刘渡舟经方医案赏析

咳喘
刘某某,男,33岁,1994年1月25日初诊。感冒并发肺炎,口服先锋4号,肌注青霉素,身热虽迟,但干咳少痰,气促作喘,胸闷。伴头痛,汗出恶风,背部发凉,周身骨节废痛,阴囊湿冷。舌苔薄白.脉来浮弦。证属太阳中风,寒邪边肺,气逆作喘。法当解肌祛风,温肺理气止喘。

桂枝10克,白芍10克,生姜lo克,炙首草6克,大枣12克,杏仁lo克,厚朴15克。
服药7剂,咳喘缓解,仍有汗出恶风,层起吐稀白痰。
桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7剂,咳喘得平,谙症悉除医院复查,肺炎完全消除。

按语:本案喘而兼见汗出恶风、头痛背凉,显为中风表虚兼肺失宣降之证,故径用桂枝加厚朴杏子汤治之。刘老经验,本方用于风寒表不解,而见发热、汗出、咳喘,屡屡获效。

高热
秦某,男,37岁,1966年4月6日初诊。低热不退近1个月,当时感冒高热,曾服退热药及中药清热解毒,热势虽退,随后低热缠绵,肢节酸痛,恶寒阵阵,亦有体温高时达39℃。刻下洒淅恶寒,纳食减少,食入欲呕,大便不畅,舌苔薄润色白,脉浮而虚。此为外邪欲陷之证,治宜外调营卫、扶正托邪,用柴胡桂枝汤加味:桂枝6g,黄芩10g,党参15g,柴胡12g,白芍12g,半夏10g,生姜6g,大枣5枚,甘草3g,当归10g。服3剂后发热时间缩短,体温在37.5～37. 9℃,身痛稍减。续进5剂,欲进食,大便调,脉缓。再进4剂,诸症消失,复如常人,3个月后追访未发。
按:该患者以寒凉之品,虽退其热,但邪气未尽,致正伤邪陷,形成内损胃气、外遇邪气、病势欲陷之态,乃风寒外感逆治之结果。刘师认为柴胡桂枝汤即小柴胡与桂枝汤合方,既可和解,亦为开达祛邪之法,用之能内振气机,外调营卫,扶正托邪,以救其逆,一服可以两解,不失为切中病机之良方。

支气管炎
刘某,男,66岁。
自诉咳喘1年,屡服西药不效,转延中医治疗。现症咳嗽喘急,喉中痰鸣,痰白而粘,入夜病情加剧,不能平卧,伴有恶寒、胸憋、鼻塞流涕等症。视其舌苔白滑而腻,切脉弦细而滑。辨为湿浊痹阻三焦,肺气不利,治节不行之证。治拟宣化肺气,调畅三焦,清热化湿。用甘露消毒丹加味:
杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、藿香10g、厚朴15g、茵陈12g、通草10g、菖蒲10g、黄芩4g、桔梗10g、连翘10g、浙贝15g、射干10g、薄荷2g(后下)、紫菀10g、大豆卷10g、枳壳10g,7剂。
1周后复诊,喘急胸闷有所减轻,夜能平卧。效不更方,继以上方调治。患者服药30余剂,咳止喘平,其他症状随之而瘳。

体会:湿咳缘于湿热弥漫三焦,肺气失于宣降。临床表现为持续性咳嗽与喘,咯痰较多,苔白而厚,脉来濡细,伴有胸满体倦,头重,少食等。病程缠绵反复。《素问》有“秋伤于湿,冬生咳嗽”,“秋伤于湿,上逆而咳”的记载。叶香岩《三时伏气外感篇》说:“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰。”王孟英云:“非天气有偶偏,即人气有未和也。”刘老认为,湿咳虽属外邪所伤,然和人体内生之湿热紧密相关。素有痰湿之人,复感外邪,新旧合邪,痹阻于肺,最易发为湿咳之病。
甘露消毒丹是治疗湿温时疫的一张名方,具有化浊利湿、清热解毒之功。刘渡舟教授在用药构思上提倡治上焦宜芳化,用藿香、佩兰、菖蒲、白蔻仁等药;治中焦在苦温,遣厚朴、苍术、陈皮等药;治下焦宜淡渗利湿,以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、泽泻之属。若湿热胶结,不能外达,在利湿前提下佐以清热之药。选用甘露消毒丹治疗湿咳,盖因湿热为患,壅滞三焦,痹塞气机发为咳喘,以本方“清热于湿中,渗湿于热下,俾湿化热清,气机畅利,则诸症自除”。
此证如果热重于湿者黄芩加量,并可加栀子增强清热之力;湿重于热者,黄芩减量,并加薏苡仁、泽泻、苍术运脾化湿;痰多喘重者,加杏仁、厚朴宣肺降气;挟食便燥者,加水红花子、莱菔子;便秘可加大黄清热导滞;表证不解者加大豆卷、款冬花、紫菀,亦可加桔梗、枳壳调畅三焦气机。

失音
碧某,女,1987年10月26日就诊。病失音四个多月,已到了不能言语的程度,而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药,均末获效。患者音哑无声,咽喉憋塞,口渴欲饮,头目眩晕。间其大便尚调,惟排溺不利,色白而不黄。切其脉沉,视其舌则淡嫩,苔水而滑。治须温阳下气,上利咽喉,伐水消阴,下利小便.方用五苓散为最宜。

茯苓30克,猪苓15克,泽泻16克,白术10克,桂枝10克。

服药5剂,咽喉憋闷大减,多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚,嗅觉不敏,于上方加麻黄5克,续服3剂,病愈。从此未见复发.
按语:此水气不化,津液不行,阳气不能温照,阴气上蔽咽喉之证。夫津液者,可滋润官窍,今水蓄而不化津,则有凝必有缺,是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪,头为诸阳之会,阴水上凌,则头目眩晕。舌脉之象,亦皆为阴凝不化之证。前医不识,见有咽干口渴,以为肺胃律液不足,妄投甘寒滋柔之品,反助阴伐阳,使水凝不去。须用五苓散温阳化气,上利咽喉,下通小便,待水化律布而病愈。

心悸
宋某,男,50岁.一日忽病心悸,悸甚而神不宁,坐立不安,乃邀余诊。其脉弦缓,按之无力。其舌淡而苔白。余曰:病因夜作耗神,心气虚而神不敛之所致。乃书:
桂枝9克,炙甘草9克,龙骨12克,牡蛎12克
凡3剂而病愈。

按语:舌谈苔白,脉弦而缓,按之无力,阳气虚象端露。《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神”,离宫火衰,失于潜养,神气浮越,故病心悸而神不安宁。方以桂枝、甘草温振心阳,龙骨、牡蛎潜镇心神,标本同治,三投而愈。

水心病
陆某,男,42岁。形体肥胖,素有冠心病,近因心肌梗塞而住院,抢治两月有余,未见功效。现证:心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲,心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴,切其脉沉弦,偶见结象。辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之“水心病。”处方:

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,炙甘草l0克。

此方服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍带结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克,肉桂6克,以复心肾四气。服3剂手足转温,而不恶寒,然心悸气短犹来全愈,再与上方中加党参、五味子各l0克,以补心肺脉络之气。连服6剂,诸症皆瘥。

按语:本案冠心病由水气上冲所致,刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患,心阳虚衰,坐镇无权,水气因之上冲,则见胸痛、心悸、短气等心病证候,用苓桂术甘汤治疗,效果堪优。

心下悸
阎某,男,26岁。心下筑筑然动悸不安,腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻,泻下如水,清冷无臭味,泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便,尚可。舌苔白滑少津,脉象弦。辨为胃中停饮不化,与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道,则作腹泻,泻后胃饮稍减,放心下悸动随之减轻。然去而旋生,转日又见悸动。当温中化饮为治,疏方:

茯苓24克,生姜24克,桂枝10克,炙甘草6克。

药服3剂,小便增多,而心悸明显减少。再进3剂,诸症得此之后,末再复发.
按语:胃下停饮一证,临床可见心下悸动,四肢不温,或见下利,舌苔水滑,脉象滑或弦。本案脉证,主胃中停饮无疑,根据仲景治水之法,处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。本方生姜剂量宜大.病重者亦可改用生姜汁冲服。

腹痛
李妇,38岁。产后失血过多,又加天气严寒,而腹中疼痛,痛时自觉肚皮向里抽动。此时,必须用热物温暖,方能缓解。切其脉弦细,视其舌淡嫩,苔薄。辨为血虚而不养肝,肝急而刑脾,脾主腹,是以拘急疼痛,而遇寒更甚。

为疏:桂枝10克,白芍30克,炙甘草6克,生姜9克,大枣7枚,当归10克,饴糖40克(烊化)。

此方服3剂,而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功.

按语:本案为典型的虚寒腹痛.由血虚不能养肝,肝急刑脾所致,以腹中急痛,喜温喜按,脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气,又能缓解筋脉之拘急,用于本案正中其机。据刘老经验,治疗脾气虚弱,肝胆气急腹痛,可先服小建中汤,然后再用小柴胡汤去黄苓加芍药,效果更佳。

结胸证
天津罗某某,素有茶癖,每日把壶长饮,习以为常。身体硕胖,面目光亮,每以身健而自豪。冬季感受风寒,自服青宁丸与救苦丹,病不效而胸中硬疼,呼吸不利,项背拘急,俯仰为难。经人介绍,乃请余诊。其脉弦而有力,舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠,而风寒之邪又比热入里,热与水结于上,乃大陷胸丸证。为疏:

大黄6克,芒硝6克,停苈子,杏仁各9克,水二碗、蜜半碗、煎成多半碗,后下甘遂末1克。

服1剂,大便泻下两次,而胸中顿突爽。又服1剂,泻下4次此病告愈,而饮茶之嗜亦淡.

按语:本案结胸证已具,非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高,宜峻药缓攻,故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗,取其甘缓之性,使药力留恋于上焦,不致有下之过急而伤正留邪之弊。