胡希恕医案——痹证(1)

痹证论治经验
风湿相博痛无休,六经辩清有止期
痹证,《内经》多单称之为痹,如《素问•痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。但《内经》又提出了不少复合痹名,如行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹等名称,涵盖了经络气血闭塞不通所引起的痛疼或麻痹等症。后世乃至今日所通称的痹证,主要是指关节及肌肤痛疼。历代医籍称谓的风湿、历节、热痹、痛凤、白虎历节、鹤膝风、湿痹、风湿热痹等名称多属于此。本证常见于西医的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、骨质疏松、强直性脊柱炎、皮肌炎等症。本章所述也概属此。
有关痹证的成因,《内经》提出了“风寒湿三气杂至,合而为痹”之说,故后世治痹多宗祛风寒湿之法。《伤寒论》提出了“风湿相搏”、“汗出当风”、“久伤取冷”、“汗出人水中”“风血相搏”、“饮酒汗出当风”等多种成因。其治疗大法注意到祛风寒湿及养血活血,但更重要的是强调辨六经和方证。《伤寒论》有关痹证的论述和证治很多,如第1条:“太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒”。第35条:“太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。《金匮要略•痉湿暍病》第20条:“湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤”,笫21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。第387条:“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”。等,多指痹证在表的阳证,也即是太阳病。而在表的阴证,也即是少阴病更为多见,如第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体痛疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之”。第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者..真武汤主之”。《金匮要略•中风历节病》第8条:“诸肢节疼痛、身体廷赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”等,也就是说,从病位来看,痹证多见于表,从六经辨证来看,多属太阳或少阴。但也有不少见于太阳阳明合病者,如《金匮要略•疟病》第4条:“温疟者,其脉如平,身无寒,但热,骨节烦疼,时呕,白虎加桂枝汤主之”。也有见于太阳少阳合病者,如《伤寒论》第146条:“伤寒六七曰,发热、微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。因此,治疗痹证,首先要分析患者的症状是属太阳病,还是少阴病,还是阳明病,还是太阳少阳合病,还是太阳阳明合病,再进一步认清是何方证。这样处方用药,治疗痹证多能有效。治疗痹证的方证很多,今择其要列于下:
1、葛根加术汤方证:项背强痛,发热恶寒,无汗恶风,腰酸身重,苔白,脉弦滑。
葛根四钱,麻黄三钱,桂枝二钱,生姜三钱,白芍二钱,炙甘草二钱,大枣四枚,苍术五钱。
《金匮要略•痉湿暍病》第18条:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云:此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”。微发汗是治疗痹证的重要原则,葛根汤清凉解肌、发汗,同时加入苍术利湿,这样湿从小便走,热也随湿解,使风湿俱去。发汗剂中加入利尿、利湿药,为小发汗、微发汗法,宜注意。本方用于急、慢性关节炎,尤其发热无汗而恶寒甚剧、身重的急性关节炎,不问有无项背强几几,多属本方证。他如腰肌劳损、骨质增生、强直性脊柱炎等慢性关节病皆有应用的机会。《神农本草经》谓葛根治诸痹、痉与痛,值得深讨。
2、麻杏薏甘汤方证:周身关节痛,发热午后明显,身重,或四肢关节肿,口中和或口粘,舌苔白腻,脉沉弦滑。
麻黄三钱,杏仁二钱,薏苡仁六钱,炙甘草二钱。
本方以麻黄辛温发汗,用薏苡仁甘寒利湿,亦是小发汗之法。《神农本草经》谓:薏苡仁味甘微寒,主筋急拘挛,久风湿痹。痹证湿热明显时,更不可以发大汗退热,而是在发汗的同时利湿,本方即承此意,虽组成简单,但如方药'对证则疗效卓著。本方证多见于急慢性风湿性关节炎而偏于湿热明显者。
3、桂枝芍药知母汤方证:周身关节痛疼,四肢或膝关节肿、僵硬,或肢、指、趾关节变形,头眩气短,苔白,脉弦。
桂枝四钱,麻黄二钱,白芍三钱,生姜五钱,白术五钱,知母四钱,防风四镁,炮附子二钱,甘草二钱。
本方多用于慢性风湿、类风湿性关节炎呈现太阳少阴合病,尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者,可加生石膏。
4、桂枝加苓术附汤方证:腰、膝、肘关节痛,头项强痛,或心悸,或胃脘痛,汗出恶风,四肢常冷,口中和,舌苦白,脉弦。
桂枝三钱,白芍三钱,炙甘草三钱,生姜三钱,大枣四枚,苍术三钱,茯苓三钱,炮附子三钱。
痹证之中,常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证,里有所阻,表亦不透,故不兼利其水则表必不解,若强发其汗,激动里饮,变证百出。此时惟有于解表方中兼用利湿祛饮药,始收里和表解之效。本方证不仅是外寒里饮,而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水,同时更用了附子温阳强壮。胡老治疗痹证应用最多的是本方药。又当关节疼偏在一側时,认为是瘀血阻滞,常加入少量大黄以活血通络,在其他方证见到一側偏痛时也可加用大黄,也是经验之谈。
5、桂枝加黄芪汤方证:长期关节疼痛,汗出恶风明显,四肢关节冷,或身热,或肢体麻木不仁,苔薄白,脉缓。
桂枝三钱,白芍三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,黄芪三钱。
本方与桂枝加苓术附汤都是桂枝汤的变方,但本方证病在太阳,而后者病在太阳少阴。本方重在固表祛湿,后者重在温阳祛饮,这便是黄芪、附子应用之别,很为重要,宜注意。黄芪味甘微温,《神农本草经》谓:“主痈疽久敗疮,排脓止痛,大风癩疾,补虚”。从所主来看,均属肌肤间病,也可知补虚,主要是补表气的不足,故若是由于表虚水湿邪气不去,而形成的痹痛、麻木不仁、疮痍等,均有用本药的机会。
6、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:腰髖、项背酸痛,膝软无力,心悸,心下满,自汗盗汗,或下肢浮肿,舌苔白,脉沉弦细。
柴胡四钱,桂枝三钱,干姜二钱,黄芩三钱,花粉四钱,生牡蛎五钱,当归三钱,白芍三钱,川芎二钱,白术三钱,泽泻五钱,茯苓四钱,炙甘草二钱。
痹证以腰背酸痛为主者,多见于腰颈椎骨质增生、骨质疏松、风湿、类风湿、强直性脊椎炎等病,病位多在太阳少阳,而呈血虚水盛之证,故治疗两解太少、养血利水。本方以柴胡桂枝干姜汤两解太少,当归芍药散养血利水,两方合用,是胡老长期临床总结出的经验。该方对长期慢性痹证,尤其是老年人出现的血虚水盛证,适证应用,疗效突出。
读后感悟:前面(痹证的证治)篇已有祥细的论述和总结,应和本篇前后互参。