浅论疏肝法临床运用时的兼顾

浅论疏肝法临床运用时的兼顾 疏肝法是治疗肝失疏泄,肝郁气滞所致病证的基本大法,具有调畅气机、疏理气血、开郁散结等作用,在临床中的运用广泛。但在运用疏肝法的同时应当根据肝自身的生理、病理和体阴用阳等特点全面考虑,兼顾其他方面,特别是积极预防肝病及脾,防止土不疏木,时刻顾护脾胃;在疏肝时应当防止过用辛香走窜之品伤及肝阴,充分注意疏中有养;同时对于肝郁气滞,久病入络,由气及血者当在理气时兼顾化瘀、散结、通络等,只有做到灵活运用,方能收到良效。
疏肝法是治疗肝失疏泄所致病症的基本大法,具有调畅气机、疏理气血、开郁散结等作用。《丹溪心法》载“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”[1]。肝主疏泄,喜调达,恶抑郁,能调节人体气机,肝气失于疏泄,郁结为患,则可形成多种病证,且可累及其他脏腑,因此临床上对疏肝法的运用较多。但其在临床运用时应当根据病情不同而辨证使用,特别应当有所兼顾,笔者在临床实践中曾见到数例,对其运用时的兼顾略有体会,试述如下。

1 疏肝当兼顾脾胃
肝属木,主疏泄且藏血,脾属土,主运化而统血,两者在生理和病理上密切相关。脾胃对水谷精微的转输和运化是以脾胃的气机升降为根本,肝的疏泄功能正常,全身气机疏通畅达,有助于脾胃升降的协调,即肝的疏泄功能是脾胃气机疏通畅达的一个重要条件,故《素问》曰“土得木而达”。若肝失疏泄,影响于脾,脾气不升则飧泄,脾气不通则腹痛,而成为痛泄之证;影响到胃,胃气不降,反而上逆则嗳气、呃逆、恶心呕吐,胃气不通则脘腹胀痛。前者称为肝脾不和,后者称为肝胃不和。临床上统称为土不疏木[2]。即《血证论》所述“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证,在所不免”[3]。因此,肝气郁结时,除见精神抑郁、胸闷胁胀、善太息等症外,常继之出现纳差、食减、脘腹胀满等脾病症状,故在治肝病时应适当健脾。《金匮要略》称之为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”[4]。病例1,患者,女,48岁,因精神上郁郁不乐,夜间难以入眠。自觉胸闷胁胀,心窝部烧心疼痛,时泛清酸水,腹胀,嗳气或矢气后胸腹胀满略减轻,食后及疲劳后腹胀加重,大便时溏,每日1～2次,胃纳不佳,月经延期,经色略暗。患者消瘦,眼周黧黑,手心热,舌淡中裂边有齿痕,苔薄黄,脉弦细涩。辨证为肝郁气滞,脾胃升降失调。治拟疏肝理气,方用柴胡疏肝散加减:柴胡8 g,枳壳10 g,炒白芍12 g,炙甘草6 g,香附10 g,川芎10 g,青陈皮各8 g,瓦楞子15 g,合欢皮10 g,佛手10 g,玫瑰花5 g,黄芩10 g。7剂,日服1剂。七日后复诊:患者自述头3剂脘腹胀满稍好转,但又服用4剂后前症反而加重。细审病机,此方疏肝理气,未见大错,而先好转后又加重,只因肝病及脾,脾虚升降失调,水谷之气不化,助湿碍气,气滞湿郁,而此时疏肝理气则气分更耗,脾虚更甚。遂在疏肝理气之中加入淡渗健脾之品,并嘱平时调畅情志。处方:柴胡8 g,赤白芍各10 g,炒白术10 g,茯苓15 g,广木香9 g,香附10 g,佛手10 g,炒二芽各10 g,干姜3 g,黄连3 g,陈皮10 g。此后又按此法加减服用多剂,症状逐渐减轻。按:上例说明肝气郁结虽为致病之因,但治疗用药必须注意脾胃的虚、实、寒、热。《内经》曰:“厥阴不治,求之阳明”[5]。肝脾关系密切,互为影响,脾虚则不能“食气入胃,散精于肝”,肝木失养,则肝气更郁。因此,单纯用疏肝理气方药治疗效果不好,后改为肝脾同治则逐渐减轻。说明在疏肝时,对脾兼顾很重要,这也是运用疏肝法最需注意的一点。但“实脾”当根据具体情况,因肝病是否传脾取决于肝脾双方,邪之所凑,其气必虚,脾虚易受邪,故脾虚当补益,若脾正气充盛,不易受邪,即勿补之。

2 疏肝兼顾养肝
肝体阴而用阳,主疏泄。肝失疏泄时,疏肝法是其主要治则,但必须注意,当肝气郁滞时不应只去疏肝而忽视肝阴的不足。肝为刚脏,虚证多为阴虚,且疏肝理气之药多香燥伤阴。《中风诠》载:“胁肋胀痛,脘腹榰撑,多是肝气不疏,刚木恣肆为病。治标之法,每用香燥破气,轻病得之,往往有效。然燥必伤阴,液愈虚而气愈滞,势必渐发渐剧,而香药、气药不足恃矣。若脉虚舌燥,津液已伤者,则行气之药,尤为鸩毒”[6]。因此,在临床运用疏肝法时,应当兼顾养肝,特别当出现阴虚或脾虚兼症时,更应注意疏中有养。但反过来,若用药一味滋养,又碍气分的调畅,故用药应当时刻注意辨证论治。病例2,患者,男,52岁。右胁胀痛,胸脘痞闷3个月余。口干,烧心烦闷,纳差,大便干结,小便黄赤,牙龈出血,两手足心发热,自述1年前曾患肝炎住院1个月余,出院后多活动或晚上睡觉较晚,肝区即感胀痛不适。近2个月症状加剧,检查肝功能:GPT 80 μmol/L。舌红,中间有裂痕,脉弦细数。之前服中药大多为疏肝理气淡渗之品。仔细观察,因患者肝炎复发2次,肝阴亏损,气血瘀滞,肝失调达,郁久化火,致肝阴亏损,此时理气化湿则阴更伤,阴更伤则肝越失于疏泄调达,故前方服后疗效不显。笔者认为,治宜疏肝理气,养阴清热,方用一贯煎加减:北沙参15 g,石斛10 g,川楝子8 g,赤芍10 g,麦冬15 g,青蒿10 g,生地10 g,鳖甲12 g,鸡骨草20 g,茵陈蒿20 g,郁金10 g,佛手10 g,冬瓜子20 g。7剂,日服1剂。服后口干发热减轻,胸脘痞闷亦减。后再续服原方加减十余剂后肝功能GPT基本恢复正常。按:上面这一病例说明对于肝气郁结的治疗虽以疏肝理气为常规治疗法则,但处方用药必须辨证施治,不应过用香燥理气之药以致伤阴,但亦不可因兼顾其阴而过于滋腻敛邪。如逍遥散即为收中有养的典范,而魏玉璜的一贯煎则为养中有收的代表,两方均为治疗肝失疏泄的名方,有异途同归之妙。