,包括川贝枇杷膏等市售止咳成药,都含有甘草。本人使用甘草治疗咳嗽,配方很多,咳嗽痰黏稠,桔梗汤是基本方。咽喉不适,或痒或痛,或黏痰在咽,加上半夏厚朴汤。如感冒后咳嗽经久不愈,甘草配合柴胡、党参、黄芩等,如小柴胡汤。如汗出而咳喘者,配石膏、麻黄等,方如麻杏石甘汤。如瘦人老人久咳,舌少苔口干者,配合麦冬、沙参等,如麦门冬汤。

——以心悸为主诉的疾病,如早博、心房纤颤、心动过速、病态窦房结综合征、病毒性心肌炎、心脏瓣膜病等,常配桂枝、人参、地黄、麦冬等,方如炙甘草汤。

单味甘草治疗心悸,《本草纲目》引《伤寒类要》用甘草二两,水三升,煮一半,服七合,日一服。根据古代甘草治悸的经验,现代临床用甘草治疗循环系统疾病,如心律不齐。

《伤寒论》:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”孙思邈在《千金翼方》中说:“炙甘草汤治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。”炙甘草可以说是治疗心律失常的专方。其中甘草的用量有大90克者。上海中医药大学柯雪帆教授曾按照张仲景的用药量使用炙甘草汤:生地250克,麦冬、桂枝生姜各45克,火麻仁、炙甘草各60克,党参、阿胶各30克,大枣30枚,水1600毫升,清酒1400毫升,煎至600毫升,治愈一例顽固性早博。有人用本方加黄连,治疗病毒性心肌炎后心律失常;加酸枣仁、龙齿,治疗自主神经功能紊乱性心律失常;加丹参、郁金,治疗冠心病心律失常。本方具有良好的滋补作用,笔者常常用于肿瘤的恶病质患者、骨瘦如柴的心脏病患者。此方可制成膏滋常服。甘草适宜治疗的心脏病患者,多为体质瘦弱、舌质淡红者,肥胖者并不适用。

——以神情恍惚、抽动为特征的疾病,如神经症、更年期综合征、精神分裂症、癫痫、夜游症、小儿多动症等,甘草多配大枣、小麦、百合、酸枣仁等,方如甘麦大枣汤、酸枣仁汤。

蒲辅周先生谓甘麦大枣汤“用之灵活适当,能治不少病,不可轻视之”。此方可水煎服,也可做成药枣常服。后即将大枣250克,配甘草10克,煮至大枣透烂,然后去甘草,每天食用大枣20枚,可以作为体质虚弱、营养不良伴有精神神经症状患者的辅助治疗。此方对于营养不良的中老年妇女,可以起到保健的功效。有人治一未婚女子,因继母虐待,常有厌世之念,初则胸闷嗳气,头痛健忘,心悸肉睨,性躁易怒,数日之后渐见日夜不寐,苦笑非常,默默不欲食,言语错乱,予以西药鲁米那、六硫二苯胺、三溴剂等效果不显,予以生甘草15克、小麦120克、大枣250克,浓煎,去甘草啖食。2剂后,即感精神清爽,5剂后恢复正常,10剂后能正常工作。随访两个月,因工作紧张,睡眠减少,略感头痛、健忘、心悸肉睨,仍处原方轻剂量服用,诸症消失。

酸枣仁汤多用于失眠、烦躁、头痛等。此方并非西药的安眠药,更不是失眠症的专方。本人经验,本方适用者,多为中老年妇女,常常以头昏、心悸、多梦、肌肉跳动等主诉来就诊,往往经多种检查无明显异常发现,其舌苔多光或薄,肤色白而较枯。与并方同用者,或为柴胡加龙骨牡蛎汤,或为温胆汤,或为半夏厚朴汤等。服用以后,往往感觉舒适。如要汤液的口感好些,方中可加入大枣20克。

——外科感染性疾病,甘草多配伍连翘、赤芍、金银花等,方如四妙汤。

《冷庐医话》记载:“同邑郑拙言学博凤锵,性喜单方,言其经验最灵者有四。道光壬寅年,馆乐平汪军门道成家,粪门前肾囊后起一坚块,渐觉疼痛,虚寒虚热时作,案头有《同寿录》,检一方云:跨马痈初起,用甘草五钱,酒水各一碗煎服。如方服之,块渐软,次日略出清水,不数日全愈。”甘草能清热解毒,如治疗毛囊炎,疮毒等,多配赤芍、连翘、金银花等。清代名医王孟英治疗一例腹股沟疮毒,患者发热、呕吐、胯间痛不可当,用生甘草一两、金银花六两、皂角刺五钱,水煎和酒服之,一剂减其势,再剂病若失(《王孟英医案》)。

外科常用的治疗脱疽的四妙勇安汤,即为甘草30克、当归30克、玄参、金银花各90克。此方为后世方,出自《验方新编》,临床可用于治疗血栓闭塞性脉管炎、栓塞性大静脉炎、急性深静脉栓塞、大动脉炎、糖尿病坏疽、下肢溃疡、红斑性肢痛症等。还有用本方治疗冠心病、急性心肌梗死、亚急性心内膜炎、病毒性心肌炎等。河南崔公让经验,应用本方须注意以下几点:主病主症具有湿热客观指标;患者体质较好;原方不变;甘草大量使用时,最多连服7剂;有心血管系统疾病者,甘草应减量;肾功能不全者慎用。(《方药传真》)。

蒲辅周先生有验方甘草油:用大甘草去皮切细晒干,不要用火焙,研极细末,浸入纯芝麻油或菜油中,三昼夜可用。此方治一切火毒疮疖以及溃久不愈的溃疡俱效。现代,有人用酒精甘草外敷治疗因静脉给药和输血漏出血管外引起的局部组织无菌性炎症取得满意效果,认为这与生甘草具有肾上腺皮质激素样作用,稳定生物膜,减少炎性物质释放,提高组织耐受性和非特异性抗炎作用有关。韩军等用甘草、夏枯草治疗甲状腺囊肿和腱鞘囊肿117例,100%的治愈,就是利用甘草中的甘草酸胺、甘草次酸钠有效地影响皮下肉芽囊肿炎症的渗透及增生期,而达到治疗的目的。

——食物中毒或药物中毒,可使用甘草以辅助解毒。

孙思邈说:“大豆解百药毒,尝试之不效,乃加甘草,为甘豆汤,其验更速”。宋代《图经本草》撰写者太常博士苏颂说:“方称大豆汁解百药毒,予每试之不效,加入甘草为甘豆汤,其验乃奇也。”宋代董汲《旅舍备要方》记载一方解中药毒并虫毒闷乱吐血烦躁:甘草一两用生,白矾五钱生,延胡索一两,共为细末,每服半钱,水一盏,煎至六分,去滓,放冷细细呷之。

传统认为甘草能解乌头、附子、南星、半夏、马前子及一支蒿的毒。实验证明,甘草对组胺、水合氯醛、升汞、海豚毒、蛇毒、白喉毒素、破伤风等均有解毒作用。从药证推测,食物中毒或药物中毒,许多都表现为恶心呕吐,而且呈突发性,所以可以用甘草治疗。张仲景用甘草量最大的处方是橘皮竹茹汤,量至五两,主治“哕逆者”(十七)。“哕逆”,即呃逆、恶心呕吐之类,其中很可能有误服有毒食物或药物导致的剧烈呕吐。传统使用甘草解毒,多配合绿豆同煎,名甘草绿豆汤。

许多临床经验也证明,使用附子、乌头等有毒中药,配伍甘草可以缓解其毒性,配附子,可防烦闷,方如四逆汤。由于麻黄常导致心悸,所以甘草常配伍麻黄。《伤寒论》中用到麻黄的有14方次,麻黄甘草同用者大13方次;《金匮要略》中用麻黄的有23方次,麻黄甘草同用者大18方次,比例很高。

参考

—甘草及其复方所主治的疾病,大多具有如下的特征:①干枯性的(羸瘦);②痉挛性的(肌肉痉挛、绞痛);③刺激性的(咽痛、黏膜溃疡);④躁动性的(心悸、脏躁);⑤突发性的(中毒、外科感染)。

—在日本,单味甘草汤被广泛运用于各种病症的治疗。日本汉方医师根据甘草汤具有缓急止痛,能直接作用于平滑肌及皮肤黏膜,对炎症、发赤肿痛不明显的急迫性疼痛和痉挛性疼痛有卓效的临床药理特点,认识到凡咽喉、食管、胃肠、肛门、皮肤黏膜等出现急迫性疼痛均宜本方治疗,并认为本方内服外用皆可,内服以炎症和肿胀不明显者为宜,外用宜于皮肤或黏膜的疼痛,具体运用如口腔内疼痛,如口腔炎症、牙痛、咽喉痛,食管烧灼痛;用于声哑,用于胃痛、腹痛,以腹直肌紧张为用方指征;胃溃疡、十二指肠溃疡,服镇痛剂无效者;用于排尿痛、尿闭;用于痔核、脱肛等肛门部痛甚、阴部瘙痒肿痛及跌打损伤、刺伤、虫蛰引起的疼痛,宜外用,主要采用浓缩液湿布热敷。此外,还用于反射性或痉挛性咳嗽;用于食物中毒;用于减轻抗结核编、磺胺类药等药物的副作用;用于变态反应性疾病如过敏性湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等。

—甘草的用量有很大的变化空间,完全根据病情及配伍而定。一般来说,对羸瘦之人、急症、重症者可以重用,量至30克或者更多。

—甘草的副作用应注意。甘草及其制剂大量服用或小量长期给予,约有20%的病人可能出现水肿、四肢无力、头晕头痛、血压升高、低血钾等,对老年人及患有心血管病和肾脏病者,易导致高血压和充血性心脏病。还可以出现肥胖症、便秘、胃酸过多、诱发癫痫等副作用。笔者体会,需要较长期间使用甘草时,配用茯苓、泽泻、白术等,对消除浮肿的有一定效果。

2000年3月美国宾夕法尼亚州一家医院首次报道了服用大量甘草导致霎时性失明的5个病例。患者都曾服用大量的甘草,分量每天由100～900毫克不等,这可能与甘草所含的甘草次酸和甘珀酸有关,因为这些药物成分能够引起视网膜或视神经血管收缩,引起缺血,影响视觉。据英国BBC报道说,伊朗夏海德·白海斯提医科大学的马木德·黙萨台博士在英国药理学会的学术会议上发表论文指出,过量服用甘草,还会使男性荷尔蒙的分泌减少,从而导致性欲减退等性功能障碍。欧盟已经对含有甘草的食品标签标示做出新规定:饮料中甘草酸含量超过标准,食品标签的成分列表后应加上“含有甘草”字样;糖果中甘草酸和铵盐含量高于4克/千克的,在成分列表后还应加上提示信息“含有甘草——高血压患者应避免过量摄入”。可见,警惕甘草引起的高血压,已经引起了广泛的重视。

进一步研究表明,甘草主要有效成分甘草酸的副作用中最明显的是醛固酮样作用。另外,还有显著增强和延长血中氢化可的松作用的功效。两者作用相加,使水钠潴留进一步加重,血容量进一步增加,血压进一步上升。如果使用甘草酸时间过长或剂量过大,势必引起药源性高血压。因其作用机制为直接作用于肾素—血管紧张素—醛固酮系统而起作用,故又称为“假性醛固酮样作用”。

鉴于甘草酸制剂广泛应用于治疗慢性肝炎,有专家指出,使用甘草酸时,时间最好不超过3个月,如超过3个月应换用其他护肝药。使用期间最好定期测量血压和检查血清电解质,必要时加服醛固酮拮抗剂(如安体舒通)以拮抗甘草酸的副作用。另外,40岁以上和患有轻度高血压者慎用;中度以上高血压患者禁用。

甘草与强心苷合用可诱发强心苷中毒,与噻嗪类利尿药合用可致严重低血钾和瘫痪;与水杨酸衍生物配伍,使消化道溃疡发生率增加;与口服避孕药合用,可增强甘草致高血压、水肿及低血钾的效应。

—《伤寒论》中甘草常与石膏(100%——括号内的百分数为石膏方中甘草的出现率,下同类推)、龙骨(100%)、桂枝(95%)、大枣(90%)、生姜(87.1%)、柴胡(85.7%)、芍药(81.8%)、半夏(77.7%)、人参(77.2)、干姜(70.8%)、茯苓(66.6)、附子(65.2%)等同用,而与大黄(14%)、枳实(14.2%)、栀子(25%)、芒硝(33.3)等则较少配伍使用。后者是中医所说的攻下通便、清热泻火药。这就提示甘草不是所有方剂中均可应用的。如果需要使用大黄、芒硝或甘遂、大戟急攻时,或用黄连、栀子清利湿热时,甘草可以不用或少用;患者有腹胀时,甘草也应少用或不用,或者配伍理气的药物,如枳实、厚朴等。