焦树德教授补肾祛寒法治疗尪痹、大偻经验介绍

类风湿性关节炎、强直性脊柱炎属中医学痹证范畴。中日友好医院焦树德教授根据两病的特征,分别称之为尪痹和大偻,并指出肾虚寒凝入骨是其共同特点,临床以补肾祛寒法治疗两病,取得理想效果。现将焦教授治疗经验介绍如下。

1病因病机

尪痹、大偻虽同属痹证,但又有其自身病因病机特点,比一般的风、寒、湿痹更为复杂,病情更重。焦教授认为尪痹的产生或因先天禀赋不足或因后天失养,遗精滑精,房室过度,劳累过极,产后失血,月经过多等而致肾虚。肾为寒水之脏,寒湿之邪与肾同气相感,深侵入肾。肾虚不能润养肝木,筋骨失养成骨松筋挛,关节变形不得屈伸,甚或尻以代踵,脊以代头,几成废人;肾旺于冬,寒为冬季主气,冬季寒盛,感受三邪,肾先受之,寒邪伤肾入骨,致骨重不举,疼痛彻骨。肝肾同源,筋骨失养,久则关节变形,而成尴赢之疾。痹证迁延不愈,冬春寒冷之季,复感三邪,寒风气胜内舍肝肾,筋骨同病,渐成尪痹。因此,尪痹主要是风、寒、湿三气杂至之邪,尤其是寒湿之邪,深侵入肾累及肝,而致骨损筋挛。本病病程较长,寒湿贼风,痰浊瘀血,互为交结,凝聚不散。经络闭阻,气血不行,又可加重病情发展。久痹亦可化热,则更为复杂。其中“寒湿之邪深侵入肾累及肝”是尪痹不同于其他痹证之处。

督脉为人身阳气之海,总督一身之阳,腰为足少阴肾府,又与足太阳相表里,人体肾督正气不足,寒湿风三邪,尤其是寒湿偏重者,最易入侵,寒湿之邪深侵肾督,则阳气不得开阖失于布化;肾受邪则骨失淖泽,且不能养肝,肝失养则血海不足,冲任失调,筋骨失养,肾督两虚,脊背腰胯之阳气失于布化,阴精失于荣养,寒则凝涩而致腰胯疼痛,精血不荣渐致筋脉僵急,督阳失布,气血不化而致脊柱僵硬,形成大偻之疾。因此,寒邪入侵肾督,阳气不得开闽,是大偻的主要病机特点。肾虚寒凝入骨是尪痹、大偻的共同特点。

2临床表现及证候特点

尴痹以侵犯四肢关节,尤其是小关节为主,而大偻以侵犯脊柱为主。由于两者有着肾虚寒凝入骨的共同病机特点,因此,临床上两病有共同之处:肾主骨,肾虚寒凝入骨,其痛由骨内发出,状如“虎之啮”,昼轻夜重,并发生骨质改变,如临床表现为关节变形,僵直不能屈伸,x线摄片示类风湿性关节炎、强直性脊柱炎骨质改变的特异征象。此外,常见尺脉沉、弱的肾虚特点等。尪痹、大偻也和其他疾病一样,常因人、因地、因时而出现不同证候,又因病程较长,在疾病不同阶段也有不同证候,再兼病邪的传变、病情转化,常见虚实夹杂。虽然尪痹临床常见肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证3种证候,但以肾虚寒盛证为多见”;大偻可出现肾虚督寒证、邪郁化热证、痹阻肢节证、邪及肝肺证4种证候,我国北方以肾虚督寒证较多见“,但不离肾虚寒凝入骨这一共同的病机特点。

3治则及遣方用药

针对肾虚寒凝入骨的病机特点,立补肾祛寒法为治疗大法,具体治疗有所侧重。尪痹以补肾祛寒为主,辅以化湿疏风,祛瘀通络,强筋壮骨;若见邪郁化热时,须减燥热之品,加用苦寒清润之品;若已化热之证,则宜先拟补肾清热法,俟标热得清后,再转补肾祛寒法I,1。大偻以补肾强督为主,佐以祛寒化湿,通活血脉,强化筋骨。如邪郁化热,可佐用清热之品;痹阻肢节者,可适加疏风、散寒、通利关节、活血通络之品:邪及肝肺者,可加调肝理肺之品l。补肾祛寒法贯穿于两病治疗全过程。遣方用药时,焦教授拟定了一些临床行之有效的经验方,如治疗尪痹的补肾祛寒治旭汤、加减补肾治尴汤、补肾清热洽)旺l汤;治疗大偻有补肾强督洽偻汤、补肾强督清化汤、补肾强督利节汤和补肾强督调肝汤等。其中,除外用于标热征象较明显的补肾清热治旭汤、补肾强督清化汤外,余5方均是以补肾祛寒治)匡l汤为基础方,根据不同证候加减化裁而成。

补肾祛寒治)匡汤以续断、补骨脂、淫羊藿、骨碎补、羌活、独活、防风、炙麻黄、苍术等l8味中药组成。方中以续断、补骨脂补肾壮筋骨为主药;骨碎补.淫羊藿温补肾阳、强筋壮骨;桂枝、羌活、独活散风寒湿邪为辅药;以防风祛风,炙麻黄散寒,苍术除湿等共为佐使,补肾祛寒,强筋壮骨。补肾强督治偻汤在补肾祛寒治旭汤的基础上添加了鹿角胶补督脉,养精血等强督之品,共奏补肾强督,祛寒活络,强壮筋骨之功。由于两病病情重,病程长,服药时间须较长,才能见效。故焦教授强调,只要辨证准确,服药后无不良反应,则应坚持服50～100剂左右,观察疗效,如有效还可继续服用,切勿操之过急,频换方药。

4病案举例

例1:刘某,女,42岁,新加坡人。患类风湿性关节炎l0余年,周身关节疼痛、肿胀,曾在当地医院确诊为类风湿性关节炎,系统服用西药,未能完全控制病情,又行蜂针疗法未见好转。2002年4月关节疼痛加重,遂来广州某医院诊治,住院l0余天,效果不佳。5月上旬请焦教授会诊。诊见:患者痛苦面容,双手指关节、腕关节、肩关节、踝关节、膝关节、左侧下颌关节疼痛,疼痛彻骨,伴有肿胀,僵硬,手脚无力,每次仅能缓慢行走l0分钟左右,久立后膝关节肿胀加重,活动受限。检查:双手指关节呈梭状,双腕、双膝关节肿胀明显,屈伸困难,关节部位皮肤稍发热,舌苔正常,脉沉滑细。此乃风寒湿三邪外侵,痹阻经络而成痹证。诊断:尪痹,证属肾虚寒盛。治以补肾祛寒,化湿疏风,活血通络,强筋壮骨。方用补肾祛寒洽旭汤加减。30剂,每天1剂,复煎,早晚分服。6月17日二诊:关节疼痛明显减轻,双腕、膝、踝关节仍肿痛,僵硬略减,与服药前比较,全身较有力,舌苔薄白,脉沉滑细略数。守方淫羊藿减至9g,镧附子l0g,干姜3g,加桑枝15g,玄参12g。30剂,每天l剂,水煎早晚分服。后每月或45天复诊,据症以原基础方加减化裁。服药至200余剂,2003年l0月14日复诊:患者精神佳,关节疼痛基本消失,仅劳累后稍有疼痛,腰部偶感酸痛,活动正常。两尺脉弱,仍以补肾祛寒治旭汤加减,以求根治。

例2:聂某,男,37岁,2001年l0月23日初诊。腰、胯部疼痛l0余年。患者于1991年在某医院查HL～一B27(+),腰骶部经x线摄片示强直性脊柱炎。腰、胯、胸背、颈部疼痛,睡觉时翻身困难,晨僵,足底疼痛,怕冷,舌苔正常,脉沉弦细。诊断:大偻,证属肾虚督寒。治以补肾强督,祛寒活络,强筋壮骨。方用补肾强督治偻汤加减。30剂。每天1剂,水煎早晚分服。1月后复诊:诸症均减,脉沉滑略弦细,原方稍加减。后每月复诊1次。原方加减化裁,服药约250余剂。2003年l0月14日复诊:自觉症状基本消失,仅偶感胯部稍有不适感,脉沉弦细。仍以补肾强督治偻汤加减。以求痊愈。