黄煌经方医案——慢性肺动脉栓塞案

案19、慢性肺动脉栓塞案
瞿某,男,56岁。形体中等,于2005年9月24日就诊于国医堂门诊部。患者9月2号因胸闷心慌气急十天入院,诊断为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。现脸色发青,面目暗黑,体重下降。胸闷、心慌、气急,眩晕甚则晕厥,神疲乏力。腹中痞胀,食欲不振,肠鸣。嘴唇紫暗。脉搏78次/分,脉重按无力,二便调。黄师处以桂枝甘草汤合桂枝茯苓丸加减方:桂枝20克,肉桂10克(后下),炙甘草6克,川芎10克,赤芍30克,桃仁12克,丹皮12克,茯苓20克,红枣12克。另:大黄蛰虫丸,按说明书服用。此方服用一月余来复诊时见其脸色由青色转红润,精神明显好转,心慌消失,腹中痞胀减轻。大便正常日2次。凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒(正常为11-14秒)。现原方续服中。
波案:其人脸色发青、面目暗黑、凝血酶原时间延长、嘴唇紫暗、有血栓形成可知其人瘀血较甚,治当活血化瘀。此方黄师重用桂至30克,乃用心良苦。桂枝甘草汤乃仲景定悸的基本方,用来治疗心悸重症---“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。此人表现以心悸为突出,胸闷、心慌、气急,眩晕甚则晕厥,神疲乏力,脉重按无力。故用大剂量的桂来安神定悸。而赤芍为活血良药,对此瘀血重症当大剂量使用。黄老师认为大黄蛰虫丸方的经典指征是少腹部疼痛或有硬块、胀满感或腹胀感,形体消瘦、面目暗晦、肌肤甲错如鳞甲、两目暗黑及唇舌紫暗等。此人腹中痞胀,食欲不振,脸色发青,面目暗黑,体重下降,嘴唇紫暗,为典型的大黄蛰虫丸证。
读后解析:肺动脉栓塞是内科危症。本案患者有两组症状:1、胸闷、心慌、气急,眩晕甚则晕厥,神疲乏力——心阳不足,心失所养的桂枝甘草汤证;2、脸色发青、面目暗黑、凝血酶原时间延长、嘴唇紫暗,腹中痞胀,食欲不振,肠鸣——胸中血瘀重证。黄师用桂枝甘草汤温通心阳以安神定悸;桂枝茯苓丸以活血化瘀。因瘀血较重,故又加活血化瘀重剂大黄蛰虫丸以加强化瘀力度。活血化瘀与温通心阳相结合,汤、丸并用,标本兼顾,故获捷效。