《零起点学中医》学习笔记08——第八讲 中药配伍之谜——第二部分

(三)清热剂
【代表方】龙胆泻肝汤
【组成】龙胆草(酒炒),黄芩(炒),栀子(酒炒),泽泻,木通,车前子,当归(酒洗),生地黄,生甘草,柴胡。
【剂量】原方未标明剂量。今天可用诸药各10g。另,今之中成药龙胆泻肝丸中,用龙胆草、柴胡、生地黄、泽泻两分,余药一分。可参。
【主治】 肝胆实火湿热。(原方主治:治肝胆经实火湿热,胁痛耳聋,胆溢口苦,筋痿阴汗,阴肿阴痛,白浊溲血。)
【方解】方中龙胆草苦寒清热燥湿,尤善入于肝胆,为君药。黄芩,栀子助君清热燥湿;泽泻、木通、车前子,清热利湿,令湿热邪气从小便解,给邪以出路,共为臣药。苦寒之品,易于化燥伤阴;清利之品,亦多损阴子弊。故方中配合以生地黄、当归,滋阴养血,防治诸药伤阴太过。另如前所述,肝为将军,不喜抑郁,直以苦寒清肝,恐有损生发之气,故又以柴胡疏导。三药共用为佐。甘草护中,谨防伤胃太过,为使。
龙胆泻肝丸有一定的安全问题。中药治病,旨在以中药性味之偏治人体阴阳之偏。
以寒凉清热,所清之热,并非细菌病毒,而是改善了体内阳热亢盛的环境。这些细菌病毒,必须在阳热的环境中才能保持旺盛的生命力。用药后体内环境改变了,细菌的致病能力下降,人体正气即可将其排出体外,从而治愈疾病。
壮火食气;体内亢盛的阳热本身就会对正气造成损耗。清热,正气才能得到保全,才有能力祛邪外出。战胜非典,最终依靠的仍是天与人的正气,而不是药物对抗的结果。温度、湿度改变了,不再适合邪气的生存;人体正气有足够的能力驱逐已经衰弱的邪气。
如果对这一思路没有清醒的认识,认为中药的清热药即相当于西药的抗生素;把苦寒药当作治病祛邪的法宝,而不是辅助机体实现阴阳自和的工具,问题就出现了。根源在于中西医对于治疗过程有着各自不同的认识。中医更强调人体身身的修复能力,所谓“大毒治病,十去其六”,余下的问题,需要让人体自己去解决。西医更崇尚用药特彻底根治,所以退热后,往往需要继续用药1周,以免留下后患。如果以西医的思路来应用中药,会带来问题的。
对于龙胆泻肝丸的责难,根源于其中的一味药——木通。比利时有人用木通的利尿作用减肥,减到肾衰。国内有报道称,长期服用后出现肾衰,原因是含有木通。木通苦寒,善于清热利湿,引热邪出于小便。肥人见热者少,见虚寒者多;再以苦寒清热,岂不是雪上加霜?最终肾阳衰败成尿毒症,是犯了虚虚之戒,寒寒之戒。中药不是止痛药、退热药,见痛即可止,有热就能退。今天久治不愈的热证,实际上大部分是由于正气不足引起的。治疗不以正气为主,一味的强调用药物彻底根治,是典型的用西医思路指导中医用药。可见,过不在木通,而在错用木通。
此后,经分析,木通一药种类多,会导致肾衰的品种,主要是马兜铃科的关木通。现在的龙胆泻肝丸中,已经用无毒的木通科木替代了关木通,实验检测已经比较安全了。不过,检测的无毒,未必就是绝对的安全。用中药,要遵守中医药的游戏规则,中病即止。胡乱用药,不识章法,人参也要以是砒霜。
同类常用中成药:牛黄解毒丸


【组成】 人工牛黄5g,雄黄50g,石膏200g,大黄200g,黄芩150g,桔梗100g,冰片25g,甘草50g。

【方解】本方以苦寒直折药为主,佐以升提开窍,善清一身上下之火。

(四)祛痰湿剂
【代表方】二陈汤(《太平惠民和剂局方》)
【组成】半夏、橘红(各五两),白茯苓(三两),灸甘草(一两半)。
【主治】 痰湿证。(原方主治:治痰饮为患,或呕吐恶心,或头眩心悸,或中脘不快,或发为寒热,或因食生不和。)
【方解】半夏燥痰为君。橘红,古代用陈皮去白而得;今多以陈皮为橘皮,橘红为柚皮。性味十分相近,可以相互替代。以其燥湿化痰而行气,为臣。茯苓利湿健脾为佐。甘草和中为使。
清代王昂《医方集解》中对本方的解说十分精辟,引录于下:“半夏辛温,体滑性燥,行水利痰,为君。痰因气滞,气顺则痰降,故以橘红利气;痰由湿生,湿去则痰消,故以茯苓渗湿;为臣。中不和则痰涎聚,又以甘草和中补土,为佐使。”今已有中成药二陈丸。
同类常用中成药:二妙丸


【组成】 苍术(炒)500g,黄柏(炒)500g。

【方解】苍术燥湿健脾而解表,黄柏清热燥湿而行下,并用为清湿热最重要的中成药。

(五)祛暑剂
【代表方】藿香正气软胶囊(《太平惠民和剂局方》)
【组成】苍术195g,厚朴195g,陈皮195g,生半夏195g,茯苓293g,广藿香img1.95ml,紫苏叶油0.98ml,白芷293g,大腹皮293g,甘草浸膏24.4g。
【主治】 署湿外感证。(原方主治:治伤寒头疼,憎寒壮热,上喘咳嗽,五劳七伤,八般风疾,五般膈气,心腹冷痛,反胃呕恶,气泄霍乱,脏腑虚鸣,山岚瘴症,遍身虚肿;妇人产前、产后,血气刺痛;小儿疳伤,并宜治之。)
【方解】思考之一。

(六)理气剂
【代表方】逍遥散(《太平惠民和剂局方》)
【组成】甘草(半两),当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各一两。
【主治】肝郁证。
【方解】本方是治疗木气疏泄不及之主方。其中柴胡为疏肝理气之主药,为君。木疏泄不及,是用不及。用不及者,体必不及。所以疏肝理气的同时,必须配合养血和血之当归、白芍,才可以从根本上解决肝郁之标,为臣。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”以白术、茯苓健脾守中,防肝气来犯,为佐。甘草调和为使。
同类常用中成药:气滞胃痛颗粒


【组成】柴胡、香附、白芍、延胡索、枳壳、炙甘草。

【方解】柴胡、香附疏肝理气为主;白芍养肝血,延胡索行血气为辅;枳壳下气而理脾为佐。

(七)理血剂
【代表方】血府逐瘀汤(《医林改错》)
【组成】当归(三钱),生地黄(三钱),桃仁(四钱),红花(三钱),枳壳(二钱),赤芍(二钱),柴胡(一钱),甘草(一钱),桔梗(一钱半),川芎(一钱半),牛膝(三钱)。
【主治】瘀血证。(原方主法:治胸中血府血瘀诸证)
【方解】本方是清代名医王青任所创制的活血化瘀经典方剂。方中重用桃仁、红花,专祛瘀血为君。有瘀必有虚,故又以四物汤(当归、熟地黄、白芍、川芎——当地稍穷)为养血活血,并用为臣。瘀血阻滞,气机运行必然失常。故佐以柴胡、桔梗、枳壳,宣畅疏理气机,令气行则血行,为佐。牛膝引瘀血下行,甘草调和诸药,为使。此方现有成药血府逐瘀胶囊可用。
同类常用中成药:通心络胶囊。


【组成】全蝎、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、蝉蜕、檀香、降香、乳香、赤芍、冰片、人参、酸枣仁。

【方解】本方以大量虫类药破血逐瘀为主,辅以辛香行气血药;佐以人参、酸枣仁补益气血。全方以破血为主,旨在治标,不宜长期服用。今天很多心血管病患者,将此药当作阿司匹林来吃,是误用。一味丹参代茶饮,远较此方为妥。

(八)消食剂
1. 保和丸
【组成】山楂(焦)30g,六神曲(炒)100g,麦芽(炒)50g,莱菔子(炒)50g,半夏(制)100g,陈皮50g,茯苓100g,连翘50g。
【主治】方中前三味即为焦三仙(山楂、神曲、麦芽),为临床消食常用药。莱菔子即萝卜子,善消食下气。又以二陈除痰湿为助,茯苓渗湿,连翘清郁热为佐。临床消食十分常用。
2. 大山楂丸
【组成】山楂1000g,六神曲(麸炒)150g,麦芽(炒)150g。
【方解】即焦三仙。
3. 健胃消食片
【组成】太子参228.6g,山药171.4g,山楂114.3g,麦芽(炒)171.4g,陈皮22.9g。
【主治】方以参、药健脾益气为主,山楂、麦芽消食为辅,陈皮理气和中为佐,在消食类成药中,本药略偏于补。

二、虚证用方
(一)补气剂
【代表方】四君子汤(《太平惠民和剂局方》)
【组成】人参、白术、茯苓、炙甘草各等份。
【主治】气虚证。(原方主法:荣卫气虚,脏腑怯弱,心腹胀满,全不思食,肠鸣泄泻,呕哕吐逆,大宜服之。)
【方解】人参(今多以党参代之)补中益气为君;脾气不足最易导致水湿内停,水湿一旦形成,又最容易困犯脾土,白术燥湿而助脾运化,为臣。茯苓利湿而健脾为佐,甘草和中补益为使。四药一补一和,一燥一利,成为后世众多健脾益气方剂的基础方。
同类常用中成药
1. 补中益气丸 详见后治脾剂。
2. 玉屏风口服液


【组成】黄芪600g,炒白术200g,防风200g。

【方解】黄芪益气固表为君,白术健脾守中为臣,防风引药达表,搜剔风邪,为佐使。常用病症有二:一是气虚不能固表之自汗;二是正气不足反复外感。

(二)补血剂
【代表方】四物汤(《仙授理伤续断秘方》)
【组成】当归、熟地黄、白芍、川芎各等分。
【主治】血虚血瘀证。(原方主法:凡伤重肠内有瘀血者用此。)
【方解】熟地黄补肾填精,精血同源,精生血长,为君。白芍补益肝血,当归养血活血,共用为臣。补益之品,最易生壅滞,故用川芎为佐,以行血滞。四物以川芎升发象春,当归活血象夏,白芍收敛象血,熟地黄滋补像冬,四药而行一年之功,立意深远,为养血第一方。

(三)补阴剂
【代表方】六味地黄丸(《小儿药证直诀》)
【组成】熟地黄八钱(24g),山茱萸、干山药各四钱(各12g),泽泻、牡丹皮、茯苓去皮,各三钱(9g)。
【主治】肾阴虚证。(原方主法:肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色白等)
【方解】本方为补阴经典名方。方中重用熟地黄八分为君,以补精填髓,直补肾阴。一山茱萸、山药各四分,一酸敛入肝补阴,一甘平入脾而气阴并补,二药通过滋补肝脾之阴,而间接起到补肾阴之用,为臣。此三药合而补阴,世称“三补”。仅凭些三味补益药,尚远不足以成就六味地黄丸之经典。补益之品,因其味甘性缓,经常在补的同时,出现生邪、留邪的弊端。如熟地黄善补肾阴,但滋阴同时,即容易生湿化火,故佐以泽泻,泻肾中邪热水湿。山茱萸善补肝阴,但木能生火,木气太旺,容易郁而化火,故佐以牡丹皮,泻肝中邪火。山药善补脾之气阴,但其性涩守,不善行走,容易形成气壅湿停,故佐以茯苓,利湿健脾。如此三补三泻配伍,使得六味地黄丸总体补阴而不生湿,益肝肾而不助火,其性平和,成为补阴方剂之典范。后世在此基础上,增加药味,形成子大量的地典类方。如增加枸杞子、菊花,即可养阴明目;加知母、黄柏,即可滋阴清热;加肉桂、附子,即可温化肾气(实际上,六味地黄丸是由肾气丸减两药而成,这里为理解方便,如此讲而已)。
同类常用中成药
1. 杞菊地黄丸


【组成】由六味地黄丸加枸杞子、菊花各两分分而成。

【方解】本方滋阴之外,尤善明目。
2. 明目地黄丸
【组成】熟地黄、泽泻、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、枸杞子、菊花、当归、白芍、蒺藜、煅石决明。
【方解】本方以杞椈地黄丸为基础,增加归、芍和血,蒺藜、石决明平肝明目,而明目之功更显。
3. 知柏地黄丸
【组成】由六味地黄丸加知母、黄柏各两分而成。
【方解】本方滋阴之外,尤善清解下焦之热,用于阴虚所致五心烦热(心烦、手足心热)、盗汗梦遗等。
4. 桂附地黄丸
【组成】即六味地黄丸加肉桂、附子各一分而成。
【方解】本方以六味养阴为基础,佐以二药助火,令少火生气,而令肾气得弃。引方即张仲景《金匮要略》之肾气丸。
5. 金匮肾气丸
【组成】由桂附地黄丸加牛膝、车前子而成。
【方解】本方在肾气丸的基础上,增加引药下行,利湿清热之品,以防补益太过而化热生湿。此方本名济生肾气丸,无奈今日药厂错以金匮肾气名之,而将真正的金匮肾气丸易名作桂附地黄丸,不知其故,学者当明此,以免生误。

(四)补阳剂
【代表方】艾附暖宫丸(仁斋直指方)
【组成】艾叶120g,香附240g,吴茱萸80g,肉桂20g,地黄40g,当归120g,川芎80g,白芍80g,黄芪80g,续断60g。
【主治】胞宫寒瘀证。
【方解】男属阳,女属阴。女性疾病,通常与寒、瘀二邪有关。无论月经不调、白带异常、乳腺增生、妇科炎症,病症纷繁,却常与寒瘀体质有关。体质不加以改善,各种病症的治疗总会缠绵难愈,无法根治。本方即改善女性寒瘀体质之经典良方。方中重用香附行气活血散寒,艾叶温经活血,并用为君。以吴茱萸、肉桂温暖胞宫,以四物并用养血和血,共为臣。再以黄芪益气,续断补肾为佐。本方已有成药。
同类常用中成药:附子理中丸(同前)。