试发 金匮学习笔记---黄疸病脉证并治第十五

为了行文流畅,尽量减少引用注家原文及其出处。

条文解读

1,寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风;四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。

从脉象来推论,寸口脉浮而缓,浮为风象,缓为湿象;风湿相合,可以致痹,而这显然不是个风湿痹病。风湿痹病的特征是四肢烦疼,这个病是四肢苦烦。病人有明显的四肢烦困,倦怠乏力。关键的,具有特征的症状是发黄。这是由于风为阳邪,与湿相合,化为湿热,湿热伤脾,迫使脾之本色外露。湿热瘀于血分,随血脉周流全身,表现为可见目黄、身黄、尿黄的黄疸病。
外因感邪致病,内因脾失健运。病位脾(胃),病性湿热。湿热瘀滞,陷于血分,周流全身,发为黄疸。可见四肢烦困,倦怠乏力。
缓则为痹,痹非中风---也有认为原文可能是“缓则为瘅”,瘅与疸同。即,浮则为风,缓则为瘅,风瘅相搏。因为误为“痹”字,不得不补出“痹非中风”四字。 王老认为这四个字,是插笔法。提示与太阳中风和中风篇的“卫缓则为中风”相鉴别。
脾色必黄---湿热是黄疸的基本病机。湿热怎么来的?或者风湿化热入里,或者风湿入里化热,我取前者。都是从脾主湿,脾色黄和以方测证而来。脉浮缓,提示外邪,虽然与脾胃功能有关,还是外邪致病。
湿热定性,脾胃定位。定位在脾,湿热迫使脾色外露,循血脉周流全身而发黄,借用郝老的话,这叫做“脾黄说”。而肝胆湿热,胆汁外溢则是“胆黄说”,明确提出胆黄说的是明代的张景岳。王老讲,虽然本条没有涉及到肝胆问题,但是结合伤寒论的论述和柴胡剂的使用,显然与肝胆相关。这是先病脾胃,后影响肝胆的思路,当然还应该有病起肝胆,影响到脾胃功能的思路。就本条说,脉缓、四肢、脾色、黄,这都是讲脾的,是脾黄说。
瘀热以行---浮主风,缓主湿,这里点出了“热”字,是湿热病机的原文根据。而“瘀”字,提示在血分;“行”,瘀热在血分,周流全身。

2,趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷;紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾,风寒相搏,食谷即眩;谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。(第一段)

趺阳脉属脾胃,脉紧而数,数为胃热,胃热则消谷善饥;紧为脾寒,脾寒则腹部胀满。如果是女劳疸,应该见尺脉浮而无力;这里的趺阳脉紧是寒伤脾的表现。胃热能食而脾寒失运,则食后水谷不消,中焦阻滞,升降不利,故食后头眩。脾失健运,则水谷不化精微,胃热与脾湿相合,是为浊气。浊气在胃,则胃脘痞闷。浊气下流,气化不行,则小便不通。这是太阴脾被寒邪所伤,转化为湿热,流入膀胱的病机。小便不利,湿热排泄不畅,膀胱属太阳,主一身之表,故见身体尽黄,这就叫做谷疸。

上条的寸口脉,提示邪自外来。本条的趺阳脉,提示邪从口入,与饮食不节和不洁有关,但都落实到脾运和湿热这个核心病机上。
这里列出的症状有,消谷(善饥),腹满;食后头晕目眩,胃(脘痞闷不舒),小便不利,全身发黄。这个胃热消谷,应该是发病前的潜症,到了胃热脾湿,形成湿热的发病阶段,有饭后头眩,胃脘痞闷,就应该是食欲不振啦。
脾胃系症状有,趺阳脉的异常,与饮食有关的头晕,(食欲不振),胃脘(痞闷),腹满。这些与“谷”、与饮食有关的症状,是原发病机。小便不利(尿黄),是湿热在膀胱的症状,是继发病机。这个源于脾胃,流入膀胱的湿热,发为身体尽黄,起因与饮食有关,核心是脾失健运,所以名曰谷疸。

尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾---在论述趺阳脉的行文中,出现讨论寸口脉诊的尺脉浮,王老讲,这是“插笔”,提示房劳伤肾、肾虚有热,“是拿女劳疸和谷疸进行比较、鉴别”。
风寒相搏,食谷即眩---风字,从何而来?尤在泾说:“肾得风而生热,脾得寒而生湿,又黄病之原也”。这是紧接尺脉浮---之后的释义,如果把尺脉浮看做插笔的话,则风字便无着落。其它几家解释含糊不清。寒字,本条明确指脾寒,我联想伤寒论,有胃中风能食,中寒不能食的论述,或许这里的风与胃热消谷同义?吃不准,只好绕过去不解释。
阴被其寒,热流膀胱---王老提示“是总结上面所说的这些”,没有具体详解,说成是由太阴脾寒转化为湿热,是我个人的理解。
热流膀胱,身体尽黄---谭氏,用太阳膀胱主一身之表,来解释身体尽黄。我虽然采用了谭氏的说法,但我觉得既然核心病机是湿热在脾,似乎结合“瘀热以行”解释更为妥当?因为身黄是表,尿黄是膀胱湿热,而目黄用“主表”解释欠妥。

额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸,腹如水状不治。(第二段)

女性,身黄,额部色黑,晦暗不泽,是肾之本色外露。傍晚发作性微汗出,手足心热,是肾阴虚有热的表现;虽然小腹部拘急不适,但小便自利,说明病位在肾,没有影响膀胱气化功能。这是女劳疸。是由于房劳伤肾,肾虚阴亏,虚热内生所致。如果发展到腹部胀大,好像有腹水一样的情况,是肾病及脾,先天后天俱败,就很难治疗了。

本段论述女劳疸。疸,黄疸。女劳,各家说指房劳。应该说男子房劳更为多见,但是男子病黄疸,具备了上面的见证,总不能叫做女劳疸吧。王老说,房劳伤肾,提示伤肾、肾虚,不必拘泥房劳所伤。
定位在肾。肾,原文没提,从哪里看出来?首先是额上黑,不谈额上,但就黑字说,黑为肾之色,提示病在肾。涉及膀胱,小便,与肾有关。上段的“尺脉浮为伤肾”,多认为是指女劳疸而言,算一个证据。女劳,有认为提示房劳伤肾,涉及性,也有道理。 定性:手足中热,是手足心热,明确了“热”。薄暮,是傍晚;手足心热,微汗出,具有发作性,见于傍晚,是潮热,属虚热,阴虚虚热,肾阴虚虚热。 既然属于黄疸,就应该有湿热? 病位在肾,定性湿热,有肾阴虚热的病机。
这个女劳疸,是由于伤肾肾虚,虚热内生,湿热在肾而发黄的黄疸病。或者是黄疸病本身,发展到“穷必及肾”的阶段,或者是二者兼有,不知道。
小便自利---谭氏指出:“《巢源》女劳疸候,有小便难;丹波元简按:本经云小便自利,可疑”。
说湿热在肾没有影响到膀胱,是取王老的释义。我认为既然没有影响到膀胱,写小便自利足矣,仲景没来由写一个“膀胱急”干嘛?而且,不说小腹急,直接说膀胱急,膀胱急,就应该是小便不利,与谷疸的“热流膀胱”同义?

心中懊憹而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。(第三段)

酒,体湿而性热。长期过量饮酒,助湿生热,湿热内蕴。热蒸于上,故胸中懊恼,胃中嘈杂而灼热;湿热郁于中焦脾胃,故不能食,时欲吐。饮酒不节所致,故名酒疸。
病位脾胃,病性湿热,饮酒不节,发为黄疸。
心中懊憹而热---心中,包括胸和脘。懊恼,重于嘈杂。而热,释义有“感热”、有“心中嘈杂不安而又觉发热”。我使用了“灼热”,明确地局限在胃脘及胸。

3,阳明病脉迟者,食难用饱,饱则发烦头眩,小便必难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。
此条,并见于《伤寒论-阳明病篇》;“发烦”作“微烦”。

患阳明病而脉迟,是中阳不足,脾胃虚寒的脉象。胃失受纳,脾失健运,饮食稍多则饱胀不适,上见心烦头晕,下见腹部胀满。中焦郁滞,寒湿内生,气化失司,小便不利。这是将要发生谷疸的前兆。这种腹满,虽用下法,徒伤胃气腹满不除,因为这不是实热阻滞,脉迟就提示了属于寒性腹满。

脉迟---本条主寒。伤寒阳明腑实证,脉沉迟有力;王老说,这里是迟而无力。还有,尺中迟为营血虚。
腹满如故---王老补充这个腹满应该有喜温按,按之软,与实热腹满鉴别。
小便必难---我用气化失司解释,指膀胱气化失司,所以小便不利。郝老伤寒讲稿的解说是:“脾虚,水谷不别,湿邪不能够从小便排泄出去,就出现了小便难”。 应该倒过来说,小便难所以湿邪不能从小便排出。 上条“胃中苦浊,浊气下流---热流膀胱”,头脑里免不了把上面的胃看做消化系,下面的膀胱看做泌尿系。本条的脾胃虚寒,上条的脾胃湿热,都是消化系病变,怎么会与泌尿系的膀胱联系起来呢?解释为,脾胃居中焦属土,膀胱居下焦属水,下焦的水从中焦的土中渗出?中焦的湿热或者寒湿,“下流”到下焦的膀胱,就是很自然的事。因为饮水入胃,经脾运化,---而膀胱、小便毕竟是水的最终出路,不论是中焦脾胃的湿热还是寒湿都要从小便排出。 小便必难、小便不利,就成为湿热发黄,或者寒湿发黄的重要机转之一。王老就强调了黄疸病,小便不利,小便难的重要意义。小便不利,与黄疸病以湿为核心的思想一致,而湿,又以脾为本,符合脾之本色为黄的理论框架。

4,夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。

这是个酒疸病。湿气不化,则小便不利;热气上蒸,则心中热;湿热下流,则足下热,这是酒疸的本证。
第二条的酒疸,心中懊憹而热,不能食,时欲吐。心中热,还是心中懊恼而热的意思。这里补出必见小便不利,可见足下热。
必小便不利---谭氏说“湿气不化,则小便不利”。如果湿气化,就不叫作“湿”了,就是生理的津液,代谢谢后化为尿液排出。湿气不化,与“浊气”是一个东西,属于病理的“湿”,是不能化为生理津液的湿邪。反过来说,小便不利,就是湿气不化的标志之一。
足下热---谭氏指出:《巢源》酒疸候,有“足胫满”而无“足下热”;《圣济总录》论酒疸,亦无“足下热”而有“足胫浮肿”。据此,本条的“足下热”,可能是“足胫满”之误,因小便不利,湿气不化,必然会发生足胫浮肿的现象。

5,酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥;其脉浮者先吐之,沉弦者先下之。

患酒疸的病人,湿热扰心,一般有心中懊恼而热的症状。但是,也有的病人很安静,不多说话而心里明白清楚。这是湿热邪气没有扰及心胸、心神的表现。湿热内蕴,阻滞中焦,所以腹满欲吐;湿热上蒸影响到鼻部,则见鼻部燥热。审其邪气之上下,因势利导而施治。鼻燥,欲吐,脉浮是邪气偏上的征象,因其近而先用吐法,驱邪上出。腹满,脉沉弦是邪气偏下的征象,因其下而先用下法,驱邪从下出。
靖言了了,提示酒疸可以有言语、意识不清的见证。本条补出酒疸没有心中懊恼而热的变证。补充了鼻燥,可以作为观察酒疸邪气上熏的指征。提出脉证结合判断病位上下,邪气欲出的趋势,作为施治的参考。
各家在这类没有方药的条文后,介绍了参考方剂,我觉得仅凭条文内容,难以付诸实用,还是以了解基本精神为要,所以不录。
或无热---我这里取谭氏意,局限在心中。但是有的注家认为,无热,指无发热。
靖言了了---各版本,有“静言”、“清言”、“谵言”,无“了了”等各种复杂情况,我取通行的释义。

6,酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。

酒疸,心中热是常见症,上条没有心中热,有腹满欲吐,据脉证可吐可下;本条心中热,没有腹满,只有欲吐,直接用吐法。说吐之愈,可见病情较轻。

7,酒疸,下之,久久为黑疸;目青面黑,心中如啖蒜薺状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。

本条是酒疸误下转成黑疸的脉证。酒疸,腹满脉沉弦,有可下之证;如果不辨证候误用下法,更伤正气,渐渐地转变成黑疸病。目青而面黑;心中嘈杂灼热,好像吃了蒜末一样的感觉;大便黑色;皮肤用手挠之麻木不仁,感觉迟钝。面虽黑,而黑中微带黄色,故知此为酒疸演变的结果。
啖dan,吃的意思;蒜薺ji,蒜末。心中如啖蒜薺状,是酒疸心中懊恼而热,这一主症的加重症状,提示从酒疸演变而来。目青,目为肝窍,青为肝色,肝藏血,主肝血瘀。目青,大便正黑(消化道出血),是瘀血重的指征。面黑,大便黑,是名为黑疸的依据?虽黑微黄,黑为肾色,黄为脾色,提示由黄色鲜明的阳黄,转化为黄色晦暗的阴黄。目青面黑,也提示了病机由脾及肝及肾,预后不良。皮肤爪之不仁,是营血既虚且瘀。脉浮弱,借用李时珍浮脉口诀,“三秋得令知无恙,久病逢之却可惊”,是久病正气亏虚的脉象。
可见“黑疸是诸疸病情恶化的晚期证状”,不仅酒疸误治,女劳疸、黄疸“经久失治,也可以演变为黑疸,预后均属不良”(谭氏)。
心中如啖蒜薺状---王老解释为,湿热,瘀热内蕴,上蒸于心的表现。但是,我怀疑到黑疸的这种脉证的程度,定性瘀,没问题,是否还能定性“热”,可疑?

8,师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得;然黄家所得,从湿得之;一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。

《何注》:火劫:指火攻,如艾条、烧针火熨等法,亦有认为辛温发汗应属火劫范围。 两热所得:指原来发热再加火攻。 黄家:指原患黄疸病的人。
这条包括两方面内容:一是讲黄疸病误用火劫汗症状,二是阐述湿热黄疸可下之证。
黄疸病是湿热交蒸的病,如果在发病之初,用了火劫的方法,那就会出现发热烦喘,胸满口燥等证状,因为黄疸原有湿热在内,再用火劫,就更增其病了。
湿热黄疸是可以用下法的,但也得有一定的条件,那就是一身都发热发黄,肚腹里有热的,才可用下法;这里所谓肚腹里有热,实际是指肠胃实热的症状,假如没有实热,虽然也一身发热发黄,都不适用下法。

热在里,当下之---在30年前,甲肝是农村常见病种。那时,对于体质壮实,热象明显,已见黄疸,有便秘者,在茵陈蒿汤中加大大黄用量,或者再加枳实厚朴,通便。大黄一般不后下。依据大便次数斟酌服药次数与间隔时间,保持在2-4次/日。即使没有便秘,只要体质和胃肠功能允许,茵陈蒿汤合用下法,退黄和改善症状效果明显。 依据体质、证情,黄疸有可下之证,有不可下之证。利为常法,下为变法? 我已经20年没有使用中药治疗黄疸了,本不想学本篇,只是为了对全书有个整体印象才学的。

9,脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。

脉沉,提示病在里而表气不畅。渴饮,提示里热。饮水,小便不利,提示内湿。内有湿有热,既不能外泄,又不能下通,湿热郁蒸于内,必然导致发黄。
病邪性质,湿热;排泄途径,外泄,下通。湿热如果不能外泄下通,就会郁蒸于内而发黄。谭氏说“这是湿热发黄的证候”。何氏说“这是要发黄的症状”。我说, 这是讲湿热发黄的病机原理,渴欲饮水提示热,小便不利提示湿,脉沉提示里。病位在里,病性湿热,病机湿热蕴滞于里。
脉沉---王老:湿热发黄尽管是比较急,但是,不是外感的发黄,是内伤,内因为主要因素的发黄。《金鉴》解释,第1 条讲的脉浮缓,是湿热发黄的一个病因;此条说“脉沉”,“皆发黄”,是得之于内因,是应该特指内伤杂病的黄疸。也就是说,足以说明这种湿热,难以向外排泄的反应,故称为“脉沉”。
渴欲饮水---王老:渴本身就是热象,各种疾病过程中出现口渴引饮,狭义的讲(**广义指消渴病),它是个症状,就是热象,里有热,所以渴欲饮水。湿热发黄,渴欲饮水,但是不喜欢饮,也不能多饮。

10,腹满,舌痿黄,燥不得睡,属黄家。(原注:舌痿疑作身痿)

条文简短,争议较大。先改两个字,后面再讨论。舌痿黄,改为“身痿黄”,痿通萎,即身萎黄的意思。燥,改为“躁”,烦躁,不是口干燥,即烦躁不得眠的意思。
既然是黄家,就是病程比较长的黄疸病人。腹满,新病久病,湿热寒湿皆可见,提示病位在脾。既然黄疸病而称“家”,自然是久病,所以属脾虚,或虚中夹实均有可能。身萎黄,病程较长,不是黄色鲜明,而是痿黄,黄而色不泽,属阴黄范畴,至少属虚,是否就是寒湿黄疸,或者虚寒虚热难说?躁不得睡,湿热内扰,虚烦不眠,都有可能?
寒热属性?
尤在泾、何氏以本条为湿热发黄;谭氏、王老认为上条属湿热,本条属寒湿,两条发黄互相鉴别,是后世阳黄阴黄说的先声。
谭氏:脾虚湿困,则为腹满;血色不荣,则身萎黄;阳为湿郁,故躁不得眠,萎黄虽非黄疸之黄,然病从湿得,故属黄家。这是寒湿发黄的证候。 湿热发黄,多急性实证,病属阳明,宜清热利湿,如茵陈蒿汤之类;寒湿发黄,多慢性虚证,病属太阴,宜温中化湿,如理中汤之类;临床时注意分别施治。
王老:黄家,不是新得的,病程长了,迁延日久,它的黄色就变成象烟薰的样子,说阴黄也好,寒湿发黄也好,身萎黄,肤色枯黄,黯淡无神。腹满,寒湿腹满,但是上条的湿热也应该补充腹满,这是上、下“互文见义”。 “燥不得睡”,因为脾虚不运,湿郁中焦,腹满、睡不安。
前条是湿热薰蒸,后条是寒湿伤阳,虽皆属发黄,但有一虚一实的不同。如果根据后世黄疸的分类,似可以分属于阳黄和阴黄(元代罗天益)。从第3、9、10 条三个条文,补充,归纳:
湿热黄疸(阳黄):
(1)渴欲饮水:不喜热饮,或者饮水不多;(2)腹满:湿热证的特点,硬、胀、拒按;(3)小便不利;(4)大便多燥结;(5)脉弦数有力或沉弦;(6),黄色如橘子色,鲜明。
病因病机,脾湿胃热,瘀热以行。治则,清泄湿热退黄法。
寒湿黄疸(阴黄):
(1)腹满,不硬而软;(2)喜热饮,或者不渴;(3)舌萎黄(身萎黄),色如烟薰、晦暗;(4)小便难;(5)大便多溏;(6)脉沉迟无力。
病因病机,素体脾胃虚寒,或者寒湿伤阳,湿从寒化。治则,温中散寒,除湿退黄。
舌痿黄---身萎黄说:占多数。强调了寒湿发黄的黄色晦暗,不泽,与湿热发黄相鉴别。
舌痿黄说:尤在泾、魏荔彤,曹颖甫、黄树曾,这都是比较有见地的注家,他们同意“舌萎黄”。第一,在黄之前,先见舌质、舌面的萎黄,属于黄疸病的先兆。第二,舌萎黄,是指舌体少津并非枯燥,舌质黄,而不是苔黄。第三,舌为心之苗,脾脉络舌本,散舌下,脾经血分湿热,薰蒸于上,津液不能上潮,表现为舌的萎黄。第四,认为古人对黄病,察舌,似乎与近代医学里面,察看结膜黄染的意义相同。“属黄家”,不是黄疸病程很长了,而是见到舌黄和其它见证,就可以判断属于“黄家”,这是黄疸先兆症。

多歧为贵,不敢苟同。
这是春节休闲时看刘心武《红楼梦揭秘》,记得一句话。蔡元培,为一本研究红学的书作序,写了“多歧为贵,不敢苟同”这句话。蔡元培认为,这本书里提出了与众不同的观点,这正是研究学问的可贵之处,愿意为之作序;但是明确表示,他(蔡元培)本人并不赞同这些观点。
借用到这里,作为学习金匮,对待不同甚至相反的观点,应该持有的态度。学习金匮,探索仲景本义,十分必要也十分困难,最为糟糕的是没有一个是非评判标准,只能是,谁最有名气,觉得谁说的有理,谁能自圆其说而已。临床验证,说来容易,其实更难。
一句经文,众说纷纭,莫衷一是,这是理论上不好的一面。正因如此,各家各派,各有发挥,临床效果,各有千秋,这是实践上好的一面。这是学习中医经典,应该正确对待的,一个事物的两个方面。是仲景经典保持1800年之久,仍能指导临床的奥秘之一,也是当今世界上唯一没有被淘汰的,具有临床实用价值的古典医学理论!