试发 金匮学习笔记---黄疸病脉证并治第十五(续)

11,黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧,为难治。

《谭注》:黄疸的消退时间,一般是十八天左右,治疗十天以上,病就应该好转;若不但没有好转,反而增剧,说明病势还在继续发展,必将很快加重,或将变成慢性,故为难治。 本条十八日为期,注家如尤在泾等,多以脾土寄旺于四季之末十八日,故以土旺之数,作黄病之期,脾气旺则虚者当复,实者当通作解;究之十八日为期,是从临床实践得来的大致日数,不必拘泥。

12,疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治。发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。

《谭注》:疸系湿热之病,渴为阴伤之证,疸而渴者,阴液已伤,正不胜邪,故为难治;疸而不渴者,阴液未虚,正气易复,故为可治。里属阴部,表属阳部,病发于里,故其人必呕;病发于表,故振寒发热。 上条是从黄疸消退的时间来推断其预后,本条是从黄疸的渴与不渴来推断其预后,并从呕逆与寒热的证状,辨别其病之属里属表,医者宜深入体会。
何氏,以渴者热很盛,渴饮又增水湿,所以是难治的重证。不渴,说明热不盛,也不饮水增加水湿,就是可治的轻证。两说相较,似乎谭氏从阴伤释义较长。临床一般以渴与不渴,结合其它见证,辨别湿重于热或热重于湿。本条的具体临床使用,谭氏说“宜深入体会”,如果是阴伤而渴,自然较为难治,因为治湿与养阴并用毕竟比较困难。至于辩表里的实际应用,也不清楚。本条,王老不讲,或许认为不是辩证要点?

13,谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿6两 大黄2两 栀子14枚
先煮茵陈,---小便当利,尿如皂角汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

谷疸这种病,怕冷发热,不能吃东西,如果吃了东西,就会感觉头晕,心胸中不舒适,日子久了,身体就发黄而成为谷疸,用茵陈蒿汤主治。

谷疸,以“谷”字名疸,水谷之谷。水谷入胃---胃热脾湿---“谷气不消”---酿成湿热浊气---“浊气在胃”、“胃中苦浊”---见胃症状:胃脘痞闷,不思饮食的“不食”。 浊气阻滞中焦,气机升降不利,见“食难用饱”、“食谷即眩”和本条的“食即头眩”。与饮食有关的头晕目眩,没有注意过,但是仲景多次提及,似乎是一个主症,黄疸病常见的厌食,厌油腻的恶心是否属于这种表现,不知道? 湿热浊气,上蒸心胸,见“心胸不安”、程度轻于酒疸的“心中懊恼而热”,也与湿浊不能从下出而郁于上有关。 本条补出一个“寒热”症状,有两解:一个是用邪从外来,恶寒发热解释;一个从中焦脾胃气机蕴滞,营卫不利(为了区别于桂枝证,我不用营卫不和而用不利)解释。王老倾向后者,认为是脾胃有湿热蕴积,营卫之源蕴滞不利,强调湿热交蒸,自内而发,出现了营卫不利的寒热症状。 久久发黄,提示了谷疸不是立即形成,而是久久,这是多长时间?不知道。似乎指从谷气不消到发黄有个较长的过程。 方后注有“小便当利”,尿色黄红,是湿热浊气从小便出的标志,也提示小便不利是谷疸形成的重要机转之一。 总之,谷疸,强调了“谷”字,水谷酿成,蕴滞中焦,不得外泄、下通,逼迫脾之本色,黄色,上蒸,“下流”、外发的病机。 本条是湿热发黄,寒湿发黄的病机似乎相似,仍以湿与脾为核心,湿从热化与湿从寒化的区别而已?

茵陈蒿汤主之---
王老:从方测证,湿热两盛,属于阳黄范畴。
茵陈蒿六两为主药,清利湿热,“退黄之要药”。临床用量,至少1 两起,有的用到1.5～2 两。栀子是辅药,辅助茵陈,通利三焦之火热,使湿热从小便排出。大黄,泻下、泻热、入血分化瘀。如厚朴三物汤用大黄,作为佐药,跟随着厚朴的行气除胀满,以通气滞。在抵当汤、抵当丸、下瘀血汤等,跟随血分药,就着重活血化瘀。这里跟随茵陈栀子,就是入血分,以泻瘀热。
王老在第一条“瘀热以行”的讲解中,强调了“瘀”字的理论和临床价值,提到关幼波老先生的退黄必活血,“活血黄自去”的主张。这里,给湿邪以出路,一定要使小便通利,而且只给湿邪出路还不够,一定要进入血分,要退黄必须用活血药,大黄的入血分,就有利于退黄。
煎服法:
先煎说:王老解释为:有利于入血分澄清瘀热,后纳大黄、栀子,是轻清以荡涤。如果大便燥结的话,后下大黄,能够轻清以荡涤其在胃肠的结实,包括热已成实的情况。何氏说“茵陈不但重用而必须久煎”,就是依据方后注的“先煎”来的。
后下说:王老介绍,茵陈蒿是幼苗入药,研究发现其幼苗,有很好的利胆作用,可增加胆汗分泌,并且有解热作用。茵陈蒿的利胆作用,它的成分是对羟基苯乙酮,属于挥发油类,煎煮时间长了,挥发油成分丢失,所以主张不宜久煎。并且,水浸液的解热作用,优于水煎剂的作用。
王老经验介绍:
茵陈蒿,例如平素体质偏于阴虚的人,如果是遇到了湿热,或者是需要疏肝利胆,疏肝解郁,用柴胡太辛燥了,拿什么替代?用茵陈最好。如果偏于热,需要疏肝解郁的话,就用茵陈配丹皮,比茵陈配栀子更为合理;也比柴胡配黄芩,和解少阳更为合理。如果茵陈配柴胡,走肝、胆经,祛肝胆湿火,或者是加强清热力,在急性黄疸型肝炎的黄疸期,用小柴胡汤合茵陈蒿汤,作用力非常好。这是我(王老)自己的临床体会,仅供参考。
临床应用方面,特别是它疏肝利胆的作用,包括扩张胆管、收缩胆囊,促进胆汁的排泄,而且有抗炎的作用。王老经验认为,茵栀黄注射液点滴,效果没有汤药好。这是治疗谷疸的主方,也可以说不管是阴黄还是阳黄,(当然)在方子加减上,一定要考虑,是茵陈配合清热利湿的药组合,还是配合散寒祛湿的药。

14,黄家,日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之;膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏;此女劳之病,非水也,腹满者难治,硝石矾石散主之。
硝石 矾石烧,等分 右二味,为散,以大麦粥汁和服方寸匕,日三服,病随大、小便去;小便正黄,大便正黑,是其候也。

《谭注》:
【浅述】本条论述女劳疸发展成为黑疸的证治。 黄疸病人,傍晚时发热而不恶寒,则为阳明热盛的现象;若傍晚时发热而反恶寒,则为少阴肾虚的现象,此女劳而得。膀胱居少腹之部,肾与膀胱为表里,女劳伤肾,故膀胱拘急,少腹胀满;黑色属肾,少阴肾虚,故身尽黄而额上色黑;下元不足,肾阴亏损,故身发热而足下尤甚;病势继续发展,则成黑疸。大便黑溏,为消化道出血;腹如水状,为脾肾两败;这是女劳疸演变的结果,而非水肿病引起的腹满,故难治。硝石矾石散:硝石即火硝,性味苦寒,功能消瘀泄满;矾石即皂矾,性味酸寒,功能入血除湿;大麦粥甘平养胃,并以缓硝矾之刺激,故主治之。服后小便正黄,为湿热下出的现象;大便正黑,有两种情况,一是原来消化道出血,二是服药后皂矾所染,使大便变成黑色。
【按语】日晡所,正当申酉之时,阳明旺于申酉,而申时又是气血流注于膀胱的时候,酉时是气血流注于肾的时候,肾与膀胱相表里,故日晡所发热者,主阳明热盛,亦主少阴肾虚,但阳明热盛不恶寒,少阴肾虚则恶寒。又皂矾煅赤,名绛矾,小量能止血补血,燥湿除满,治黄肿;过服能涌吐,入药用绛礬,忌与茶同服,宜注意及之。
【治例】《丁甘仁医案》:任(右)、经闭三月,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,大便色黑,时结时溏,纳少神疲,脉象细涩,良由寒客血室,宿瘀不行,积于膀胱少腹之间也,女劳之重证,非易速痊,古方用硝石矾石散,今仿其意而不用其药:归尾、茯苓、红花、砂仁、赤芍、桃仁、肉桂、茵陈、丹参、清宁丸、延胡索、血余炭、泽泻。
王老本条讲解,有所不同,因为不用本方,仅录谭氏释义及其附案。本案的大便色黑,可疑有消化道出血,但医家不避多味活血化瘀药和温性药,必有临床实际经验可据。

15,酒黄疸,心中懊憹,或热痛,梔子大黄汤主之。
栀子14枚 大黄1两 枳实5枚 豉1升

酒疸,前面列出的症状有:不能食,时欲吐,腹满,小便不利,足下热,鼻燥。主症,心中懊恼而热、心中热,也就是本条的心中懊恼或热痛。
心中,大致部位指胸脘,从胸前中部到胃脘心下。懊恼,郝老讲到,一个学生吃了独头蒜来体验懊恼的感觉,这是种嘈杂、烧灼的感觉,我有过这种经历和体验,似乎也不是懊恼。我们当地方言,病人常有“心中割搅”一说,我始终不知道用什么文字来描述这种感觉,嘈杂、心烦、恶心?但病人说都不是。《简明中医字典》,解释为烦乱。有烦是肯定的,但烦是因为局部有显著的不适引起的,似乎也不准确?或热痛,提示有“心中热”的,也有无心中热的,我理解为局限性烧灼感。
栀子大黄汤,心中懊恼,是栀子豉汤适应证,清热除烦,属清法;加大黄1两,枳实5枚,量虽小,也是下法。前者,作用部位是心中;后者,有的说针对心下胃,有的说针对中下腹。结合前面所列出的症状,不能食,时欲吐,腹满,或有便秘等轻度的里实证而用。或者,里实热并不明显,用大黄配枳实,主要是协同栀子清泄湿热,使气机下行,泄热为主,通便为次。
何氏说:“栀子、豆豉是彻解上部的热,大黄、枳实是去除中下部的实,这可以说是治酒疸病的上下分消方法的正治方法”。

16,诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。
(方见水气病中)

用原文的话说“然黄家所得,从湿得之”,所以“诸病黄家,但利其小便”。黄疸病,多系湿热郁蒸为患,故当利其小便,使热随湿去而愈,这是治疗黄疸的一般法则。这句话无异议。
如果脉浮,应该用汗法驱邪外出。《语译》说,是风重于湿。谭氏说,是黄疸表虚湿郁,只适宜于表虚湿郁无热者;若表实湿郁有热,则当采用麻黄连翘赤小豆汤为宜。何氏说,说明邪近于表,可以汗解;通利小便是一般黄疸的通治法则,发汗是“治黄的变法”。 王老说,是寒湿发黄或者湿重于热的表虚证。桂枝汤和营卫而解表,黄芪,益气托邪。

17,诸黄,猪膏发煎主之。
猪膏半斤 乱发如鸡子大,三枚 ---病从小便出。

18,黄疸病,茵陈五苓散主之。(一本云,茵陈汤及五苓散并主之)
茵陈蒿末,十分 五苓散5分

王老讲稿整理:
从方测证,属于湿重于热型。不论谷疸、酒疸,只要是黄疸病,属于湿重于热型,都可以用茵陈五苓散。茵陈末,五苓散末,2:1,现在多用汤剂。方后注:茵陈汤及五苓散并主之,是茵陈蒿汤加五苓散。这是两种用法。
现在临床,到我们中医来看的黄疸病病人,茵陈五苓散用的机会,比茵陈蒿汤更多。因为热重于湿的黄好退,热邪重了,你一泄热,再加活血药,那黄退得快,容易一些;湿重于热才难愈,缠绵,所以,茵陈五苓散用的机会很多,而且,从中医的观点上来说,黄疸都是由湿邪引起的,叫作“无湿不作疸”。
茵陈蒿汤是湿热两盛型,本方是湿重于热型,都属于阳黄的范畴。因此,它也应该具备,食难用饱,饱则发烦头眩,小便不利,或者小便黄赤等症。茵陈五苓散,证候上,就像书上讲的,它还应该见到,形寒、发热、恶心、纳呆、食少、便溏、小便不利,苔腻,但是不渴,这是湿重的原因,是湿重于热的征象。
偏于湿重的黄色,不像湿热型的那么鲜明如橘子色,又不像阴黄那么晦暗,它稍微有些暗滞,有一种发暗的感觉。但是小便不通利。所以,刚才说那位病人(在后面有介绍),拿不准他到底是湿重,还是热重?最后,我没用桂枝,就是这个问题。
湿重于热型,用本方是肯定的,或介于阴黄、阳黄之间的黄疸,你辨不清其属性的时候,这个方打底有把握性,你少开,下次再观察。阴黄,本来应该用术、附类的药,你可以把茵陈五苓散中白术,变成焦白术,桂枝给它用上,那不也可以达到温的作用吗?
临床加减法:
湿重难化,加芳香化湿药,芳香能够醒脾,有利于化除湿邪。在白术基础上,加点苍术,苍术燥湿以健脾,白术健脾以祛湿,两相配伍效果很好。像藿香、佩兰、白蔻等药,芳香化湿,还能够宣利气机。 胀满(胃?)得厉害,是有食滞不化,用一些行气消食的药。比方炒莱菔子,可以用到25～30 克,看体质,看证型,看胀的程度,这里用莱菔子就比用厚朴强;用枳实,枳实配白术算一个药对加进来,行气滞,还有利于化饮。鸡内金也可以考虑。 呃逆,或者是欲呕,加一些像青、陈皮、半夏这样的药。 腹胀得很重,可以考虑厚朴、大毛,再有木香,或者香附。 湿重,化湿药多用些;对有热,可以用川楝子,偏于凉性,有清热作用,郁金。 对于心源性的黄疸,一定要考虑到温阳、补气、活血。可以加热性药的炮附子,加葶苈子,补气的党参,活血的丹参。注意,党参和莱菔子不能同用,炒莱菔子能够降低,人参类药物的补益作用。
**我学王老诸药法,未必用于黄疸,想来胃肠病湿热证,也可仿效。

19,黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。
大黄 黄柏 硝石各4两 栀子15枚

这个大黄硝石汤证,条文明确说是表和里实。表和,提示这个自汗出不是表证,是里热壅盛,迫汗而出。里实,腹满,应该是实热性腹满的拒按,按之痛剧。这都类似于阳明腑实证的汗出和腹满。小便不利,是黄疸的成因和指征,而赤,尿黄赤,也是热盛的标志。王老提到“而且有结实的情况”,但不知何故,各家都没有提及大便问题,是认为便秘、便结是必见之证,还是不必考虑?
王老说,病位,偏于中下,病机,热盛里实,不论谷疸、酒疸。
《谭注》:大黄泻中焦之热,栀子清上焦之热,黄柏清下焦之热,硝石则于苦寒清热之中,攻下泄满,故宜之。 《何注》:从药性上看来,本方与近代医学采用消炎通便的治法,有类似意义。

20,黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕,哕者小半夏汤主之。(方见痰饮中)

《谭注》:本条论述黄疸虚寒致哕的治疗。 黄疸病,里无热,则小便色不变;欲自利,则中气虚寒可知;脏寒生满病,故腹满;腹满则吸气难入,故喘;证属虚寒,法当温中健胃,不可除热。若误为里实而用栀子、大黄之类以除其热,势必引起胃气虚逆而作哕;哕是误治所致的标证,急则治标,故宜小半夏汤温胃散寒,降逆止哕以主治之。 本条宜与上条对比参看,上条腹满小便不利而赤,是里有实热,故宜清里泄热;本条腹满与小便色不变,是里气虚寒,故不可除热。小半夏汤是治误治致哕的标证,至于本证的治疗,审其虚寒有湿,大便自利者,可用理中汤;虚寒无湿,小便自利者,可用小建中汤。
小便色不变---溶血性黄疸、肝细胞性黄疸,尿胆素原排泄量增加;阻塞性黄疸,尿胆素原排泄量减少,甚至消失,属于小便色不变的黄疸吗?以往临床时未注意。
腹满而喘---谭氏解为,因腹部胀满而呼吸不利;王老解为,是少气无力的表现。
哕---郝老:《伤寒论》中"哕(yǔe)"字,指呃逆,也叫呃忒(te),就是我们今天所说的膈肌痉挛。到宋代以后,它的词义发生了变化,指干呕。
由此,知道小半夏汤,不仅治吐,也治呃逆。误治致哕,谭氏叫标证,王老叫兼症,何氏叫变证。谭氏叫黄疸虚寒,王老叫寒湿黄疸,何氏叫脾胃虚寒。误治是举例,不经误治病机属虚寒者,同样可用。

21,诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。(必小柴胡汤,方见呕吐中)

诸黄,各种黄疸,王老说是偏于湿热发黄才可用。先有黄疸,兼见腹痛而呕,包括寒热往来,胸胁苦满,口苦咽干的少阳证,或“但见一证便是”。如果腹痛兼呕,并见潮热,大便硬的,可用大柴胡汤。如果腹痛兼呕,无潮热,大便软的,则宜小柴胡汤。
谭氏说,是论述黄疸邪在少阳的证治;何氏说,是讲腹痛兼呕黄疸治法。王老讲,是黄疸兼有少阳、阳明的情况,兼症消除后仍须治疗黄疸主症。

22,男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。

《谭注》:本条论述虚劳萎黄的证治。 小便自利,则湿热随小便排泄,当不发黄;今黄而小便自利,则非湿热黄疸,而为虚劳萎黄可知。虚劳患者,一般以男子为多,殆与房劳过度有关,其临床表现为营养不良,失精亡血萎黄等证,故当与小建中汤调和营卫,建立中气为治。 《伤寒论-阳明篇》说:“小便自利者,不能发黄”;本篇第9条说:“小便不利皆发黄”;可知本条男子黄小便自利,必非湿热引起的黄疸,二是虚劳所致的萎黄。虚劳萎黄则两目不黄,湿热黄疸则两目发黄,这是鉴别两者的重要标志,学者注意及之。
王老:以小便自利、目不黄为要点。“脾之色外露”,有中焦虚寒,气血不足,肌肤失荣,所表现的萎黄之色。应该兼有身倦,乏力,纳呆,少气,腹痛,或者腹满喜按,大便溏泄等症状。 临床上,第一,在黄疸恢复期,黄疸残留,却没有完全恢复,用小建中汤,通过温补,建立中气的办法,促进康复。第二,黄疸恢复期,脾胃消化功能比较虚弱,用小建中汤为基础方,增加食欲,调整脾胃功能,调补之义,对肝病,黄疸病,是一个不可缺少的治法。临床上还用小建中汤治疗溶血性黄疸。

《心典》:夫黄疸之病,湿热所郁也;故在表者汗而发之,在里者攻而去之,此大法也;乃亦有不湿而燥者,则变清利为润导,如猪膏发煎之治也;不热而寒、不实而虚者,则变攻为补、变寒为温,如小建中之法也;其有兼症错出者,则先治兼症而后治本症,而于正、变、虚、实之法,详尽如此,其心可谓尽矣。

附方:
瓜蒂汤:治诸黄。
《千金》麻黄醇酒汤:治黄疸。
麻黄3两
右一味,以美清酒五升,煮取二升半,顿服尽;冬月用酒,春月用水煮之。