胡希恕医案——淋症

论治淋证
热在下焦概其廓 变证兼证皆繁多
关于淋证的症状《金匮要略•消渴小便不利淋病》曰:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”。《金匮要略•妇人妊娠病》称谓“小便难”。可知淋证是指小便频数、短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、或痛引腰腹的病证。《内经•素问•六元正纪大论》称谓“淋閟”;《金匮要略•五赃风寒积聚病》称谓“淋秘”。该证多见于西医的泌尿系感染、泌尿系结石、乳糜尿等疾患,在古今皆是常见的疾病。关于淋证的病因,《金匮要略•五脏风寒积聚病》认为是“热在下焦”;《丹溪心法•淋》篇谓“淋有五,皆属乎热”;《诸病源候论•淋病诸候》则认为“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”。后世医家认为本病多由于膀胱积热,但亦有由于气郁及肾虚而发者。其治疗多以利湿清热为主,但遇有变证、兼证时,又必以六经辨证定其大法,再具体辨方证用其方药。
例1、丁某,男,36岁,病案号169559。
初诊日期:1965年8月16日。
尿痛、尿血、腰痛三个月,三月前长途乘坐火车,吃烧鸡、喝啤酒而喝水少,不久出现腹痛腰痛,痛如刀割又如撕裂,阵阵发作,初发作时喝水则腹胀而无小便,后发作时饮水后有少量小便而尿道剧痛,到医院检查:尿红血球满视野,泌尿系造影未见结石,用抗生素等治疗无效。现右腰亦痛,尿粉红色,红血球满视野,大便干,舌苔黄褐少津,脉左弦细,右沉细。与猪苓汤加大黄、生薏米。
猪苓三钱,茯苓三钱,泽泻四钱,滑五钱,阿胶三钱,生薏米一两,大黄四分。
二诊,8月19日:上药服三剂,腰痛不明显而显酸沉,尿痛不明显,少腹两側及两鼠蹊酸重,大便不干但不畅,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味:柴胡四钱,黄芩三钱,花粉六钱,生牡蛎五钱,桂枝三钱,干姜二钱,白芍四钱,当归三钱,川芎三钱,茯苓三钱,苍术三钱,泽泻四钱,生薏米一两,炙甘草二钱,桑寄生一两。
三诊8月25日:上药服三剂,诸症已,伹行膀胱镜检查及拍X线片后,确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛,与8月16日方加金钱草二两。
四诊8月30日:上药服二剂后,尿道剧痛,排尿困难,见血块、粘液,不久排出黄豆大结石,而排尿通畅。
五诊9月7日:无任何自觉症状。
按:本例初诊时,属湿热下注,可视为本证,用猪苓汤加生薏米利湿清热,是为正治。又因有右侧腰痛,为瘀血之征,可视为兼证,故加少量大黄以活血祛瘀,这是胡老用药特点。二诊时腰、腹痛及尿痛皆不明显,而酸重明显,为邪退正虚,证属血虚水盛,可视为变证,故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀胱镜检査后又出现尿道痛时,又现湿热下注之证,故又用猪苓汤加金钱草,使尿结石排出,诸症皆已。
读后感悟:从胡老诸多医案看,胡老对身体酸重,局部酸重的多辩为血虚水盛,喜用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。故此二方合用,对改善各种疾病所致的疲劳、乏力、全身或肢体局部酸困沉重之感都有良效。
胡老治泌尿系结石,喜用猪苓汤或五苓散二方,偏热有尿道刺激感的用猪苓汤加苡米;热象不显,兼有表证者用五苓散加苡米。有疼痛,病变偏于一侧的加大黄以化瘀止痛。
例、2韩某,女,31岁,病案号5157。
初诊日期:1965年1月23日。
13年前怀孕时患“压迫性肾炎”,分娩后渐愈。但于1964年9月11日又出现尿急、尿频、尿痛、腰痛、腹胀等症,诊为"肾炎复发及急性尿道炎和膀胱炎",屡用抗生素不效而找中医治疗,曾以肾虛心火盛、脾虚气弱论治而效不明显,今日请胡老会诊。近症:尿频,白天50余次,晚上30余次,有时尿頻滴漓而不能离盆。尿时痛如刀割。尿赤热,有时带血丝血块。左腰胀痛,时腹胀,下肢轻度浮肿,常感头晕、心悸、少腹里急、口干渴甚,既往有阴道滴虫史、人工流产史、痛经史,舌苔白,舌红,脉细数。证属湿热下注兼挟瘀血,与猪苓汤加生薏米、大黄:
猪苓三钱,茯苓皮三钱,泽泻四钱,生薏米一两半,滑石五钱,阿胶珠三钱,大黄三分。
二诊1月27日:上药服三剂,尿频尿痛腰痛皆减,小便色变浅,尿道巳无灼热感,口干渴巳,仍腰痛及腹胀明显,脉仍细数,热去而湿重,与肾着汤:
茯苓皮三钱,白术三钱,干姜三钱,炙甘草二钱。
三诊2月53:小便频数缓解,尿量亦显著增加,腰痛腹胀皆减轻,脉已不数,上两方交替服用。
四诊2月13日:尿道未痛,稍劳则腰酸痛,少腹里急,下肢轻度浮肿,脉又稍数,与肾气丸:
生地八钱,山萸肉四钱,山药三钱,丹皮三钱,茯苓三钱,泽泻四钱,桂枝三钱,附子二钱。
五诊3月11日:上药服三剂,腰痛不明显,下肢肿消,食量倍增,仍以上方调理,偶有头晕、腰痛,他无明显不适。
按:此淋证反复发作经久不愈,急性发作及慢性症状交替出现,正邪胜衰也交替变换,因此治疗时要据证把握病机,该祛邪时当祛邪,该扶正时即扶正,使正能胜邪是病愈的关键。
读后感悟:从案例看,一诊热重:频频入厕,滴漓刺痛,尿赤热而夹血丝,少腹里急,左腰胀痛,心悸头晕,口渴,舌红脉细数。与猪苓汤加苡米、大黄,三剂而症减。二诊湿著:药后尿频尿痛腰痛减,尿色变浅,口渴已,腹胀明显,与肾着汤以化湿。三诊湿、热俱减:为清余邪,两方交替用。四诊病去虚现:稍劳则腰酸痛,少腹里急,下肢轻度浮肿,脉又稍数,与肾气丸。五诊上方继用,巩固疗效。整个案例,药随证变,有是证,用是药,突出了辩证施治的灵活性,展示出经方大师的临证风格。
结石在里见表证 解外化饮病全休
例3、李某,男,47岁,住院病案号17020。初诊日期:1975年7月27日。
自感上腹有肿物已两月多,因无不适未曾检查治疗。近一月来因感到左上腹痛疼而来门诊,经内外科检查,怀疑是肿瘤而收住院治疗。体査:上腹左右均可触及拳头大实性肿物,表面不光滑,轻度压痛,部位深在与体位无关。尿常规:蛋白(+-),红血球15~20,白血球3~5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验:一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影:左肾扩大,右肾未显影。临床诊断:双肾肿瘤?肾结核?动员手术治疗,尚等待按排手术,要求服中药一试,因找胡老会诊。依证所见:左腹胀痛,头晕心悸,汗出恶风,口干思饮,饮后渴仍不止,而心下水响,尿頻、尿涩痛,舌苔白,脉浮数,心率100次/分。此属表虚心下停饮而兼津伤挟瘀之证,为五苓散合猪苓汤加大黄方证,与五苓散合猪苓汤加大黄:
猪苓三钱,泽泻五钱,苍术三钱,茯苓四钱,桂枝三钱,滑石一两,阿胶三钱,生大黄一钱,生苡仁一两。
结果:上药服二剂后,小便增多,尿中排出绿豆大结石。三剂服完后,连续四五日不断排出细砂样结石,腹部肿物消失,其他症状也全消失。追访五年未见复发。
按:结石病位在里,治疗时一般多从里证着想,很少注意祛外邪。胡老从六经辨证及辨方证的经验出发,在排石时,自然而然注意到外邪的辨证和治疗。众所共知,结石的形成与湿(饮、水)邪下注有关,而祛湿的治疗决不能忽視外邪的有否。胡老在讲解桂枝汤、大青龙汤、五苓散、苓桂术甘汤等方证时曾反复强调:水湿停于心下、停于里,则里有所阻,表亦不透,故如不兼利其水,则表必不解;如单独解表,强发其汗,则激动里饮、里湿,变证百出。此时唯有于解表方中,须兼用利尿逐水药,始收里和表解之效。即在外邪内饮证的治疗时,必须祛湿、祛饮的同时予以解表。本例不但外邪明显,里湿、里饮也明显,而且津伤已著,又兼挟瘀,故治疗必解表、利湿、生津、益阴、祛瘀为法,为五苓散合猪苓汤加大黄的适应证,方中似无专门排石药,服后却表解湿去而结石随湿而出。类似这种病例,在胡老治验例中,是数不胜数的。
读后感悟:观此案例有以下启发:1、一案有两种病机,可合方以治:如本案既有表虚饮停的头晕心悸、汗出恶风、渴而饮后渴仍不止,心下水响,脉浮数的五苓散证;又有水热互结津伤的尿频、尿涩痛、口干思饮之猪苓汤证。且左腹胀痛为挟瘀之征。故胡老用五苓散合猪苓汤加生苡米、大黄,三剂而排出结石,诸证均解。2、既有表证,亦有里饮,宜表里同治,唯有于解表方中,须兼用利尿逐水药,始收里和表解之效。即在外邪内饮证的治疗时,必须祛湿、祛饮的同时予以解表。3、胡老治尿路结石喜用五苓散或猪苓汤加苡米,偏热的用猪苓汤,偏饮的用五苓散。痛偏一侧的加大黄。淋证里证阳气衰 温阳祛饮治也乖
例4、王某,女,75岁,病案号15398。
初诊日期:1964年8月20日。
尿频、遗尿、淋漓三个月,去年3月曾患尿急、尿痛、尿频,诊断为膀胱炎,用抗生素治疗而愈。今年5月又出现尿急、尿频、尿痛,又用抗生素治疗而疗效不佳,因长期口服西药,出现食欲差、恶心、头晕等而求中医诊治,曾服木通、车前子、黄柏、益智仁、桑螵蛸、芡实等药而未见明显效果。现症:尿频、遗尿、淋漓,小腹麻木胀痛,心悸,头晕,腰酸痛,恶心,纳差,恶寒,四逆,苔白润,舌质淡暗,脉沉细迟,证属里虚寒饮凝滞,治以温阳化饮,与真武汤。
制附子三钱,生姜三钱,茯苓三钱,白术三钱,白芍三钱。
结果:上药服一剂,恶心、头晕巳,食欲改善,小便频减,服三剂,诸症皆已。
按:无论是急性还是慢性淋证,皆有热证和寒证之分,本例一派虚寒,无明显表证,呈太阴里虚寒饮凝滞之证。一些慢性病的形成,多是治疗不及时、治疗不当,消耗人体津液、阳气,渐成里虚寒之证。《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之”。第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。此两条皆是论述里有水饮,而误发汗而造成的里虚寒饮证。前条是表阳证太阳病,后条是表虚寒证少阴病,皆是说由于误治而并于太阴。表证本宜发汗,但里有水气,若不兼驱其水,单纯发汗,则虽汗出而病不解,伤津液、耗正气,使病迁延不愈。淋证病人当有表证而呈外邪内饮时,治疗以解表化饮,即解表的同时化饮,使表解饮去病即愈,如病案3即如此。如不是在解表的同时又予化饮,或单解表、或单化饮、或单攻下,皆非善法,皆可拖延病情,加重病情,造成淋证迁延不愈,这一中医理论值得深思。
读后感悟:淋证见阳证者,多现猪苓汤或五苓散证;淋证见阴证者多是肾着汤或真武汤证。肾着汤证见腰冷痛,腰腹发凉,尿频、遗尿,尿量多而清长,病机是脾阳虚寒湿内盛,上虚不能制下,病情较轻;真武汤证则尿频、遗尿,尿量多而清长,伴有心悸、头晕,恶寒、四逆,病机是脾肾阳虚,寒饮凝滞,病情较重。二者应与区别。