【宗源闲话】(37)太阳少阴水肿

貌似很久木有发帖了?
今日无聊,搬一篇旧文来忽悠忽悠。

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故事2、太阳少阴水肿

X男,72岁。南京高淳区人,病水肿1年多,多处医院治疗乏效。因听闻我帮他们附近某人尿毒症控制的不错,乃托人求治。
13年秋,到病人家里初见时,病人面黑、体胖,躺在床上不能下床,喘声较重,转侧翻身困难,全身水肿,尤其是两手两足,肿胀发黑至两膝两肘,手握硬而坚满,指下重按则凹下不起;皮肤龟裂,开裂翘起的皮肤较硬,触手有硬物割手感。皮肤反略有发热感。
第一感觉就皱眉。
水肿也是常见的病,但这种水肿表现,却极为罕见的。
切脉:两手寸口肿胀坚满,极其重按才能切到一点脉象,脉极沉紧细。
查舌:舌体厚大,白厚腐浊苔,燥而开裂。
询之:不太想喝水,饮食量少。胸闷,气短,食少;小便量少;大便数天一行。

分析:这是一例误治误治再误治之后的病例,本是简单的“太阳少阴合病的水肿”,但经过反复误治之后,出现“脾肾阳虚水泛”的情况。
1、面黑、肤黑,本就是肾水之色;
2、声喘、皮肤皲裂,是肺脏受制;
3、舌体厚大,是脾虚水泛之故;
4、白厚腐浊苔,是中焦壅困,胃气清浊不分之故;
5、舌苔、舌体,燥而开裂,这是真阴亏虚之象。
6、大便数天一行,这一方面有中焦壅滞之故,一方面还有肺气、大肠气壅滞之故,三焦皆有所因。
7、皮肤反略有发热感,这条最有意思。一般水肿病人的肢体大多偏凉,而这里的略微有发热感,正是在“脉极沉紧细”的情况下,可以判断有“太阳”的一个原因。何以故?纯阴症,则不会发热矣。这里的发热,是身体在自我抗邪(即自身在“调和营卫”,是桂枝汤症的表现。那这里为何没有典型的桂枝汤证呢?往下看。)(本证虽然叫“太阳少阴水肿”,其实,此症中还有阳明、太阴等症状在的。是一个“大拼盘”。)

处方:(单位g)
方1、麻黄12附子15细辛9生白术15茯苓10杏仁9厚朴9枳壳7大黄5山药30山萸9生地9干姜12生姜一大块
方2、麻黄7附子15细辛9生白术15茯苓15杜仲18川断18怀牛膝18山药30山萸9生地9熟地18干姜12生姜一大块

嘱咐:先用方1,服药后,喝半碗稀粥,盖厚被子捂汗,以汗出为佳。使用两天左右,最多3天,病人会感觉轻松很多,然后改用方2,续用半月,水肿应该开始减轻。然后电话反馈一下情况。因为相隔100多公里,不能及时复诊,所以才出此下策凭借预判留两个方子。

3周后,病人电话反馈,用药一周后,水肿消退明显,现在已经就剩下脚踝、脚背还比较肿。
嘱咐其在方2中,加入桂枝9白芍9,两天一剂,续用半月。
半月后,电话反馈:水肿已痊愈,诸症悉除。可以经常骑车出门上街、下地干活啥的,村人都以为不可思议。

按:
用方1,其实是几个方子杂成的。用麻黄附子细辛汤,祛少阴之寒,重用麻黄12g目的有二:其一,配合杏仁、厚朴宣通上焦壅滞。其二,借麻黄之力,将少阴之邪向太阳转透。这是伤寒“传经”中逆向传经的运用。这里所谓的“重用”,并不是说“哪味药分量最重就是重用。”此人身体状况此时最多只能耐受“麻黄12~15g”的,超过这个量,就会导致病人正气大泄,是会出现意外的。接近其“耐受量”便是重用了。姜附细辛温阳散寒,白术茯苓补土祛水;枳壳大黄通降中焦之气为佐。山萸生地滋阴行水。只用两三天,是为宣通三焦之气,为下一步用药开路的。

用方2,减量麻黄,是为了只要保证肺气的宣通;加入杜仲川断,侧重于温肾补阳以行水;加入熟地、怀牛膝,且养且行。方证相得,故能速效。最后加入的桂枝、白芍,便是调和营卫,与麻黄相得,有“麻桂各半汤”之用,是调节气机平衡的。这些在后面的伤寒中论述的很详细,这儿就不赘言了。

这是一例典型的“扶着进去,抬着出来”案子。
前期的误治在哪里?
没找到病因。一味地按照常规水肿的套路来治疗,自然不会见效的。
所以说,“审证求因”才是疗效的基础。而伤寒,正是很多杂病、乃至疑难杂症的本因。我们不能只看到杂病,只看到伤寒,而看不到两者之间的关联。