冯世纶医案精选——桂枝汤三则

4、桂枝汤加减验案三则
冯世纶教授临床善用经方,常用经方加减化裁来治疗各种疾病,冯老临床辨证准确,常能收到非常满意的效果。冯老临床先辨六经再辨方证,对于辨证为太阳病,若见有汗出津液损伤表现而属于太阳中风表虚的,辨为桂枝汤证,常用桂枝汤加减化裁来调和营卫、发汗解肌,常能收到满意效果。现摘取今年入冬的三个病例,如下:
病例一:头疼
申某,女,36岁,头疼,恶风,夜间汗出,口不干,纳可,二便调,乏力,手偶有颤动,手脚不凉。脉不浮,舌淡苔薄白。处方如下:
桂枝10g 白芍10g 生姜12g 大枣4枚 黄芪15g 苍术15g 茯苓12g 甘草6。 三剂水煎服。
按:冯老临床常先辨六经,再辨方证。头疼、恶风、汗出,太阳表证比较明显,口不干,乏力,手偶有颤动,为太阴虚寒里饮证,里饮激动导致气机不利而手颤动。此例表证明显,但却使人容易忽略兼证,虽然经方强调抓主证,论中亦有“但见一证便是不必悉具”的古训,但是如果不注意兼证的解决,主证就不可能得到很好的解决,正如哲学上讲次要矛盾的解决有助于主要矛盾的解决一样。故临床外邪里饮证时单解表而不祛饮则表必不解,单祛饮而不解表则饮必不去。故大法以解表祛饮。因汗出导致津液损伤而脉不浮,故辨证为太阳太阴合病,外邪里饮证。用桂枝汤解肌发汗,调和营卫,加黄芪固表,加苍术、茯苓祛饮健脾生津。辨证准确故能三剂取效。
读后感悟:本例主证明显,不发热,脉不浮,应为太阴中风桂枝汤证,辩证用药之妙在于兼证。口中和、手颤乃太阴水饮阻滞经脉所致。故用桂枝汤调和营卫治疗主证;加黄芪固表治夜汗;苓、术合桂枝、甘草即桂苓术甘汤健脾而化饮邪。主证、兼证同治,面面具到,故三剂而愈。[/size
]病例二:发疹
丁某,男,9岁,三天来身发疹子,色淡红,身痒,晨起口干,身不冷,脉浮,舌苔白。
桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 大枣4枚 荆芥6g防风6g生苡仁18g 败酱草18g 赤小豆12g 当归6g 鲜芦根30g 桔梗6g 草河车10g 生姜10g 蛇蜕6g。七剂水煎服。
此患者身发疹子,身痒,虽然无恶风、汗出等症状,但是根据《伤寒论》“以其不能得小汗出,身必痒”,故可知表证仍在,脉浮亦为在表。其人口干,身起疹子为里有蕴热,瘀热郁于机表故发疹。故辨为太阳阳明合病,表证未解,里有蕴热。故用桂枝汤加荆芥防风汤发散表邪,用薏苡附子败酱散去附子合当归赤小豆散清利里湿蕴热。用桔梗、鲜芦根养阴透疹。草河车、蛇蜕治标。配伍精当,方证合拍,故七剂后疹消病愈。
此患者为外邪未解,里有蕴热,《伤寒论》曰:“以其不能得小汗出,身必痒”,方用桂枝二越婢一汤。因其人口干,里津液已伤,恐麻黄更伤津液,故用桂枝汤加荆芥防风来替代桂枝二麻黄一汤,加生苡仁、败酱草、赤小豆、当归后适用范围和桂枝二越婢一方证类似,皆为解表清里。
读后感悟:冯老自制桂枝加荆防汤,治痒、解表、能调和营卫驱邪外出。常用其治疗各种皮肤病,疗效颇佳。此外,冯老常合用薏苡败酱散或赤小豆当归散等方,则疗效更优。本例为桂枝二越婢一汤的变方。因恐麻黄发汗力强,易致汗后伤津,故麻黄易之以荆、防;因里有蕴热,故加苡薏败酱散合赤小豆当归散清利里湿蕴热;因有疹毒,加桔梗、芦根以透疹;草河车、蛇蜕解毒止痒。[/size
]病例三:咳嗽
李某,男,40岁,咳嗽,咯痰色白,身疼,四肢关节疼较明显,身有汗出,汗出后恶风,晨起口中有味,口干,欲饮,二便可,舌淡苔少,脉细弦。
桂枝10g白芍10g炙甘草6g 清半夏15g 厚朴10g茯苓12g杏仁10g苏子10g 炙枇杷叶10g 桔梗10g 生姜15g。
七剂水煎服。
此人汗出恶风身疼为太阳表证,痰多口干欲饮为里有停饮且津液已伤。辨证为太阳太阴合病,外邪里饮证。法当解表祛饮。因为有汗出,且津液已伤,故不为小青龙汤证,以免发汗更伤津液。用桂枝汤调和营卫以散表邪,合用半夏厚朴汤温中化饮止咳喘。再加桔梗、杏仁、炙杷叶宣降肺气。《伤寒论》中桂枝汤用来治疗太阳中风,但现代社会中,人患伤寒外感后多自行服药或经西医治疗,使外感表证迁延不愈,此时多已合并它证,故临床上单纯的桂枝汤证比较少见,多为兼有它经之病。故单处以桂枝汤的机会比较的少。同时对于桂枝汤,要重视其中的生姜,生姜助桂枝解表发汗而不伤津液,且能振奋胃气而避药物之滋。当今药方多不备生姜,故冯老常嘱咐患者自购生姜以免减弱药效。
读后感悟:身疼、四肢疼、汗出、恶风、舌淡苔少为太阳中风桂枝汤证;咳嗽、咯痰色白为太阴水饮内停的半夏厚朴汤证;口干、欲饮为伤津;晨起口中有味为郁热。因郁热、伤津较轻,仍以太阳中风兼太阴停饮为主,故径用桂枝汤合半夏厚朴汤解表化饮,加杏仁、杷叶、桔梗宣肺化痰止咳。《伤寒论》对于表里同病,如太阳太阴合病,外邪里饮证的五苓散、小青龙汤,太阳阳明合病的麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤,太阳少阳合病的柴胡桂枝汤,太阳太阴合病的桂枝人参汤都是表里同病,都用表里同解的方法,大匠示人以规矩,从中可以知道对于表里同病的要表里双解。虽然《伤寒论》只有398条,113方,但蕴含着丰富的辨证思想,临床上先辨六经,再辨方证,根据证来选方,如无恰当的方,则可以加减、合方等使方符合证,即可收到良好的临床疗效。历代医家强调要熟读《伤寒论》,其目的就是要把方证相应的思想烂熟于胸。正如历史上的经方大家为何一辈子只使用经方却能治尽天下病种,奥妙即在此处。