刘渡舟经方医案赏析

溢饮

某女,32岁。患两手臂肿胀,沉重疼痛,难于抬举。经过询问得知,冬天用冷水洗衣物后,自觉寒气刺骨,从此便发现手臂肿痛,沉重酸楚无力,诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮,脉来浮弦,舌质红绎,苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气,以致津液不得流畅,形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗,但始终没有用发汗之法,所以缠绵而不愈。处方:
麻黄10克,桂枝6克,生石膏6克,杏仁10克,生姜10克,大枣I0枚,甘草6克。
服药1剂,得汗出而解。

按语:溢饮是水饮病的—种表现形式,临床以身体疼痛沉重,其形如肿为特点。大青龙汤治溢饮,为《金厦要略》所载,但也有人认为《伤寒论》第39条大青龙汤证也属于溢饮的范畴,乃寒邪留着于四肢肌肤之间,郁闭卫阳,使气机不行,津液凝涩所致。用大青龙汤发越阳郁,俾汗出阳气通利,津液流畅则愈。

呕利

王某,男,28岁。初夏迎风取爽,而头痛身热,医用发汗解表药,热退身凉,头痛不发,以为病已愈。又三日,口中甚苦,且有呕意,而大便下利粘秽,日四五次,腹中作痛,且有下坠感。切其脉弦数而滑,舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。
黄芩10克,白芍10克,半夏10克,生姜10克,大枣7枚,甘草6克。服3剂而病痊愈。

按语:本案以邪郁少阳为主。少阳有邪,则胆气郁滞,横犯肠胃,上逆于胃则呕吐,下迫于肠则下利。少阳疏泄不利,气机不畅,则腹痛,里急后重,肛门灼热,正合黄芩加半夏生姜汤之证机,故三投而愈。

烦满

曹某,女,72岁,l995年10月26日初诊,心烦持续2年,近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症,给服镇静安神药,末见好转,转请中医治疗。刻下心烦,苦不堪言,家人体恤其情,谨慎扶持,亦不能称其心,反遭斥呵。烦躁不宁,焦虑不安,烦急时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心.筑则心烦愈重,并有皖腹胀满如物阻塞之感。伴失眠,惊惕不安,呕恶纳呆,大便不调,溺黄。舌尖红,苔腻,脉弦滑。辨证:火郁胸膈,下迫胃肠。立法:宣郁清热,下气除满。处方:
栀子15克,枳实10克,厚朴15克。
7剂药后,心烦减半,心胸霍然畅通,性情渐趋平稳安静,夜能寐,食渐增,获此殊效,病家称奇,又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦,口舌干燥,口苦太息,小便黄赤等热末全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤,清化痰热,治疗月余而病除。

按语:本案以心烦懊依,脘腹胀满为主要表现,为热郁胸膈,下及脘腹。虽腹满,但无疼痛拒按,大便不通等实证,犹为无形邪热之郁结,非阳明可下之证。故治以栀子厚朴汤清热除烦,宽中消满。

眩晕

魏XX,男,60岁。
患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;
泽泻24克,白术10克.
此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。

偏头痛

李某,男,38岁。患顽固性偏头痛二年,久治不愈。主诉:右侧头痛,常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒,鼻流清涕,心烦,面赤,头目眩晕,睡眠不佳。诊察之时,见病人颈项转动不利,问之,乃答曰;颈项及后背经常有拘急感,头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白,脉浮略数。遂辨为寒邪客于太阳经脉,经气不利之候。治当发汗怯邪,通太阳之气,为疏葛根汤:

麻黄9克,葛根18克,桂枝12克,白芍12克,炙甘草6克, 生姜12克,大枣12枚。
麻黄、葛根两药先煎,去上沫,服药后覆取微汗,避风寒。
3剂药后,脊背有热感,继而身有小汗出,头痛、项急随之而减。原方再服,至15剂,头痛、项急诸症皆愈。
按语:本案脉证病机,切合葛根汤证。临床服用本方后,常有脊背先见发热,继而全身汗出,这是药力先作用于经输而使经气疏通,邪气外出的反映,为疾病向愈之佳兆。

肢厥
李XX,男,43岁。
无明显诱因而自觉双下肢发凉,厂医诊为肾阳虚证,曾用金匮肾气丸,虎骨酒、青娥丸等大量温补药,而病情未能控制,仍逐渐发展。冷感向上至腰部,向下则冷至足心,如赤脚立冰上,寒冷彻骨。同时伴有下肢麻,痒如虫行,小便余沥与阳萎等症。曾先后在XX等医院检查,均未见异常,而建议中医治疗。虽服补肾壮阳,益气和血等中药二百余剂,未能见效。就诊时:患者素体健康,面部丰腴,面目有神,舌质色绛,少苔,脉弦而略数。问其饮食如故,大便不爽,小便短少而发黄。初投四逆散,按阳厥之证治之,药进三剂,厥冷依然,乃又反复追询其病情,患者才说出睡眠不佳,且多乱梦,而心时烦,容易汗出。视其舌尖红如杨梅,脉来又数。证属阴虚于下而心火独旺于上。其证与黄连阿胶汤颇为合拍,乃疏下方治疗。
黄连9克,黄芩3克,白芍6克,阿胶9克(烊化),鸡子黄2枚(自加).
以上五味,用水三碗,先煮三物,取一碗;去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅合相得,分两次服下。服药3剂后,患者即觉下肢寒冷麻木之感逐渐消退,心烦、汗出、失眠多梦等证,均有明显好转,小便余沥和阳萎亦有所改善。察其舌,仍红赤而少苔,脉弦而微数,继宗原法治之。方药:
黄连9克,阿胶10克(烊化),黄芩3克,白芍9克,鸡子黄2枚(自加),丹皮6克6剂,煎服法同前。
1月30日,适值降雪,寒风凛冽,但患者并无异常寒冷之痛苦,腰以下厥冷证基本告愈。一个月后,据患者言,未再复发。
[评按]肢厥又称四肢厥冷或手足逆冷,或称“四逆”;系指四肢发凉至膝肘以上的病症。有寒热之分。寒证由阴寒内盛,阳气衰微不能达于四末;热证系由热盛伤津,热邪阻遏,阳气不能外达四肢所致

风寒
刘某,女,10岁。深秋感受寒凉之气,发热恶寒,每日发作好几次,拖延数月末愈。脉浮无力,舌质红,苔薄白。饮食及大小便基本正常。此乃风寒郁表,日久不解,寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤,
麻黄3克,桂枝5克,白芍5克,生姜3克,大枣4个,石膏6克,炙甘草3克,玉竹3克。
共服2剂,得微汗出而解。
按语:本案发热恶寒,一日数发,表示太阳之邪未解;舌质红,反映表邪有入化热趋势。脉本应浮紧而反无力,这是寒邪欲离肌表之征,即原文所谓“脉微弱者,此无阳也。”所以治疗不用单纯辛温的麻佳合方,而用桂二越一汤另加玉竹以解表清里,生津养液为治。
[补述]
关于本条“脉微弱者,此无阳也”一句,不少注家认为这是“亡阳”之象,所以将本条经文截为两段,“把宜桂枝二越婢一汤”接于“热多寒少”句下,笔者认为此说不要。这里的“脉微弱”是与脉浮紧相对而言,脉由浮紧转为微弱,表示表邪欲罢而有入里化热趋势,而非亡阳证之脉微欲绝。所以这里的“无阳”.即是指邪气欲离于表而言,正如成无己所说:“表证罢为无阳。”邪气有离表入里化热之势,故不可单纯用麻桂发汗,而宜桂枝二越婢一汤解表兼清其里。见呕吐。治当清宣郁热为大法,用栀子豉汤为主。

寒热
刘某,女,12岁。初春感受风寒邪气,头痛发热,家人自购“平热散”,服药后汗出较多,随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作,上午一次,下午二次。脉浮略数,舌苔薄白而润。究其原因,属于发汗太过,在表之邪气反而稽留不解,当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。
桂枝5克,白芍5克,生姜5克,大枣3枚,麻黄3克,杏仁3克,炙甘草3克,1剂。
药后得微汗出而解。

按语:大凡先发热而后恶寒,或发热恶寒同时并存,寒热一天发作两次或数次,如疟状,大多属于太阳病变,多由表证发汗太过,损伤营卫,而邪气又得不到彻解所致,此类病证,或用桂麻各半,或用桂二麻一,效果理想。

伤寒表实
刘某,男,50岁。隆冬季节,因工作需要出差外行,途中不慎感受风寒之邪,当晚即发高烧,体温达39.8,恶寒甚重,虽覆两床棉被,仍洒晰恶寒,发抖,周身关节无一不痛,无汗,皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白,切其脉浮紧有力,此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗,解表散寒。用麻黄汤:
麻黄9克,桂枝6克,杏仁12克,炙甘草3克,1剂
服药后,温覆衣被,须灾,遇身汗出而解。

按语:麻黄场为发汗之峻剂,用之不当,易生它变,不少临床医生畏惧麻、桂,不敢投用。一见发热,便认为是温热之证,滥用辛凉之品,反令表寒闭郁,久久不解,或致久咳不已,或致低烧不退,或致咽喉不利等,不一而足。盖表实证之发热,乃由卫阳闭郁,正邪交争所致,故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒,并伴有口渴伤津之候,有其本质的区别。风寒郁闭卫阳,故直须辛温发汗,寒随汗出,卫气一通,则发热自退,即《内经》所谓“体若燔炭,汗出而散”也。

自汗
谢谢某,男,12岁,1965年9月21日初诊。家长诉患儿平素喜食生冷,近1个月来无明显诱因汗出不止,白天尤甚,汗出黏腻,大便量少不畅。刻下表情呆滞,懒言乏力,胸闷纳少,头重如裹,面色萎黄,舌苔薄黄微腻,脉弦滑。查验所服中药,皆固表敛汗、健脾益气之品,刘师沉思片刻,嘱用五苓散五味:桂枝5g,泽泻12g,猪苓12g,云苓10g薏苡仁15g,滑石15g,黄芩8g,木香6g。服3剂汗出明显减少,效不更方,连服7剂诸症消失,告愈。
按:患儿喜食生冷,暗伤脾阳,久则脾失健运,湿浊内困,郁而化热,蒸津外泄而汗出。刘师以汗尿同源为切入点,用五苓散化气行水,使水湿下行分流,其间已寓清热之意;疏而导之,气机得以调整,津液能更新分配,故能药到汗止。