胡希恕医案——消化性溃疡(2)

乍看是虚实是实 本是瘀血怎温中
一些人囿于溃疡病多是虚寒的认识,因此临床往往不仔细辨证,动辄就与温中补气之药,不见疗效则加大药量,患者难以忍受,不得不换他医诊治,胡老的医案中就有不少这样的病例。
例2、张某,男,40岁,病案号178517。
初诊日期:1965年10月28日。1962年即确诊为十二指肠球部溃疡,去年又查出有慢性肝炎,经常疲乏无力,纳差,右胁痛,胃脘痛,时有头晕、吐酸烧心,怕冷,前医辨证为脾胃虚寒,投与黄芪建中汤加味,服六剂,头晕加重,每早起右胁痛,胃脘痛更明显,咽干思饮,大便干,苔白腻浮黄,舌尖有瘀点,脉沉细。胡老认为是瘀血胃脘及胁痛,为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证,用药:
柴胡四钱,枳实三钱,黄芩三钱,半夏三钱,赤芍三钱,桂枝三钱,桃仁三钱,生姜三钱,大枣三枚,大黄二钱。
结果:上药隔日一剂,服第二剂后胃脘痛巳,服九剂后胁痛已,纳增,大便如常。
按:本例因有乏力、怕冷、纳差等,很易看作虚寒,但如能仔细辨证,则不难发现,患者有头晕、胁痛、咽干思饮等,其证当属少阳阳明合病。又有头晕、吐酸、烧心、大便干等,为气上逆,胃气不降。此时应以降为法,用黄芪升提中气,必然加重气逆,因此出现头晕、胁痛、胃脘痛更重。本例还有两个特点,即一是右胁痛,一是舌尖有瘀点,为有瘀血的特征,因此,本例证属少阳阳明合病并挟瘀血,故用大柴胡汤和解少阳阳明,并以桂枝茯苓丸祛除瘀血。其中有半夏、生姜、桂枝、大黄降逆和胃,全方标本兼顾,且方药对证,故见效迅速。回过头来再分析患者的乏力、怕冷、纳差等,可知并非因虚寒,而是瘀血,气滞不疏所致,辨证时当有所借鉴。
读后感悟:按语总结的好,乍看有乏力、怕冷、纳差似是虚寒证;细审尚有头晕、胁痛、咽干思饮、大便干、舌尖有瘀点,而右胁痛和舌尖瘀点应是本案的辩证核心。胁痛说明病在少阳;结合大便干、咽干思饮等应为少阳阳明合病;舌有瘀点是瘀血的特征。故本证属少阳阳明合病挟瘀血,而大柴胡汤合桂枝茯苓丸正为对治,故数剂即愈。