金匮学习笔记---我见过的三例妇人脏躁

6,妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。
甘草3两 小麦1升 大枣10枚 ---分温三服;亦补脾气。

《谭注》:脏躁相当于今之癔病,患者女性多于男性,本病是因脏阴不足,虚热躁扰所致。临床表现:主要为精神失常,悲伤欲哭,或周身不适,频频欠伸,甚或癫痫样发作,象如神灵所作。甘麦大枣汤,功能缓急安中,养心安神,故主治之。 脏躁原文未明指何脏,注家解说不一,如《金鉴》认为脏即心脏;曹颖甫认为脏指肺脏;沈明宗、尤在泾、唐容川等,认为脏即是子脏;陈修园则认为五脏属阴,不必拘于何脏。编者认为:藏躁病证证见多端,总因脏阴不足,虚热躁扰所致,以陈说不拘何脏为是。
《何注》:妇人患脏躁证,喜欢哭泣,时时悲伤,常作欠伸,这是血虚脏躁,心火扰神所致,同时与平时肝气郁结也有关系,用甘麦大枣汤治疗。 ---小麦能养心气、安脏气,《灵枢经》说:“心病者,宜食麦”,故对脏躁症有益;而甘草、大枣,均是甘缓润燥之品,对于血虚内火的脏躁病,颇有效果。
王老(摘要整理):
【解释】喜:容易悲伤欲哭,经常的悲伤欲哭。喜和悲,两个字写在一起,就是哭笑无常的表现。我们看临床上,也真有那妇女若作起来真没有样,一会哭,一会笑,一会闹,再不就是怒骂。 数欠伸:因为她睡不好觉,焦虑烦躁,就觉得非常懒散,总是哈欠连天的,再不就是抻懒腰。 象如神灵所作:张仲景对于神志疾病,非常肯定地说是一个功能性的改变。
【概念】以精神不定或失常,无故悲伤欲哭,频作欠伸,神疲乏力等为主要临床表现的一类病症。轻的,精神情志的改变,不能以安稳或者正确的思维方式对待事物和人。失常的时候,就是一种歇斯底里发作,和癫狂有别。
【因机】情志不舒,或思虑过多,肝郁化火,伤阴耗液。从肝影响到心脾,心脾两虚。重的日久累及到肺和肾。但总体来说,是五脏的脏阴不足,虚火躁动,因此叫做脏躁了。---不要去追究哪一脏,还有的认为,在临床表现上,它疾病发展的不同阶段,确实有所偏重。
【治法】针对心脾两虚证,甘麦大枣汤,---等于给你举例说明脏躁,脏阴不足而没去滋阴,是去治脾,起一个非常平和的调理作用。
【临床应用】包括神经衰弱,特别是歇斯底里。癔病,看过一女患,都瘫痪了起不来,我(王老)想起暗示疗法,就拐弯抹角说:“这病看来不行,非得手术不可了”,她说手术咋治啊?我说:“哪块不能动,就割哪罢”,患者“噌”一下就起来了,癔病性瘫痪。---之后她病情轻浅了,也不太闹了,用甘麦大枣汤和之。加减应用于,包括男性在内的更年期,产后病调理,精神错乱的后期调理等。
动物实验证明,本方有很好的镇静和抗惊厥作用,尤其是连续给药以后,因为它药轻,作用力缓,说明不是短期取效的。
《中医杂志》上一专题笔谈,新疆的作者,他写到徐长卿治疗脏躁证。---介绍甘麦大枣汤,甘草10 克,小麦20 克,大枣10 枚,白芍15 克,生地15 克,麦冬12 克,陈皮5 克,柴胡6 克。即按照治疗脏躁原方,加上了滋阴法,疏肝法,10 付药,没见效。然后,又加上了柏仁、枣仁,他说又加了徐长卿15 克,结果疗效很好。

妇人---仲景说男子虚劳,不是只见于男子;同理,妇人脏躁,未必是仅见于妇人。至少我见过的十几例没有男性。
脏躁---王老释名:“五脏的脏阴不足,虚火躁动,因此叫做脏躁了。”
伤寒论有大青龙证的“不汗出而烦躁”;有吴茱萸证“少阴病,---烦躁欲死”的阴盛阳虚证,所以有“阴盛则躁,阳胜则烦”之说。虽然伤寒杂病有别,至少仅从“脏躁”二字,推不出脏阴不足,虚火躁动的释义。正像百合、狐惑等病一样,释名未必能尽如人意。躁是病名,即使算作症状,躁扰不宁,也是可虚可实,可阴可阳。喜悲伤、打呵欠都是虚象,但没有阴虚特点,也看不出哪里有虚火迹象,所以脏阴不足,虚火躁动的病机来路不明?
从方测证,解释为草、麦、枣,甘润脏之阴虚,所以治其躁。甘草、小麦、大枣,甘味为主,甘草甘温,温中补虚,偏温而不是偏凉,即使算中性,不温不凉,以之治虚火躁动,也欠妥贴。
喜悲伤欲哭---王老先把喜字解释为“容易悲伤欲哭,经常的悲伤欲哭”,再把喜与悲结合起来,解释为或喜或悲,喜悲无常。我虽然不懂文法,还是觉的不恰当,这里没有或喜或悲或怒的问题,就是一个症状:情不自禁、不自主的老想哭,自己也说不清是咋回事。是临床可见之症,至多说成是情志问题,肝郁问题,肺气不足,并非脏躁特征性症状。
数欠伸---王老解释,因失眠、烦躁导致精神疲惫,总是哈欠连天,抻懒腰。作为一个独立症状,至多提示神疲,或者肾气不足,也不是脏躁特征性症状。
象如神灵所作---象如,好像,但不是神灵所作,说明仲景对本病不认为是鬼神作祟,是个无神论者,这没问题!
象如神灵所作的表现?王老,列举了情绪不稳,思维混乱,歇斯底里样发作。谭氏说到甚或癫痫样发作。

我举四个病例,请读者自己判断,什么才是真正的“象如神灵所作”?
例一:
还是在1982年的初秋。我老婆的大娘,当时大约60岁吧,住的离我家不远。一天下午约6点左右,突然发病,来人叫我去。病人坐在墙根下。我大声问她哪里不舒服,病人比较费力地睁开眼,看着我,过了一会儿,说:“你是谁,我不认识你。”
当时恰好她女儿回来娘家住。对我说:“你大娘刚才到大门外的小菜园摘豆角,回来时,从大门往堂屋走,一边走,一边对我说赶快叫你。然后就闭上眼,认不得人了。”
一瞬间,我就明白是怎么回事了。十几天前,大娘前边的一家,刚死了一个人。这也是我的一个亲戚,男性58岁,脑出血,昏迷了三天去世。我的亲戚,活着时是队长,身材高大,性情比较严厉。死后当天晚上,此地风俗叫做“送魂”,我也去了。在村口,恰好碰到我的一个邻居回村,他赶快躲开了。我的这个邻居,是个男的,当时也就50多岁。第二天,我被叫去看病,他左侧面瘫了。村民们开始说,是因为他撞了鬼魂,才歪了嘴。死了的,在大娘的前院;面瘫的,在大娘的东院;我家离他们都很近。所以我马上意识到,就是这个原因,当然不是鬼魂,而是心因性反应性癔病,当地方言叫做“跟上鬼了”。
我回家拿了一个注射器,好像是装了“安痛定”吧,不是用药,是认为注射器加了药,刺激性比较强。在合谷,内关穴注入,提插几下。大娘,口中念叨:“他走了,他走了---”然后就睁开眼说:你怎么来了,有什么事么,我怎么了?当晚,表面上问答正常,睡得也比较踏实,其实意识并不是很清楚。第二天早晨,才真正地清醒过来。
我知道她体质较差,心理比较脆弱,用了补养的中药汤剂。想到如果白天让她睡多了,晚上容易发作,就叫了几个邻居陪她说话,尽量不让她睡,结果是一会儿一个呵欠,一会儿一个呵欠,疲乏的很。这是我见过的“数欠伸”,不是在发作期,而是在缓解期。所以我怀疑,仲景列在条文最后,或许是这个道理?
次日晚上9点多了,40多岁的女儿和27岁的儿子,又来叫我,说又犯病了。刚好那晚停电,姐弟俩害怕,走到哪儿也不敢相离,上厕所也互相跟着。大娘躺在炕上,全身不动,闭着眼口中念叨,大意是:“我们两家关系不错,你怎么来找我呀,你走吧,我胆小,你要什么我都给---”。我突发奇想,这次不用针刺法,用语言试试,能不能“赶走鬼魂”。我知道的她最害怕的一件事,只用四个字“-”来表达,力求短促有力。我贴近她的耳边,大声喊了几声,开始只是“嗯、嗯、”地答应,连叫几声,她突然惊醒,恢复了意识。
我本想用这个做法,来解除她女儿、儿子、包括我妻子,他们的恐惧感,证明不是“鬼魂”问题。当然没用,他们说这是因为我厉害,鬼害怕才被吓走了的缘故,令我哭笑不得。自然,他们采取了认为必须采取的措施,请神婆,给“鬼魂”送钱、送吃得-。
事后我详细地询问了大娘,发病前后的各种感觉。她说道:头一天晚上,我在厨房里,等着水热了洗锅碗。点着油灯,坐在小凳上,不知不觉闭上了眼,突然看见***走进来,(刚死了的,前院的我的那个亲戚)。我一激灵,吓得睁开眼,没有人了。草草洗了锅,去大队院看电影。可是一直困乏的低头碰坐在前面的人。大家说,既然这样困,还是回家睡吧。我害怕,不愿意回家,直到电影放完,也不知道放的是什么。第二天下午,到院子外边的小菜地摘豆角,往回走的时候,突然觉得后边是***跟进来了,感到后背脊梁一阵凉,好像一盆水从上面浇下来似的。耳朵里轰轰响,我知道不对劲,就叫他们快叫你,后来的事,直到现在也想不起来啦。
这一例,详细点儿,后面从简。

例二:
1992年腊月27日半夜。我后院的一个食管癌临终病人,请我去看了一下。回来刚睡着,突然有人敲窗,是病家的儿子,大声说:我妈妈不对了。我即刻起床,穿好衣服,随手在出诊箱里拿了针灸包,就赶去了。他妈妈,50岁,躺在床上,全身不动,叫了几声,睁开眼,看着我,问她我是谁,她说认不得。我用钢针刺合谷,病人即刻叫道:“走了走了---”。
类似情况我不愿意多问病人,你要问的话,必须在针刺以前问。病人可以以她说的那个人的身份与你对话,搞得周围的人很紧张,所以我尽量避免这种问答。可是一个邻居是个老人,大声问:“是谁?是谁?”。逗起了我的好奇心,可是病人已经醒过来,我得赶快问,是谁?不知道。男的女的?男的。在哪儿跟上你的?在村东的小岸边,我昨天下午去哪里烧香,正在叩头,从背后跟上来了。再问,完全清醒了。反问我们这是咋回事?
这里有个有意思的问题。从来出急诊,我都是带体温计、听诊器、血压计,那晚鬼使神差的想也没想就只拿了针灸包,这是从前没有后来也没有的唯一一次。后来我推测,在儿子叫我说他妈妈不对了的一瞬间,在潜意识里已经做出“象如神灵所作”的判断吧?

例三:
大约是1980年。一个村民,我称呼大婶。傍晚发病,叫了我去。她闭着眼睛安静地躺在床上,不说话,呼之不应。我摸了一下脉,理论上讲,这种情况脉象是乍大乍小,面色乍青乍白,没有摸出来,也没有看出来有这种变化。但是我注意看,她虽然闭着眼,眼球轻微颤动;虽然闭着嘴不说话,但是嘴唇微微颤动明显可见。我来了玩耍心,有意神秘。说是“中了邪了”。你们用缝衣针,狠狠扎几下,就好了。事后,村民开始说,26岁的我,会看“鬼绑人”(方言)。

拿数欠伸来说,在当地方言里,如果一个人呵欠连连,老人们常说一句话:“你神上来了吗?”,就是指在所谓的“神婆”“巫婆”在实际“表演”过程中,表现出老打呵欠的形象。
当地的老人,对我所举病例的“理论”解释,是方言“点儿低”,意思是阳神不壮,易招阴鬼。“点儿低”,就是虚,心虚,心神虚。你看,和甘麦大枣汤补养心脾,符合吧?我对此的解释,是一种类似于催眠状态的精神异常。记得多年前看过一个电视剧《东方列车》,里面有一个间谍,被人用仪器催眠后诱导,在幻觉状态下,进入角色,与人对话,泄密了。
说来还有传承,我父亲是跟我母亲的爷爷学的。我老姥爷还能分辨,什么是“神”,那个是“鬼”。后来学了医,分析大抵“神”的临床表现是偏阳性的,狂躁类型;“鬼”是偏阴性的,抑郁类型的。那已经不是我们说到的这种情况,已经不属于脏躁范畴。“鬼”,老姥爷是信;父亲是不可不信不可全信;我是不信。所谓传承就是个“孙真人十三鬼穴歌”,刺激性强烈的穴位!
除了妇女,没有见过成年男性。两例男性儿童,只是白天看见了某个不存在的人而已,其它方面正常,后来的三十多年,我注意观察,没有任何精神方面的异常。有的病人表现为莫名其妙的哭,没有大喊大叫,乱说乱动的病例。

例四:
在1985年的一个晚上,一个将近50的妇女发病。当时我不在现场,邻居们用针扎,用香熏,呼叫、捶打,折腾了一个小时没反应。我到了后,见病人直挺挺躺在床上,闭眼,口唇紧闭,牙关紧咬。四肢用力弯曲,弯不动。脉搏呼吸无大异。
我用钢针刺人中、承浆、合谷,没反应。最后在大幅度捻转提插足三里穴后,全身突然放松,呼叫痛、痛、痛。我问,你知道我是谁吗?知道是你,可是眼晴看不见,眼前黑乎乎的。你那里难受?胸口憋闷,周身酸困。我嘱咐,不要给她喝水,防止打呛,就离开了。后来告知大约我走后两个多小时恢复正常。
这当然是个癔病性强直,癔病性失明。顺便说一句,这事放到今天,一定是打120,去医院楼上楼下,过一通机器不可的,医院医生也同样担不起这个风险。那时就这么简单!

原文太简单,太明确了。一个妇女,老想哭;发作时好像鬼神附体,发作过后时不时地打哈欠。就这么简单。前三例,临床特征明显,中医的妇人脏躁。后一例,是西医的癔病,癔病性强直、癔病性失明,但却不是中医的脏躁。
我没有查阅过专业精神病学书籍。仅就所知理解,脏躁只是癔病的一种,一种具有明确临床特征的类型。西医的癔病可以包括中医的脏躁,中医的脏躁可以有多种表现,两者概念大小不同,不能划等号。我认为所举三例是一种典型的妇人脏燥。
西医,有“附体体验”一说。所举三例,拿幻觉、幻听、幻视,歇斯底里等等,统统难以表述和描写。仲景六字,“象如神灵所作”,简单明确,活绘出妇人脏燥,活灵活现的生动情景!一个病人欲哭,哈欠,不能说明什么,只有这一条是临床特征,既是特征,就是其它病所没有的。
千百年来的注家,或者没有亲身经历过,或者心有疑惑而难以解释,或者视为迷信而讳莫如深。就个人经历看,随着生活方式、教育程度等进步,此类病例趋向减少。但前几天,就听说一例,也是40多岁女性。
脏躁本病,甘麦大枣汤足矣!临床上扩大适应证,以此为底方,辨证加减,自无不可。但是,以上面王老介绍的新疆的作者为例,在这个所谓的甘麦大枣汤里,在十剂药无效后,处方用药达到十一味之多,充其量是自组方九味药,加了最为平和,近乎食疗的甘草、小麦、大枣而已!