胡希恕医案——精神神经系病(1)

翻一翻胡老的经治病案,突出的印象是在治疗脑病中,使用最多的方剂是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。通过这些病案分析,可看出胡老治疗脑病的特点。
例1、(脑震荡后遗证)蒋某,男,25岁,病案号110354。
初诊日期:1964年8月23日。于1957年因床倒受伤人事不知,六日后始苏醒,但后遗头晕、头痛、心烦躁等证,在当地先经西药治疗,不效,又找中医治疗,用药多是熟地、五味子、紫河车、核桃仁、龙眼肉、桑椹、丹参、川芎等所谓补肾填精之品,也一直未见好转而来京求治。近时犯头暈、头痛,颈项拘急且有上冲感,头痛如针刺,常心烦躁,心下堵,手足冷,眠差,每晚只能睡三四小时,大便干,舌苔白根腻,舌尖红,脉弦滑数。胡老与以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏:
柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,枳实三钱,大枣四枚,生姜三钱,茯苓三钱,桂枝三钱,白芍三钱,大黄二钱,丹皮三钱,桃仁三钱,生石膏一两半。
结果:上药服三剂,头暈头痛减,心烦躁减,心下堵巳,大便如常,上方减生石膏为一两,又服三剂,诸证巳。
按:该患者病巳七年,可谓久矣,前医者囿于病久必虚,且见头晕、肢冷、眠差等,往往辨证为肾精亏损,脑髓不足,故以地黄、山萸肉、龙眼肉、五味子、紫河车、核桃仁等补之,方中虽也加入丹参、赤芍等活血之品,但证属实而用补,大法错误,故使病久迁延不愈。据患者有心下堵、颈项拘急、大便干,知病在少阳阳明;病已七年并因外伤,常有头痛如针刺、眠差等,知为久有瘀血,故为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证,又因有心烦躁之症,故加生石膏解热除烦。因方药对证,药能直对病本,故头晕头痛、失眠皆应刃而解。
读后感悟:胡老于错综复杂的症状中抓住“心下堵、颈项拘急、大便干,知病在少阳阳明;病已七年并因外伤,常有头痛如针刺、眠差等,知为久有瘀血,故为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证,又因有心烦躁之症,故加生石膏解热除烦”。揭示了胡老治疗疑难杂症时善抓主证,善审病机的特点,这也是胡老常能于疑难病证中出奇制胜的法宝和闪光点。
例2、(腮腺炎合并脑炎)董某,女,7岁,病案号17902650
初诊日期:1965年9月2日。发烧、两腮肿痛一周。近几天来出现头痛、头晕、恶心、呕吐,经同仁医院腰穿确诊为“腮腺炎合并脑炎”。因是病毒性感染,西药无对症药物,嘱其找中医诊治。近症:两腮肿痛,左側肿甚,红肿而硬,头暈、头痛,时恶心、呕吐,不欲食,往来寒热,体温38.2℃,大便干燥,舌苔白黄,脉弦数。与大柴胡汤加银花、连翘、公英、甘草、生石膏:
柴胡五钱,黄芩三钱,半夏三钱,枳实三钱,生姜三钱,白芍三钱,大枣四枚,大黄二钱,银花四钱,连翘五钱,公英八钱,炙甘草二钱,生石膏二两。
结果:上药一剂,煎两次,分为两天服。服后,腮肿减轻,头痛已,仍头暈,恶心减,近两天仅呕吐一次,发热减,体温37.4℃,上方去大黄继服一剂,呕吐已,头晕减,但自汗、嗜卧,与小柴胡汤加生石膏:柴胡二钱,黄芩二钱,半夏三钱,党参二钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草一钱,生石膏一两。服三剂诸症巳。
按:本例脑炎,来诊时呈三阳合病,故以大柴胡和解三阳,加银花、连翘、公英、甘草、生石膏增强淸热解毒之力,着重祛邪安脑。当邪却症减,正气也衰,故见自汗、嗜卧。因此用小柴胡汤加生石膏建中和胃,使中和而神安。
读后感悟:胡老善用柴胡剂治疗腮腺炎类疾病,腮腺炎合并脑炎,出现三阳合病或少阳阳明合病兼腑实者,用大柴胡汤加银翘、生石膏;少阳阳明合病,经热亢盛者,用小柴胡汤加生石膏,取效快捷。
例3、(癔病)段某,女,14岁,病案号173651。
初诊日期:1965年9月29日。患者在64年3月月经初潮,后未再潮,7月曾有一次鼻衄。于65年4月23日突发四肢抽搐及昏厥。近来发作频繁,每发病前厌食,右上腹疼,胸闷,口吐酸水,当有气自腹向上冲时即发肢抽动,四肢发凉,并见呼吸急迫,大声喧喊,口苦,便干,意识朦胧,每针刺人中即清醒。平时恶喧嚷,看电影则头晕。近发作较频,常因饮食诱发,舌苔薄白,舌有瘀点,脉弦细稍数。与大柴胡汤合桃核承气汤:
柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,枳实三钱,白芍三钱,桂枝三钱,桃仁三钱,茯苓三钱,大黄二钱,生姜三钱,大枣四枚,丹皮三钱,芒硝三钱(分冲)。
结果:上药服三剂,抽搐及胃腹痛未作,吐酸水已,仍感头晕。改服小柴胡汤合当归芍药散:柴胡四钱,党参三钱,炙甘草二钱,当归三钱,白芍三钱,川芎二钱,半夏三钱,黄芩三钱,泽泻三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术三钱,茯苓三钱,吴茱萸三钱。先后加减服用三个月,诸症均已。
按:癔病属神经官能性疾病,西药无对证良药,中医辨证论治多有良效。值得一提的是,脏腑辨证多认为肝气郁结、或痰郁气结等。张志纯老中医多把该病称为“肝痫”,擅用逍遥散加减治疗,偏于养血、利水、疏气、温补为主,与胡老主用祛瘀、理气、攻下以袪实为主显然不同。但在会诊讨论病案时,认为柴胡剂对脑病有良效,两老中医却有共识,值得进一步探讨。
读后感悟:本案有几个特点:1、14岁女孩,月经初潮后半年未潮,不能排除胞宫蓄血;2、发病突然,无明显诱因,发时抽搐昏厥,自感有气自腹部向上冲逆,四肢发凉,呼吸急迫,大声喧喊,意识朦胧,舌有瘀点,符合少腹蓄血,如狂发狂的特点;3、每发病前厌食,右上腹痛,胸闷,吐酸水,口苦便干,苔白、脉弦细数,提示属少阳阳明合病。故用大柴胡汤泄少阳阳明郁热,桃核承气汤活血祛瘀治膀胱(胞宫)蓄血,如狂发狂的精神症状。
例4、〔癫痫)张某,男,46岁。
初诊日期:1981年3月13日。因1968年8月被电击伤、击倒,昏迷约一分钟,身体七处被灼伤,自此常发癫痫,大约每半月发一次,并每天头痛无休,在当地中西医治疗迄今未愈。现症:胸胁苦满,胃腹胀满,早起恶心,后头痛,喜忘,舌苔白根黄腻,脉沉弦。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏:
柴胡六钱,半夏四钱,黄芩三钱,枳实三钱,生姜三钱,大枣四枚,桂枝三钱,桃仁三钱,白芍三钱,茯苓三钱,丹皮三钱,大黄二钱,炙甘草二钱,生石膏一两半。
结果:上药服16剂,恶心、头痛巳,癫痫发作较轻,约一月一次,仍喜忘。仍上方继服10剂,癫痫未再发,喜忘好转渐已。
按:傍观者奇,急索其方、记其案。胡老只是淡然回答:“无他,是方药对证”。《伤寒论》第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘”。胡老在注解该条时论述道:“其人如狂、喜忘,为瘀血的要征,即《内经》所谓‘血并于上则乱而喜忘‘是也。久瘀血其来也渐,故令喜忘;新瘀血其来也暴,故令如狂。但新者易攻,桃仁承气汤辈即能治之;久者难拔,势须抵挡丸,方可克之。忘与狂均属精神神经症。以是可知,诸精神神经症,多因瘀血为患,治以祛瘀活血多能取效”。由此也悟出,狂躁、癫痫等脑系病变,用祛瘀法治疗,是有效的方法之一。仅用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗的病案也多不胜数,例如1975年5月22日来一外地患者,男性18岁,突发痴呆,不能说话。经腰穿等裣査未见异常,而治疗半年未见好转。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸回家治疗。待一月后,来信告知,患者服20剂后症状渐渐好转,已能说话。又有甄某,女,20岁,1967年12月来诊,其人如醉如痴,问话不答,在家也不言语,巳多治无效,舌苔黄,脉微数,与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏,连服10余剂,证已,上班工作,变得性格活泼爱说。
读后感悟:本案癫痫起于电击伤后,既有少阳阳明合病症状,亦见喜忘、头痛等瘀血表现。《伤寒论》说“阳明病,其人喜忘者,必有蓄血”,胡老认为“其人如狂、喜忘,为瘀血的要征”。诸精神神经症,多因瘀血为患,治以祛瘀活血多能取效。胡老喜用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏治之,临床用于多种脑病均有奇效。
例5、(脑梗塞)崔某,男,66岁,首都机场患者。
初诊日期:1966年3月5日。两周前病发脑梗塞,出现左半身不遂,麻木不仁,走路不稳,需人扶持,口干思饮,大便干,舌苔白根膩,脉弦滑数,血压190/120毫米汞柱。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏:
柴胡四钱,半夏三钱,黄芩三钱,白芍三钱,枳实三钱,大黄三钱,生姜三钱,大枣四枚,桂枝三钱,丹皮三钱,茯苓三钱,桃仁三钱,生石膏一两半。
二诊4月1日:上药服6剂,走路已轻快,已不用他人扶持,大便日3—4行,血压160/100毫米汞柱。仍宗前方,大黄减为二钱。
三诊4日8日:左半身不仁明显好转,唯左臂尚不遂,血压150/96毫米汞柱,仍上方消息之。
按:以上是胡老治疔脑病的部分病案,无论是器质性和功能性病变,都有用大柴胡汤的机会,当然其前提是,当患者出现其方证时才能应用。
读后感悟:胡老善用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏,临床不论何种脑病,只要见到少阳阳明合病挟瘀血表现者,均可应用。