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外感医案 沈绍功教授临床经验汇讲(110-----139)沈绍功教授60病案赏析

王家祥

管理成员
#1
沈绍功教授临床经验汇讲(110)沈绍功教授60病案赏析
第一案 细菌感冒

病史:李左,男,42岁,初诊节气,小寒。
室内暖气过热,傍晚开窗透气,汗出当风,半夜发烧39.5℃,咽干口渴,咳嗽痰粘黄稠咯,咳剧时胸痛。怕风少汗,汗出热不解。凌晨来院急诊,测体温39.8℃咽红充血,扁桃体不大,胸透肺纹理粗重。验血:白细胞12000∕mm3,中性83%,苔薄黄,脉弦紧。
讲解:
就这样一个病史,热出当风。注意里面几个要点的症状:咳嗽痰是粘的,当然它是黄的;汗出热病不退,而且咳嗽厉害的时候要胸痛口渴。以前我讲过:“外感无非辨他的风寒风热。”另外这是个冬天,到了夏天就要辨他的暑湿。外感病离不开这三个范围。想一想我给你们鉴别风寒、风热的4条原则。那么你辨别这个究竟是风寒还是风热?咽干,咳粘痰,尤其舌苔薄黄,脉是弦紧。
互动:学生:“应该是风热感冒。”
“开什么药?”
学生:“以银翘散为主:用金银花、连翘、葶苈子、芦根、全瓜蒌、桑白皮、炙杷叶。”
有的同学说用桔梗宣肺,桔梗辛温,风热宣肺你不能用辛温的药。宣肺你想到了,药不对。
再想想我讲外感风热感冒的时候,提高疗效有几个措施。
学生:“加石膏。”
加石膏?这个病还在卫分,还没到气分,你这个一定要注意呀!石膏是个气分的药,没到气分,你加早了。石膏凉的厉害,加早了引邪入里,从表证转到气分了,从卫分转到气分了。绝对不要用石膏。
学生:“加牛蒡子。”
加点牛蒡子可以。你别光想到祛痰呀!风热感冒用辛凉解表这是对的。这个原则就有了,银翘散、桑菊饮都对了。你还要想到提高风热外感的疗效,给你讲过,三个提高疗效的关键。
学生:“加点生芪或白扁豆。”
我讲过:风寒外感有三个辅助提高疗效:第一就扶正,你说的对,可以用白扁豆,还可以用别的,但扶正的药只能用一个,用多了利邪。你想到白扁豆这很对,想到了提高疗效的第一个辅助是扶正,你还想到了第二个提高疗效就是宣肺,也就是透窍,但你的药没选好,用辛凉的药。
透窍的药用什么药?用薄荷、蝉衣。
第三个给邪出路,要分利二便。你当然用了全瓜蒌,即化痰、宣肺又通便。利小便可以用车前草。
这样你一个外感病的风热感冒,很多见就是细菌性感冒,这个原则定了,一般就会有疗效。为什么他是风热感冒呢?
我讲了四个指标:
第一个看舌苔脉搏,这是很关键。我以为呀,中医的四诊,最主要就舌诊。现在中医搞辨证分型或者后来搞证候分类,都不对,都把舌苔脉搏放在最后。我在70年代末,80年代初就呼吁了,舌苔、脉搏是中医的金指标,尤其舌苔。你好多病中医很有疗效,比如我们讲的乙肝,乙肝的病人开始一点症状都没有,无证可辨,中医治疗乙肝和乙肝病毒非常有效,你凭什么开方?就是凭舌苔。苔黄的,清热;舌苔淡的,补肾。乙肝转阴了。舌苔多重要!几十年中医,包括我们这一代中医,研究生更不行了,就把舌苔、脉博放在最后,作为陪衬,这是本末倒置,尤其舌苔作为金指标。所以风寒、风热的鉴别我给你讲了:第一个指标就是舌苔、脉搏。苔薄黄,脉浮紧或者脉浮数,那就是风热的关键指标,这第一个。第二我讲了咳痰:痰不在于颜色,在于它的质地。这个痰粘稠的就是黄痰肯定是肺热,假如白的也是肺热,千万别上当。临床的实际,辨痰不看颜色,看它质地,这第二个。第三个抓汗和痛。这个病例嗓子干,有汗;假如风寒就头痛的、关节痛的,没有汗。这三个指标舌苔、咳嗽加上汗和痛。另外看发烧,当然这个时候高热点。
这四个指标可能是风热,辛凉解表,用银翘散或桑菊饮,然后加上三个辅助,扶正、透窍和分利二便。这样你治疗风热感冒,细菌性感冒,中医会有明显的疗效。
诊断:诊为急性支气管炎。
脉按:
清代温病专家叶天士云:“温邪上受,首先犯肺”。中年李左夜间汗出当风,感受温邪,风热袭肺,咳痰黄粘难咯。咳甚胸痛,发热39℃。怕风,咽干口渴,汗出热羁,舌苔薄黄,脉来弦紧。清解温邪,首当治肺,辛凉解表立法,宗《温病条辨》:银翘散化裁。
处方:
金银花10g净连翘10g白扁豆10g白菊花10g莱菔子10g全瓜蒌30g桑白皮10g炙杷叶10g竹茹10g 芦根10g蝉衣5g车前草30g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服3剂,热退咳减,仍有粘痰。上方加葶苈子10g、牛蒡子10g、射干10g。再服5剂,痰出咳止而瘥。射干是清热利咽的好药。
中医治疗细菌性感冒,就风热感冒比西医有优势。西医治这个病,你用抗菌素不会那么快。输液降温很快,当天就可以退烧,要不了一天反跳。我在70年代初,我在广安门急诊科的时候做过观察,就是跟西医对照,用中药来退烧治外感和西药治外感病。得出一个结论,就是西药的退烧快但是反复大;中药退烧慢,几乎没有反复。所以总的疗程是中医比西医短。
按语:
1、治疗感染性疾病,不可一味清热解毒,要防止苦寒伤胃,胃气一败,既影响药效又容易伤正。讲解:胃气为本,这是治疗感染性疾病的一大忌讳,不能跟着西医走。咱们现在有西药的新解,认为西药的抗菌素就等于中药的苦寒伤胃药,这有一点道理。
2、辛凉解表有三助,方能增效。即:一透二泄三扶。一要透窍投蝉衣,二要泻利用车前草,三要扶正入扁豆。讲解:泄就是分利二便,用莱菔子、全瓜蒌、车前草;扶就是扶正,一味扶正药。用的是白扁豆,也可以用生芪,血糖不高的也可以用党参。
3、肺系祛痰为要,痰浊化热多见,莱菔子、葶苈子、射干、牛蒡子、全瓜蒌系效药。
4、竹茹易竹叶,保其清热之力,加强祛痰之功,实乃守法易药,增强疗效之举。
5、芦根退热止渴,又不滋腻碍胃,投鲜者更佳。

第二案 病毒感冒
病史:张少,女,12岁,初诊节气,立春。
白日同学结婚踏青,不慎感受风寒,入夜发热38℃,形寒无汗,欲盖厚被,鼻塞流涕,咳嗽不断,痰出白沫,头痛如裂,周身节楚,查白细胞5200∕mm3,中性70%,胸透肺纹理增粗,诊为病毒性感冒,就诊时,苔薄白,脉浮迟。测表38.2℃。
讲解和互动:
就根据苔薄白,脉浮紧,体温38.2℃,这么一个女孩子,12岁,感冒了。这个你看风寒感冒还是风热感冒?这个应该很容易,这就是风寒感冒。
用什么药?
学生:“荆防败毒散。”
我讲过风寒感冒,不能用麻黄汤。为什么不能用麻黄汤?你还记得吗?
学生:“麻黄能升高血压,对心脏有抑制作用。”
第二个原因呢?为什么不用麻黄汤?
学生:“发汗太过。”
对。麻黄发汗的大剂,尤其配桂枝。过汗伤心阳,感冒好了,心阳伤了,这是中医治病的一个大忌。一头好了,一头又不好了,当医生不能这么被动。所以不用麻黄汤,改用了荆防败毒散。
你开个方子?
学生:荆芥、防风、苏子、白芥子、莱菔子、川芎、桔梗、杏仁、羌活、板蓝根。
你用板蓝根,苦寒呀!你何必跟着西医走?病毒性感冒没有办法,你非要抗病毒,不辩证。风寒感冒你板蓝根能用吗?有寒了,再用寒药,寒上加寒,这不矛盾吗?你别的药用得都很好,以后你千万接受教训,中医为主,别管西医,西为中用。他有用的拿过来用,没用的你不拿。病毒他怵头,你还跟着他走,别走了,回来。用中医的辨证,不用板蓝根。好多抗病毒的药,桂枝也能抗病毒,黄芪也能抗病毒,鹿角霜也能抗病毒,这都药理证实了。不用苦寒药抗病毒,你这个观念必须改正过来。
学生:“这里面加鹿角霜行嘛?脉迟呀。”
你又忘了中医的辨证。外感病能用鹿角霜吗?你光想到我讲鹿角霜能抗病毒,别再抗病毒,赶紧改过来。
学生:“得加扶正药,加生芪。”
对呀!你加呀!没不让你加呀!这就有道理了。
学生:“白扁豆是最常用的,它补气是比较温和的。”
还有呢?这样你就回忆我讲的几个要点,你脑子印象肯定深了,强化自己。像刚才细菌性感冒,你再碰到这样的感冒,你肯定思路都很清楚,像我一样,很快方子就出来,保证疗效。
还有什么?
学生:“用升麻。”
升麻也是一个办法,这已经有了,透窍。可以用升麻。可以扶正,用白扁豆,刚才这部分讲了。另外讲了用黄芪。
学生:“用苏叶、桂枝。”
苏叶这都可以用,都是辛温解表,没有离开这个范围,你来回换药都行。
还有一个很重要的原则,你们印象还不深。
学生:“少个通利二便的药。”
对呀,分利二便。风寒也得要排出去呀!不排除去不能提高疗效。分利二便,这样你印象深了。风寒感冒,辛温解表,不用麻黄汤,用荆防败毒散。用辛温解表,还要透窍,还要分利,还要扶正。
脉案:
张姓少年,外感风寒,束肺失降,寒重热轻,厚被无汗,试表38.2℃,咳痰稀沫,头痛节楚,鼻塞流涕,苔薄白,脉浮紧。医圣仲景,定为太阳伤寒,治当辛温解表,肃肺止咳,以散风寒。
这个脉案和病史是不一样的,这是通俗的话。这脉案当中中医的文化,每一个脉案基本上都不一样,让你各种体例,各种写法都熟悉。有了疗效,文笔还要非常美丽,这两手都要硬。
处方:
荆芥穗10g防风10g紫苏10g前胡10g川芎10g桔梗10g云苓10g陈皮10g白芷10g羌活10g杏仁10g生芪10g
用了荆芥的头,这个发汗力量更大;紫苏包括苏梗、苏叶、苏子,取全草;头痛还要用上白芷。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,盖被热服取汗,服1剂汗出热减,服3剂热退咳止痛除。
按语:
1、辛温解表,仲景所设为“麻黄汤”。但此方发汗大剂,过汗伤阳;又恐麻黄提升血压,抑制心脏之弊端,改投《摄生众妙方》的“荆防败毒散”。
2、祛风寒也须三助。一透窍用桔梗,二泄者投云苓,三扶者系芪,乃增效之策。
驱风也要三助。第一透用桔梗。第二他的泄不用车前草,用云苓。既能祛痰,又能透泄。当然润肠刚才说了用杏仁。“泄”无非就分利二便,去小便用云苓,走大便用杏仁。
3、辨痰不在色而在质,稀沫者无论黄白,均属肺寒,用紫苏既有苏子的温肺祛痰,又有苏叶之散寒。
4、肺系病祛痰为首,苏子合前胡、杏仁,温肺祛痰力宏。
5、风寒头痛骨楚,川芎配白芷,又加羌独活系有效药对。
外感里头川芎配白芷。内伤里头我讲过也是川芎配哪味药?
学生:“配天麻。”
对!配天麻叫大雄丸。治偏头痛、神经血管性头痛是好药。外感病里面,头痛如裂,用川芎加白芷;骨楚那就用羌活。
 

王家祥

管理成员
#2
沈绍功教授临床经验汇讲(111)沈绍功教授60病案赏析
第三案 暑湿感冒

病史:张工,男性,35岁,初诊节气,夏至。
平素性躁,盛暑之时贪食生冷,入夜又露天过宿,晨起身热头重,胸闷噁呕,水泻三次,试表39℃,汗粘乏力,口渴尿少,但不欲饮,不思饮食,脘腹隐痛,就诊时体温39.5℃,已水泻五次,泻时腹痛,苔黄厚根腻,脉浮而濡软。
讲解与互动:
这个病,夏天,这些症状都是暑湿外感,用什么方?外感病我讲了三个:风热、寒和暑湿。风热用银翘散和桑菊饮,风寒用荆防败毒散。暑湿是什么药?
学生:“藿香正气散。”
对。藿香正气散中你用什么药?
学生:“藿香。”
藿香肯定用。这个我也举过例子,原来我就是背汤头,汤头歌诀365个方子横着背倒着背都能背出来,毕业三年以后,年龄大了,也复杂了,汤头歌诀全忘了。唯独就记住藿香正气大腹苏,后面三句话都忘了。藿香正气开不了了!藿香正气,藿香没问题,大腹皮和苏叶就记住三个药,所以你千万不要背汤头。记方子的特点,永远忘不了,而且能随证加减。看用什么药?除了藿香还有什么药?
学生:“香薷。”
香薷也行。
学生:“苍术。”
苍术对,燥湿。暑湿加上发烧39.5℃,你就要注意,苍术呀,太热,对湿有好处,对热可就不利了。温呀,助热呀!
学生:“竹茹。”
竹茹可以用。
还有什么?
学生:“云苓、陈皮。”
其实暑湿最好的药你都忘了,非典的时候我讲过。
学生:“杏仁、白蔻仁、薏苡仁。”
哎!三仁汤啊,三焦分利呀。上焦用杏仁,中焦用蔻仁,下焦用薏苡仁,云苓也可以用。你这么动脑子,印象肯定很深。
脉案:张工素躁,盛暑不慎,贪冷着凉,身热头重,试表39.5℃,汗粘乏力,胸闷呕噁,腹痛水泻,口渴不饮,尿少纳呆,苔薄黄腻,脉浮濡软,暑湿外感,法当清暑利湿,宗《和剂局方》所设“藿香正气散”出入,以祛暑解表为治。
处方:
鲜藿香(后下)60g鲜薄荷(后下)30g鲜芦根(后下)30g六一散(荷叶包)30g炒苍术10g云苓10g陈皮10g木香10g白扁豆10g白芷10g车前草30g连翘10g
我用的鲜藿香、鲜薄荷、鲜芦根,三个鲜。这三个鲜都得后下,鲜品有挥发油,煮时间长了不行,都得后下。藿香重用60g,别的用30g。还有六一散,用荷叶给它包上,用线捆绑以后,拿针给它扎成眼,叶包清暑力量更大。没有鲜的就用干的,干的分量减半。炒苍术用10g,当然我这是中病即止。
结果:
上方每日一剂,水煎分2次服。服药1剂发热降为37.6℃,头重止,汗粘除,吐泻缓,连服3剂热退泻止,恢复正常。
按语:
1、暑性炎热,每多夹湿,清署宜凉,寒性恋湿,化湿应燥,燥能助署,治疗棘手,所幸《和剂局方》以“藿香正气散”处置,两者兼顾,不失暑湿效方。其方原本散外感风寒,除内伤湿滞,用治暑湿感冒时宜减桔梗,姜朴之温燥,易薄荷、叶之清署。
还有三仁汤是暑湿效方。藿香正气散它原方不治暑湿感冒,是外感风寒的湿,内伤湿滞,所以用藿香正气。把桔梗、生姜、厚朴去掉加上薄荷和荷叶,清暑了,就成了治疗暑湿外感的好方子。
2、藿香、薄荷、芦根鲜品力宏,取汁兑服更佳。清暑再以荷叶包六一散,化湿要佐平胃散。为防苍术过燥,以连翘之凉制之。连翘凉而不恋湿,又能退热止泻,是味妙药。
藿香、薄荷、芦根鲜品为好,拿这鲜品给它榨汁,取它的汁,兑服,效果更好。但取汁在鲜品里面还是加量,鲜藿香60g用到120g,鲜荷叶30g用到60g,芦根也60g,这样效果就更好。六一散用荷叶包,但是一定要扎窟窿眼,所以它化湿的力量,清暑的力量就更大了。化湿还要配合平胃散,这里他为了防止苍术的过燥,所以加了连翘来牵制它。另外一个办法,就是苍术中病即止,一定要用炒苍术,生苍术燥性就更大;连翘辛凉但它不会恋湿,又能退热止泻,所以在暑湿感冒里面,用连翘这是个妙药。但是苦寒药不能再用,再加一个苦寒药,那就利湿了,只用一味连翘。
3、白芷既芳香化湿又除头痛,木香行气和中,解腹痛又止泻;车前草清热利湿,使暑湿中消下渗,又可“利小便以实大便”这是治水泻的有效之策。

第四案 经期感冒
病史:陈妇,35岁,初诊节气,立秋。
平素经行量少腹痛,昨夜经潮,今晚沐浴,不慎感冒,半夜发热,试表38.6℃。头胀目眩,口苦咽干,胁满心烦,晨起恶心,不思饮食。经量更少,腹痛加重,遂来门诊,测表38.2℃。咽红充血,察苔薄黄,舌质较红,诊脉弦滑。
互动讲解:这个也很多见,来经期感冒。这么一个妇女,35岁的妇女,你给她号号脉,然后问她症状,你琢磨一下,怎么办这?
学生:“用小柴胡汤加减。”
小柴胡汤。好啊!用什么药?
学生:“柴胡、黄芩、茯苓、党参,再加点青蒿可以吗?”
青蒿可以呀!青蒿可以加没问题。
小柴胡汤千万别死记硬背,你抓住小柴胡汤的特点,半表半里,少阳病呀,所以他用柴胡、黄芩。我给你讲过经方,姜、枣、草你千万别用。时代不一样了2000年你不发展行吗?经方都必须用姜、枣、草,都没用,而且有副作用。尤其甘草,我都讲过,不是国老,有很大的副作用,所以你千万别用姜、枣、草。小柴胡汤就是柴胡、黄芩、党参。党参很重要,他用一个扶正药,由半里转出来了,转到全表,解除了里。党参是关键,柴胡、黄芩是关键,所以小柴胡汤就这三个药就行了,姜、枣、草去掉。
还加点什么药?你注意这个月经呀,告诉你经少。
学生:“用点赤芍、牡丹皮,加点车前草行吧?”
可以呀!车前草很好。
学生甲:“加点和胃的生山楂行吧?”
学生乙:“加鸡血藤、泽兰。”
对。都可以加。
学生:“加桃核承气汤。”
桃核承气汤就远了点,它在半表半里,还没进入血分呢。另外她还有好多症状,口苦、胁胀、目眩,你都要看这个症状。
学生:“加元胡、川楝子。”
川楝子、元胡,这止痛的好药。我讲过,理论上讲分虚痛、实痛。实痛用金铃子散。虚痛用什么?甘草芍药汤。记得吗?甘草不用,芍药好药。现在我已经发挥了,实痛、虚痛都可以用金铃子散,不矛盾。虚痛用金铃子散不会致虚,也可以止痛。
脉案:
陈妇35岁,经期感冒,头胀目眩,口苦咽痛,胁满心烦,恶心纳呆,经少腹痛,苔薄黄,质较红,脉弦数。东汉名医张仲景撰传世名著《伤寒论》名为“热入血室”。以小柴胡汤和之。
处方:
党参10g 柴胡10g 黄芩10g 川芎10g 白菊花10g 鸡血藤10g 香附10g 川楝子10g 玄胡10g 生栀子10g 生山楂15g 连翘10g 赤芍10g 丹参30g 芦根15g
邪在半表半里,所以桃仁、红花这些血分的药尽量不用,就用川芎加鸡血藤、香附;止痛用金铃子散。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服3剂热退经增痛止。7剂后经事净,热末复,纳谷常,诸症除。
经期感冒很不好治,辩证很重要。你取效不是搞药理,更不是病理,更不能向西医学,要坚持中医的原生态,就是辨证才能论治,保证疗效。
按语:
1、经期感冒,多为邪停少阳,半表半里,仲景设小柴胡汤主之,切证有效。
2、经方精简力宏,只要切证,常有奇效。但事过境迁,必须改制,方能再效,此乃经方今用矣。小柴胡汤里,柴胡和解少阳为主药。黄芩清泄邪热,邪难入里;党参补中健脾,驱邪外出均为臣药。半夏、姜、枣、草温燥,应当免之。
3、经期感冒应助调经。本案经少,佐丹参、赤芍、山楂,痛经配鸡血藤、香附、金铃子散。川芎配白菊花除目眩头胀。连翘配芦根退热生津,生栀子除烦效药又疗口苦,均属取效之辅佐。
 

王家祥

管理成员
#3
第五案 乳蛾发热

病史:王童,男,8岁,初诊节气,雨水。
男孩王童,平素饮食不节,零食无度,消化不良,经常咽痛。两天前淋雨,发热不退,咽喉肿痛,痰粘难咯,不思饮食,便干尿黄。门诊求治,试表38.5℃。扁桃体Ⅲ度红肿,满布脓点,面黄肌瘦,舌苔黄腻,质见深红,脉象滑数。
讲解与互动:
这么一个病人,男孩,才8岁。怎么办?用什么药?中医你把辨证要是搞好了,儿科、外科、皮肤科都能治,效果都会很好。什么药?
学生:“用保和丸和银翘散,行嘛?”
可以用保和丸。保和丸是个基础。
学生:“用升降散。”
也可以,这个思路。先辨证你给他辨好。这是什么病?再考虑方子。你看里面有痰,痰是粘的,很难咯出来,嗓子痛的,小便是黄的,大便是干的,苔黄腻,舌质红,脉滑数。平常饮食就不好。首先你得看出来有痰。看出来没有?当然这是广义的痰,他假如有咯痰,也就是狭义的痰,反正有痰,祛痰是毫无意义的。有火你看出来没有?没问题吧?或者痰浊化热,而且热毒往上走,一个往上,一个往下。往上嗓子痛,往下小便黄、大便干。那这琢磨琢磨方子,把辩证搞清楚了,方子就好办了。用什么方?扁桃腺炎,我讲过一个经验方,你还记得吗?
学生:“用抗链丸。方子可以用:金银花、连翘、蝉衣、薄荷;大便干我好用制大黄;尿黄可以用点车前草和栀子这一类的药;用保和丸里面的山楂、莱菔子;葶苈子也可用点;茯苓、陈皮得用。”
你还记得我一个散剂,吹嗓子的。记得吗?
学生:“记得。”
用什么药磨粉?几个药磨粉?
学生:“四个药。”
完后对着他嗓子一吹,吹在嗓子里,外用的一个散剂,治扁桃体炎相当有效。这个思路都可以呀,但你一定要注意这是个孩子,他本来消化不好,你用的苦寒药就适可而止,尽量不用苦寒伤胃的药。
学生:“加焦三仙这一类的,完后加点扶正的白扁豆这一类,可以加点薏米。”
孩子他不一定扶正。因为他消化不好你扶正了没用,才8岁呀。
学生:“我就能想这些了。”
还是你想的对,首先要消化。他本来就消化不良,所有的儿科病你印象很深了。儿科病以保和丸为基础,这绝对是提高疗效的一个法则。然后再看这个病人消化不好的用保和丸更对;就是消化好了,你也要想到用保和丸打基础。然后考虑热毒,即上炎又下注,清热毒。但想到孩子的脾胃比较弱,不要用太苦寒伤胃的药。这几个原则定好,你的方子就很快出来了。
脉案:
王童8岁,饮食无度,消化不良,面黄肌瘦,不慎雨淋,发热咽痛,体温38.5℃,痰黄且稠,脘胀纳呆,便干溲黄,乳蛾红肿,苔腻质红,脉象滑数。乳蛾之热毒上炎,正如《疡科心得集》所言:“夫凤温客热,首先犯肺,化火循经,上窜入络,结聚咽喉肿如蚕蛾”。治当泻火解毒,投经验方“抗链丸”加味。
处方:
金银花10g连翘10g桔梗10g车前草15g板蓝根15g生甘草5g野菊花10g玄参5g云苓10g陈皮10g莱菔子10g草决明15g葶苈子10g大腹皮5g焦三仙30g僵蚕10g
结果:
上方每日一剂,水煎分2次服,兑一匙蜂蜜,3剂后热退,痰出咳止。咽喉肿痛缓解,仍有便干尿黄。小孩喝药怕苦,千万别放白糖,放蜂蜜。
上方加全瓜蒌30g、生薏苡仁10g 射干5g,连服一周。咽喉肿痛解除,食纳增加,二便通调。嘱服加味保和丸午晚餐后各10粒,巩固其效。
按语:
1、泻火解毒选用银翘、板蓝根、野菊花,小儿脏腑季娇嫩加之素体消化不良,故用云苓、陈皮、莱菔子、焦三仙,即健胃又防苦寒伤胃,儿科消导取效当首选。
小儿甭管什么病,先要消导。消化不好的更要消导,消化好的孩子加消导也提高疗效,这是一个通则。
2、通腑至关重要,葶苈子、草决明、大腹皮,即祛痰又通腑,配以车前草分利二便,便于热毒外排。
3、僵蚕、射干、玄参、桔梗、生草均为利咽消蛾的特效药。因为这个病案是个孩子,不是孩子还有一个好药就是露蜂房。


第六案 气管炎

病史:王生,男,40岁。初诊节气:立秋。
素性急躁,嗜烟近20年。一周前生气咸食,咳嗽振作痰白粘难咯,咳甚两胁作痛,脘胀纳差,时有便干,在某医院拍片,诊为“急性支气管炎”,西药加中成药均末见效,遂来门诊。苔厚黄腻,脉弦滑数。
互动与讲解:
这个病你怎么分析?
学生:“应该用温胆汤加减,温胆汤合黛蛤散。”
你先别用温胆汤。先辨什么病,先把病搞明白了,再说。
学生:“这处方里面主要用茯苓。”
先搞清是什么病。
学生:“这属于肝气犯肺,属于木火刑金。”
说几个关键:
第一他素性急躁,两胁作痛,脉又弦,说明他有什么问题呀?肝气有问题。痰是白粘的,很难咯,苔是黄腻的,脉是滑的,加上纳呆,脘胀。这是什么问题呀?
学生:“有痰浊。”
这不能叫痰湿叫痰浊,他没有湿,这用词你一定要注意,现在都给它规范了。痰浊这是一个病;湿、饮是一个病。这里没有湿,他没有浮肿,脉是滑数的,不是濡脉,所以这完全湿痰浊。痰浊不是“化”是“祛”;瘀血不是“祛瘀”是“化瘀”。中医吃亏在各种叫法,不规范。现在我就想了尽量规范。
这个病例肯定有肝气郁结,而且肝气犯到哪里了?
学生:“犯肺。”
这个中医叫木火刑金。肝郁化热,木火刑金。这个辩证就出来了:痰浊、木火。然后你考虑方子。记住木火刑金一个药:黛蛤散。
痰怎么办?我反复讲了:“辨痰不在颜色在质量,白痰它粘的也是热,可不是寒。”
用一个什么代表方?呼吸系统肺系病,咳、喘、痰、炎、热五大主症,关键是痰。这病例有痰,要祛痰。祛痰的主方是什么方子?
学生:“三子养亲汤。”
哎!三子养亲汤,
怎么辨?它不是寒痰是热痰。怎么辨?
里面动一个药。把白芥子去掉换成什么药?
学生:“葶苈子。”
这样你看辨证很准了,方子也出来了。对不对?然后再考虑里面的别的因素:肝火,大便干,胁痛。再考虑进去,这个方子很快就出来了。辨证准了,方子活了,保证疗效。对不对?当然这个药不要刻板,我是用这些药,你们在不违反治则完全可以发挥开,一样会有效。关键是辩证,关键用药一定要对症,别受病理、药理的影响,别老想到病毒,把这个圈出来了,对症来论治;另外巧治,间接治疗,这样疗效肯定会提高。
脉案:
王生性躁嗜烟,一周前生气不郁,过进咸食。咳嗽频作,难以咯出,咳甚引及两胁作痛,纳呆脘胀,二日未便,苔厚黄腻,脉弦滑数。木火刑金,痰热壅肺,急宜祛痰柔肝,清肺通腑。宗《韩氏医通》“三子养亲汤”化裁。
你用温胆汤也不矛盾,但是一定要用三子养亲汤,这是有形的痰,也就是狭义的痰。
处方:
苏子10g 莱菔子10g 葶苈子10g 云苓10g 陈皮10g 全瓜蒌30g 白芍10g 白菊花10g 当归10g 炙杷叶10g 黛蛤散(包)30g 川楝子10g 紫苑10g 大腹皮10g 川贝粉3g(冲)
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂粘痰明显减少,咳嗽缓解,胁痛已止,腑行已畅,唯感脘胀纳差。上方加木香10g、砂仁10g、焦三仙30g,再服10剂,纳谷已香,脘胀消失,嘱少烟少咸,稳定情绪,服通宣理肺片,巩固药效。
按语:
1、肺系疾病,祛痰为先,主方“三子养亲汤”,白粘痰仍属肺热,以葶苈子易白芥子,加强清肺泻肺之力。伍云苓、陈皮以截生痰之原且开胃纳。
2、肝火宜柔,当归、白芍之用(这两个是最好的柔肝药),白菊花清肝,当归润肠通便,川楝子引入肝经,配白芍可止胀痛,大腹皮通腑消胀,黛蛤散即清肝又祛痰。
3、紫苑、川贝系止咳祛痰有效药对。咳痰得止,肝火得清,肺金得润。何有“木火刑金”之虑哉!
紫苑和川贝这是有痰的;假如无痰的,川贝和紫苑同样有效。有痰无痰的咳嗽,尤其是久咳不止的,用川贝和紫苑这组药对,止咳。紫苑我这里用10g,你可以用到15g;川贝可用到4g。
上个礼拜天,我在广州治了一个领导,久咳不止。我去的时候,广州特别潮湿,因地制宜很重要,我就用这两个主要的药,紫苑用到15g,川贝很贵呀,但领导他的心态就是要贵的,用便宜的他认为不治病,所以我没有用川贝粉,就是给他用川贝,用川贝15g。你算算多少钱?他特别舒服。加上广州太潮太潮,我就用了两个办法:一个就是用利湿的药;二一个用健脾的药。用了白扁豆、生薏苡仁、车前草,当然还有别的药,对肾的药。这个人是个男士,当领导的男士肾亏的很明显,再加上几个药。前天给我打来了电话,神了!三个月的咳嗽,三付药好了。另外起来了,肾不亏。广州那么热,整个墙上都滴水,你不给他利湿,不给他健脾行吗?最好健脾利湿的药就是白扁豆。又补气,补而不滞,这都是好药。所以这里讲呼吸系统的病,咳嗽甭管有痰没痰,久咳不止的紫苑和川贝是一个非常有效的药对。西药不行的,西药治咳嗽不行的。有些孩子,那太多了,小孩子咳嗽久咳不愈,甭管你有没有痰,你就把紫苑和川贝加上。另外小儿你别忘了用保和丸打基础,分利二便,你不光是小孩的病,都很快就会有效。
4、二诊脾运不健,以木香、砂仁健脾,焦三仙和胃而收全功。
砂仁含挥发油,都主张要后下,实际上凭我的体会,用不着后下,不影响疗效。砂仁10g就是贵一点,别后下,同样行。因为病人煎药,你尽量的少给他增加麻烦,必须后下的必须下。比如钩藤降血压,茵陈利湿你不后下不起作用,含挥发油。好多东西不要先煎。像牡蛎、龙骨、蛤窍粉都打碎了,你何必先煎呀。石膏就要先煎,还没打碎,还有块。尽量帮病人煎药方便。尤其代煎,他能给你后下吗?早就倒在一起,都给你煎了。砂仁没问题,用不着后下。
 

王家祥

管理成员
#4
第七案 哮喘

病史:老叟何性,65岁,初诊节气,冬至。
每于立冬后频发哮喘已近20载,以着凉生气为诱因,作则喉鸣喘剧,难以平卧。唇紫肢冷,咳白粘痰,夜尿频频,发作时喷激素稍可缓解,平时气短形寒,腰酸腿软,纳便尚调。一周前着凉劳累,哮喘发作,至今未平,遂来门诊,面色苍白,手足不温,气短不息,呼多吸少,两肺满布哮鸣音,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。
互动与讲解:
你现在别管他什么主诉,你假如听课听的用心,就凭我告述你的舌苔脉博,你这个定位就会定好。什么病?怎么辨证?辨证定位在哪?
学生:“定在肾,肾不纳气。”
肾有阳虚阴虚呀,对不对?咳喘定哪?
学生:“定在肺。”
哎!这就很明显了,肺肾阳虚。肺肾阳虚引起了哮喘,也就是我们中医讲的叫什么?叫肾不纳气。有没这个术语?
学生:“有。”
肾不纳气,这是一个很典型的案例。20年了,肾不纳气,用什么药?
学生:“用金匮肾气丸合三子养亲汤。”
金匮肾气丸你附子还能用吗?附子行吗?
学生:“把金匮肾气丸的附子改一下,把附子改成杜仲、桑寄生和肉苁蓉。”
肾不纳气有个名方,还记得吗?
学生:“右归饮。”
附子太温燥。讲到肾你要想到我讲肾的虚证的两句话,记得嘛?
学生:“健脾不如补肾,补肾不如调肾。”
调肾里面你要注意不用温燥药,要用温润药,还要阳中求阴。这你印象深了,以后治虚证,不说百发百中,明显提高疗效。
用点什么药?喘病还有一个药啊,有个动物药记得嘛?
学生:“蛤蚧。”
哎!蛤蚧。蛤蚧不用别的部位,用哪个部位?
学生:“蛤蚧尾。”
蛤蚧的尾巴,但它很贵。这样的病人20年,你也得加点蛤蚧。蛤蚧很贵,有很明显的止喘作用。
还有什么方子?
学生:“这个可不可以用点半夏、细辛?”
半夏燥啊!能温阳。半夏燥,不易于肾阴,你违反了调肾。你别以为半夏是好药,半夏并不是好药,好多药都能代替半夏,你不用温燥的药。假如半夏炮制不好,有毒性,别冒险。你化痰的药有的是呀!你何必用半夏?有形的痰,化痰,莱菔子、葶苈子比你半夏强多了!哪怕你用苍术,你用苍术都比半夏安全,炒一下,让连翘牵制着,总比半夏好,你别考虑半夏。就是一个地方用半夏,就是半夏泻心汤。恶心呕吐可以用半夏,而且可以用姜半夏,但你一定要有温润的药来牵制,比如加点芦根、加点麦冬。中医的平衡很重要,和为贵这很有道理。中医的治疗就是“和”和“调”,你别把这两个忘掉。一个“和”,一个“调”。所以你偏的药尽量不用。附子你绝对不用,温燥,太温燥。
这样治喘温润的药用什么药?既能温润又不影响肾阴,又能平喘。
学生:“补骨脂。”
哎!对了。
还有什么药?
学生:“蛇床子。”
哎!蛇床子、补骨脂。想到肉苁蓉吗?肉苁蓉平喘,但是很贵。
还有什么理论?想它什么理论?肾不纳气想到金匮肾气很对,不用附子用一个很管用的药就肉桂,肉桂不影响肾阴,少量的肉桂,引火归原,对这个喘病非常有效。差不多了吧!
脉按:
老叟何性,哮喘宿痰,已近20载,每因着冷生气诱发。平素气短形寒,腰腿酸软,纳便尚可。近旬劳累,哮喘发作,气短不息,呼多吸少,可见“三凹征“,喉鸣白痰,不得平卧。唇紫肢凉,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。命门火衰,肾不纳气,发为哮喘。急宜温肾纳气,敛肺平喘。宗《景岳全书》“右归饮”方义。
处方:
补骨脂10g 肉苁蓉10g 仙灵脾5g 生地10g 生杜仲10g 桑寄生10g 黄精10g 肉桂5g 川牛膝15g 五味子10g 枸杞子10g 桔梗5g 黄芩10g 紫苑15g 蛤蚧粉(冲)5g
你琢磨琢磨,里面川牛膝用了15g,桔梗用了5g,这是为什么?
学生:“根据升降理论。”
哎!对了。平喘必须用升降理论。治高血压你们看,升降血压下来了。这是中医的理论,很有效的理论。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂,痰出唇转,哮喘显缓,已能平卧,形寒如故,苔脉如前。上方加鹿角霜15g、白扁豆10g,再服30剂,哮喘已停,形寒改善,精神振作,嘱常服精乌胶囊和金匮肾气丸巩固,如喘发作,仍服上方,半年余未来复诊。
因为舌苔脉博没有变,肾阳不足了,温肾最好的药就是鹿角霜。鹿茸温燥,鹿角霜不温燥,温而通。另外脾是后天之本,肾是先天之本,脾肾同治,最好的药就是白扁豆,所以把这两个加上。
精乌胶囊就是黄精、制首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草。精乌胶囊的成分补肾阴。喘病不好治,20多年不好治。最后巩固疗效还是调肾阴阳,一个调肾阴的精乌胶囊;二一个调肾阳的就是金匮肾气。你怕附子有问题,你还可以加上“右归丸”。所谓内不治喘就是喘病不好治,反复性大,主要就是你辨证不准。像这个肾阳虚,你用温燥药一味的温阳,温燥忘了阴,这个肯定疗效受影响。不好治,反复性大,怎么了?你没有巩固。你吃完了,不喘了,30几付药就不喘了,你还是给他加调肾阴阳,加成药巩固,这样喘病就不复发了。
按语:
1、喘病难治,老年更难,常反复发作。本案阳虚明显,右归饮对证,但免用温燥的附子加从阴求阳的枸杞、生地之类以调肾阴阳。
肺、心、脾、肾四个脏腑都阳衰,除了肝以外,五脏里面四个脏都阳衰,所以右归饮是很对证,但要避免温燥的附子,而且要加从阳求阴的枸杞子、生地,调肾阴阳。杜仲和桑寄生更能调肾阴阳。
2、黄精、白扁豆脾肾同治以增平喘之力。五味子、紫苑敛肺,肉桂引火归原,黄芩清肺反佐,川牛膝10g下导,桔梗5g引药上行,升清降浊,有利于平喘。
3、补骨脂、肉苁蓉、鹿角霜、蛤蚧均为肾亏平喘效药,还可加人参、核桃仁。
人参要注意尽量用白人参,少用红参,红参燥而热,更不能用高丽参,一般用白人参。核桃仁是个好的食品,它的形状像人的大脑,既能补肾又能健脑。

第八案 低热
病史:刘妇,39岁,初诊节气,败露。
经常午后低热,37.8℃,已三载。经事前后可升至38.3℃,五心烦热,口干咽燥,失眠多梦,腰腿酸软,腑行时结,食纳尚可。在多家医院各项检查均无阳性发现,被诊为“神经性发热”而来门诊,苔净质红,脉象细数,两颧潮红。
讲解与互动:
这个辨证应当很明白。原来我讲过:虚证,阴虚的内热,就是苔净质红,脉细数;然后讲过五脏的定位。你看她有五心烦热,那肯定是阴虚了,加上腰腿酸软,定位在哪呀?
学生:“肾。”
哎!他在肾。五心烦热,苔净质红,脉细数,这完全是阴虚的表现,加上腰腿酸软,那就定位在肾。
怎么办呢?用什么药?
学生:“知柏地黄汤。”
知柏地黄汤,对。可以用知柏地黄汤没错。我讲过低烧,有个特殊的方子治疗低烧,还记得吗?知柏地黄治阴虚火热,这知柏地黄没错。肾阴不足一共三个方子还记住吗?一个就是知柏地黄汤。还有什么方?
学生:“杞菊地黄汤。”
哎!对,杞菊地黄汤。
还有一个呢?
学生:“二仙汤。”
一共三个方子。这三个方子怎么区别?还记得没?再回忆回忆。第一看舌质,想起来了吗?舌质不红的,调肾阴阳用杞菊地黄汤;舌质红的用知柏地黄汤或者二仙汤。然后再根据病种来区别。高血压的,失眠的,更年期综合症的,这一类的疾病就用知柏地黄汤;调经,不孕不育就用二仙汤。这记住了啊。阴虚调肾的方子,三个主要方子。
我还讲过治疗低烧有个特殊的方子,从肺和肾同治,记得吗?
学生:“百合固金汤。”
哎!百合固金汤。说明你用脑子了。百合固金汤,这是治疗低热的很好一个效方。
用什么药?想一想?你开个方子,百合固金什么组成?滋阴用什么药?清热用什么药?讲了吗!大胆的讲,没问题呀。让你自己开了,大胆的开呀,病人就在你面前呀!
学生:“麦冬、生地黄。”
百合固金别忘了百合。还有什么?
学生:“玄参。”
对。玄参可以用。
学生:“知母。”
知母都行。
学生:“银柴胡、地骨皮。”
银柴胡,对。
这个讲过柴胡的时候讲过,有北柴胡、柴胡和银柴胡,低烧最好的药就是银柴胡。
想起了吗?一个很重要的原则你没有深刻的印象。阴虚内热,补肾不如调肾。你里面加温阳的药,阳中求阴,这是提高调肾里面最关键的一个法则。加一味药效果大不一样,应该想起。阴虚,滋阴清热这一点不假。第二个反应就想到从阳求阴。
学生甲:“加肉桂。”
学生乙:“加杜仲、桑寄生、蛇床子。”
肉桂,肉桂她失眠也可以用,没错呀!调肾阴阳,从阳求阴,反复给你讲两个阴阳互调的药,还记得吗?又能调阴,又能调阳的。
学生:“杜仲、桑寄生。”
哎!对,杜仲和桑寄生。从阳求阴,首先就想到这两个药。这加与不加疗效大不一样,而且这两个药不燥,既能阳中求阴,又不会伤阴,它本身自己就阴阳双调。然后你看里面好多症状,失眠多梦想起了交泰丸。什么区别?早醒的,入睡困难的用什么药?多梦的用什么药?这我都讲过。交泰丸用在什么地方?肉桂、黄连交泰丸不错,用在什么地方?
学生:“心肾不交用交泰丸。”
是呀,心肾不交,但是这里面有区别。失眠我给你们讲过有两种:一种是多梦,梦很多;第二种入睡困难,早醒的睡不着了。这是失眠的两大类呀!
交泰丸用在哪一类?
学生甲:“用在入睡困难的。”
学生乙:“多梦的。”
哎!对了,梦多的用交泰丸。你记住了啊,交通心肾。
入睡困难早醒的用什么药?
学生:“那个夜交藤、炒枣仁。”
炒枣仁跟夜交藤。炒枣仁夜交藤都用30g。这就给你记住了,脑子有深刻的印象。
脉案:
《素问·痹论》曰:“阴虚则内热”。刘妇午后低热三载,测表37.8℃,经事前后升至38.3℃左右,何以见得阴虚为患?苔净质红,脉象细数,阴虚舌苔无脉,询得五心烦热,口干咽燥,更见腰腿酸软,失眠梦多,并同经事相关。足见心肝肾三脏阴虚内热矣!治宜滋阴清热,可投《医方集解》所载“百合固金汤”出入。
失眠跟心有关系,腰酸跟肾有关系,这个低烧跟月经前后有关系,所以和肝也有关系。女子以肝为本,所以把她的定位,阴虚内热定在心、肝、肾。
学生:“老师有的患者舌质变化没有阴虚症状,就舌体比较胖大。”
没有阴虚那就不是阴虚了。
学生:“舌体有点胖大。”
胖大就不是阴虚了。
学生:“也出现这种现象。”
舌苔很重要,一锤定音呀!另外苔净质红,这是阴虚呀!舌苔胖大就算出现这种症状也不是阴虚,胖大舌苔就阳虚了,或在脾或在肾了。哪怕由阳侵阴,阳盛伤阴了,关键在阳虚,你重点放在温阳上,再加个从阴求阳,倒过来了。这个辨证不是看症候,看舌苔是关键,说她阴虚主要是看她苔净质红。
学生:“他那是阳虚?”
你舌苔胖,胖大淡白那不是阴虚。阴虚的舌苔胖的也有,非常非常少。舌苔胖又加上紫红,紫红舌。
学生:“她那个要是治疗的话用哪个方子?就是我说的,舌苔有点胖。”
温阳呀!
学生:“温阳?”
对呀,补阳。下午讲的“右归饮”。然后再从阴求阳呀!倒过来。
处方:
生地10g麦冬10g黄精10g玄参10g百合10g当归10g白芍10g草决明30g炒枣仁30g夜交藤30g枸杞子10g白菊花10g银柴胡10g生杜仲10g桑寄生10g丹参30g
这黄精很关键,即养阴又补气。记得嘛?讲90个药的时候。对不对?黄精比山萸肉更全面了。我这个病例,都是原始的,里面没经过加工。刚才你说的交泰丸,这完全可以用。但当年治这个病没有交泰丸,因为失眠估计是她入睡困难加上梦多,所以我就加了酸枣仁和夜交藤。
结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,诸症见缓,提问没超过37.3℃,苔薄黄,脉细数。阴得滋,热渐轻,正值经行,上方加鸡血藤10g、香附10g、地骨皮10g,再服7剂,体温未升反降,未超37℃。第一诊方每晚服1汁,连服1个月巩固,未再复诊。
按语:
1、“百合固金汤”原治肺肾阴亏,本案便结,肺合大肠,故移用于心肝肾阴虚,然宜佐柔肝的当归、白芍、枸杞子、白菊花,宁心的枣仁、夜交藤,更切主证。
这个就是兼症,就抓住大便干结,肺合大肠相表里,就把治肺肾阴虚的方子加上柔肝和宁心移过来治疗心肝肾阴虚,这样更切合了主证。所以这个方子有根有据。为什么从肺肾转到心肝肾?我这已说了抓住主证,有根有据,所以它管用。很特殊呀!“百合固金汤”能退低烧,这是个特殊的方子。
你刚才讲的,假如她是低烧,产生了舌质淡胖,你记得我讲课讲过的一个方子,也是退低烧很特殊一个方,还记得吗?用什么方?
学生:“补中益气汤。”
对,很对!这样的热就属于中气下陷。记住了!
学生:“补中益气汤也用过了,效果不太好。”
用过了你辨证不准呀,另外你里面配合不当。治低烧中医很有优势。你刚才问在点上,就看舌苔,一锤定音。舌质红的用“百合固金汤”;舌质淡的用“补中益气汤”。以这为基本方,再根据病人不同的症候加减。不是100%,估计会有点效。低烧很难治,临床很多见,尤其女士很多,而且女病人以肝为本,她情绪变化很大。这个病例因为我选了,我有好多病例,给你们讲有代表性的、特殊的。常规的,你们搞了那么多年临床,都用不着我讲,都知道。有特殊的,“补中益气汤”治疗中气下陷的低烧,“百合固金汤”治疗阴虚内热的低烧,这都比较特殊的。
2、滋阴者应“阳中求阴”,配杜仲、桑寄生,滋阴力增。清热者银柴胡、地骨皮得当。
3、草决明即清肝热又通腑行。经期配丹参、鸡血藤和香附调经,辨证论治,三载低热退除。
 

王家祥

管理成员
#5
第九案 咳血

病史:孙生,男,36岁,初诊节气,秋分。
嗜烟5年余,患气管炎经常咳痰。3天前酗酒,晨起咳血黄痰,胸闷腹胀,遂来门诊。面色潮红,痰血鲜红,苔黄腻,质较红,脉弦滑。询其病情:脘胀纳呆,头晕口粘,四肢沉重,2天未便,胸透两肺纹理较粗重,未见阴影。
讲解与互动:
这个病例,你假如听过我讲的辨证论治的实用化,你一看就明白了,有火呀!还有什么?痰浊化热。痰浊化热伤了肺络引起了咳血。咳血鲜红,那就有热呀!是不是这样?
辨证:根据我讲过的辨证论治实用化,你辨证很容易,很快方子就出来了。而且我给你讲了很简化,就看舌苔。你看舌苔黄腻,舌质较红,脉滑数。脑子马上就想到痰浊化热;第二个蹦出来温胆汤。加上清肺化痰的药,再加上痰瘀互滞。有痰必有瘀呀!
开什么药?想起来了吗?什么药?温胆汤。绝对是温胆汤。这温胆汤证呀!刚才我讲过了:苔黄腻,脉滑数,那绝对是温胆汤。别的不管他,就温胆汤。在针对别的症状进行加减。温胆汤里面你注意他的大便了吗?两天没有大便了,怎么改?
学生:“加全瓜蒌30g。”
瓜蒌可以用啊!又化痰又通便。对温胆汤怎么改呀?温胆汤有个竹茹呀!他大便不通,怎么改呀?
学生:“竹茹换成天竺黄。”
对。竹茹改成天竺黄。竹茹清痰不通便,天竺黄清痰热更通便。温胆6味出来了,记住了吗?哪6味药?脑子里面,像我看病都是程序化了。假如竹茹,后面自然,不用脑子5个药都带出来了。哪5个药?你说:
学生:“云苓、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、郁金,加上丹参。”
加丹参很对呀!
学生:“还加莱菔子。”
哎!莱菔子。你也很快就开出来了,挺不错。你们这样搞,印象肯定深刻。加上本来的咳血,血还是要止住的。肺热咳血想到用什么药?
学生:“仙鹤草。”
哎!对。仙鹤草又扶正,又止血。对不对?对这样的病人特别神呀!另外清肺热还想到什么药?清心火什么药?清肾热就相火上炎的用什么药?清肺火的什么药?
学生:“黄芩。”
对呀!这三个火很重要。这样就联系我给你讲的90味药,都连在一起了。清肺火的黄芩,清心火的黄连,相火上炎的黄柏。
清三焦火用什么药?
学生:“栀子。”
哎!生栀子。这样你把药都跟上了,你很快这一套就掌握了。挺好!这样我讲得也有劲,你学得也有劲,马上回去用。
脉案:
孙生36岁,素有气管炎病史,因酗酒暴食,晨起咳血数口,血色鲜红,痰黄多粘,胸闷脘胀,纳呆口粘,头重如裹,四肢困重,腑行未见,苔黄腻,质较红,脉弦滑,诊为支气管炎咳血,痰浊中阻,上蒙清阳,灼伤肺络,治当祛痰清肺,通腑止血。投《三因疾病证方论》温胆汤加减。
处方:
天竺黄10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 生牡蛎30g 仙鹤草10g 制军10g 黄芩10g 莱菔子10g 丹参30g 全瓜蒌30g 草决明30g 车前草30g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂,血止痰少,腑行已通,食纳仍差,苔黄厚腻,脉弦滑存,痰浊渐祛,肺火得清,脾运失健。上方去草决明、全瓜蒌、仙鹤草加白扁豆10g、蒲公英10g、木香10g、砂仁10g,健运截痰,再服14剂,食纳转佳,咳痰已少,咳血未复。嘱服通宣理肺片,杞菊地黄丸巩固,观察1年未复发,气管炎也明显减轻。
按语:
1、苔腻一证便可定位痰浊,温胆汤切证,痰阻肺火而致咳血,伍草决明、瓜蒌、黄芩,清肺止血,肺合大肠,通腑可助清肺。
苔腻,见着苔腻就可以定位痰浊,这是毫无疑问的,温胆汤绝对对证。痰浊肺火造成咳血,所以加草决明、瓜蒌、黄芩清肺止血。肺合大肠,通腑可以帮助清肺。这个病人大便又干结,就大便不干你也可以加上通腑的药来清肺止血。当然也有矛盾,比如他大便是溏薄的,你也可以通过通腑来治肺血,但这里面一定要有牵制。怎么牵制呀?同时加煨葛根。便溏呀!当然这个病人不是便溏,或者便秘的通腑好用。万一这个病人咳血便溏的,而清肺通腑的办法又有利于止血,这个人你必须通腑。怕他拉得厉害你就加上葛根;加葛根还不行,再加白扁豆;加白扁豆还不行就加芦根。芦根既能清肺又能止便溏。就通过肺合大肠,通过通腑来清肺来止血,这是一个明显的间接治疗。
2、仙鹤草既能扶正又止血,有痰常夹瘀,莱菔子、丹参痰瘀同治可增效,丹参养血和血,不影响止血,又可防止血停而瘀,制军不在通便而在泻肺,利于清肺止血。
仙鹤草既可以扶正,又可以止血。有痰才能夹瘀,所以莱菔子、丹参完全是痰瘀同治。这个病人没有见舌质紫,没有瘀斑,也没有现舌下静脉显露,但是一定要用莱菔子和丹参。痰瘀同治,对痰浊来讲能明显的提高疗效。有瘀的病人舌苔不腻,加上莱服子也能明显的提高疗效。丹参即养血又活血,不影响止血,又可防止血停了之后瘀。丹参是一个很重要的配合,往往出血的病人血止住了,血没有完全排出来成了淤血了,治疗上很被动,还要化瘀,化瘀多了又怕他出血,用一味丹参起到这个作用,即痰瘀同治又不致于停瘀。制军呀,反复强调用制军不是通便而在于泻热泻肺,利于清肺止血,这是一个很关键的配合。
3、二诊伍入健脾之品,旨在培土生金之意。


第十案 咳血
病史:辛妇,38岁,初诊节气,惊蛰。
有浸润性肺结核二年,经常干咳无痰,纳谷不香,前天劳累过食辛辣。今晨起咳血数口,暗红有块而门诊求治,胸透右上肺浸润性结核,就诊时又咳血大约10毫升,暗色有瘀块,右胸部定痛,气短乏力。面暗唇紫,舌下静脉变粗,脉来不畅,诊为肺结核咳血。
讲解与互动:
想一想这个辨证,瘀肯定看出来了,有血瘀呀。脉不畅的,加上吐血暗红有块,瘀血已经没有问题,已经看明白了。
还有什么问题?
学生:“气虚。”
哎!气虚、血瘀。另外看他有气短乏力,有气虚的症状。
开什么方?
学生:“桃红四物汤。”
桃红四物汤没错呀,祛瘀生新呀。
还有什么?
学生:“得加仙鹤草。”
可以呀,仙鹤草。
学生:“可以加三七、浙贝、紫苑、花蕊石。”
浙贝、花蕊石也可以。
学生:“可加点藕节炭。”
藕节炭也行呀,止血。
除了桃红四物汤,你用什么药?
学生:“白茅根。”
也行,白茅根,止血。
学生:“黄芪。”
黄芪也可以。
学生:“党参。”
党参、黄芪都行啊。
想到补气,都想到了。还忘了一个想到了吗?我反复的讲,还忘了一个,对于瘀怎么办?
学生:“加丹参。”
对,丹参肯定可以用,又养血又和血,瘀血用丹参没错呀。印象还差,见到瘀一定要想到痰呀!这个病人没有痰,但一定要想到有痰,有瘀必有痰,有痰必夹瘀,你始终记住我的话。纵然咳嗽没有痰,还得加上祛痰的药。祛痰最好用什么药?
学生:“莱菔子。”
哎!莱菔子。这是个提高疗效的一个很大的关键。除了痰和瘀,根据这个病例,根据刚才有痰的病人,用温胆汤的病人用丹参,这个没有痰的病人有瘀血要想到用莱菔子,这叫痰瘀互结,痰瘀同治,是提高疗效的一个很大的关键因素。
脉案:
辛妇咳血二天,血色发暗,带有瘀块,气短乏力,胸膺定痛,干咳纳差,面暗唇紫,舌络较粗,脉象不畅,肺脾气虚,瘀血伤络而血不归经,气滞血瘀,治当补气行血,祛瘀生新,宗《和剂局方》四君子汤,合《医宗金鉴》桃红四物汤化裁。
处方:
生芪15g炒白术10g生地10g当归10g川芎10g桂枝10g赤芍10g丹参30g红花10g苏木10g川楝子10g 元胡10g百合10g生山楂20g北沙参10g莱菔子10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂。咳血止胸痛除,干咳减轻,精神好转,瘀血渐化,血循归经,加重健脾之力,以生肺金。上方加党参15g 白扁豆10g 仙鹤草10g,连服一个月,咳血未复。上方加生牡蛎做成水丸,早晚服3g,服了半年,二年后胸片复查,结核吸收钙化。
按语:
1、不能见血止血,应当辨证论治。本案一派瘀血,单纯止血反而更瘀,故投祛瘀生新之品而咳血得止。
这出血很大的一个原则不能见了血不管辨证都来止血,尤其不能按照西医的药理把所有的止血药兑上,有的弄不好反而更瘀,瘀了更不归经,出血会更多。
2、肺脾系金土之联,培土以生金,补气化瘀也。桂枝温通,利于化瘀。
咳血里面用一味桂枝,不影响止血,反而温通,利于化瘀。
3、干咳润肺,沙参、百合最宜;金铃子散无论虚实止痛效方;生山楂即化瘀又止痛;加生牡蛎利于结核钙化。以上药方制成水丸常服,即止咳血又使结核钙化。
沙参应该用北沙参,润肺止咳的力量强于南沙参。另外西医的止血就是补充钙质,其中的一个原则补钙,生牡蛎就起这个作用。
 

王家祥

管理成员
#6
第十一案 冠心病

病史:吴左,40岁,初诊节气,小暑。
胸闷两年,平素体型较胖,烟酒无度,饮食不节。两年来经常胸闷发憋,夜重暮轻。每次5分钟左右,头重口粘,脘胀纳呆,大便干结,夜寐不实。在多家医院查心电图ST段V4~V6下移大于0.05mv,诊为前壁心肌缺血。久经中西药治,其效不显。病友介绍,来院诊治。昨日操劳过度,贪凉饮啤酒2升,就诊时胸憋发作2次,苔黄腻,脉弦滑。
讲解与互动:
先看这个病例,40岁的一个男性,这我基本讲了这个病的辨证,辨证应该是很明白了,你只要看见舌苔腻,你就从痰论治,抓住一点苔腻就用温胆汤,一般都会有效。当然这个病人没有瘀,也不痛,舌质也没变化,也没瘀斑,舌下静脉也不显露,但你一定要想到有痰必有瘀,有瘀必见痰,这中医的理论,痰瘀互结。你想到了这个病人要祛痰,一定要配上化瘀,提高疗效,要痰瘀同治。这个病人很明白吗?痰浊闭阻胸阳。用什么方?
学生:“用温胆汤。”
对!温胆汤没错。温胆汤哪几个药,应该装在你脑子里面。像我一样,一看温胆汤苔腻的,竹茹后面自然而然这5个药都出来了。
学生:“竹茹、枳壳、云苓、陈皮。”
竹茹、枳壳、云苓、陈皮没错。还有两个药是什么?
学生:“石菖蒲、郁金。”
哎!对,石菖蒲、郁金。菖蒲你要注意,外地的菖蒲你要写石菖蒲,你不要写菖蒲,有的地方菖蒲给节菖蒲。古代的节菖蒲是九节菖蒲,现在的节菖蒲是新疆的二台山下的一个菖蒲,这是有毒的。北京肯定写菖蒲就给你石菖蒲,外地你为了谨慎就写石菖蒲,这就错不了。这6个药是没有问题的,根据这个病史,还加什么药?
学生:“莱菔子、丹参。”
莱菔子,对。祛痰最重要的药就是莱菔子,尤其心脑血管用莱菔子非常重要。而且我讲过了,莱菔子并不破气,萝卜破气,它的籽并不破气,所以加上莱菔子这是很对的。还有呢?
学生:“丹参。”
哎!丹参。好了痰瘀同治都想到了。你再看看他的症状还有什么?你想想开动脑筋。
学生:“可以加点草决明、全瓜蒌。”
对呀!你想到了,草决明。大便干,这个我反复强调。中医的十问主要问两口:上口的吃饭;下口问大便、小便。他是大便干的,一定要通腑。任何病包括冠心病,你不通腑疗效肯定受影响。通腑也可以把痰浊排出体外,分利二便,所以草决明这是个好药。还有什么?再看看还有什么症状?
学生:“加酸枣仁和夜交藤。”
酸枣仁、夜交藤可以呀。他睡眠不好。还想一想?
学生:“生山楂。”
生山楂对呀,可以呀。痰瘀同治里面,一个丹参必须用,生山楂好药,它又消食,他饮食不好,胃口不好。
学生:“还可用点车前草利尿”
车前草,对呀,分利二便。都想到了,排利、润肠、利尿,把痰浊排出体外。想到痰瘀同治,祛痰为主,加上石菖蒲、郁金,这都很对。想到了,唯独还忘了一个。
学生:“加个补气药,或者黄芪或者白扁豆。”
补气药可以呀,他的胃口不好能补气呀。
学生:“加木香、砂仁。”
木香、砂仁也可以加。但补气,木香、砂仁不补气,开胃口可以。
学生:“白扁豆可以用。”
哎!想起来了。又能开胃口,又能补气的就是白扁豆。我们家里面用扁豆衣,现在药房基本上没有扁豆衣,你就用白扁豆,里面包含了扁豆衣。
最后还有一个很重要的关键。
学生:“透络。”
透络现在不至于。这个瘀血不明显,他仅仅的有痰必有瘀,所以要加上化瘀的药。他瘀血明显了,你可以加透络的药。加虫类药:地龙、水蛭都可以加。但他这个瘀血不明显,所以他这个病例不需要再透络,化瘀就够了。
学生:“加瓜蒌。”
瓜蒌。哎!对了。我刚才讲了从痰论治,不是我发明的,是张仲景启发的。他用的瓜蒌、薤白。这个方子你们印象就很深了。治疗苔腻的冠心病,这五个特点你掌握了,估计能保证疗效。
脉案:
中年吴左,胸闷两年,常于夜间发作,每次5分钟左右,劳累时更显。头重肢困,脘胀便干,纳呆口粘,夜寐不酣。心电图示:ST段V4~V6下移大于0.05mv,诊为劳累型心绞痛,前壁心肌缺血,苔黄腻,脉弦滑。痰浊闭阻,胸阳被遏,发为胸痹。治宜祛痰宽胸,拟投《三因极—病证方论》“温胆汤”出入。
处方:
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 全瓜蒌30g 薤白10g 莱菔子10g 丹参30g 川芎10g 草决明30g 生山楂15g 白扁豆10g 蒲公英10g 车前草30g
竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金这六个药温胆汤固定的,一个都不能少,不可以加减。再加上全瓜蒌、薤白,最好的祛痰药莱菔子(全瓜蒌一定用量要大,用30g);加上丹参、川芎;草决明通便,又能清虚热;扶正的药就加白扁豆;另外痰热互结所以加上蒲公英,公英也能健胃,对胃口不好的也有好处;再加上车前草分利二便,把痰浊外排。当然最好这个病人熬药以前用½两的白酒浸泡薤白,使薤白的成分,治心脏病的成分是个生物碱能泡出来,浸泡一小时。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。7剂后腑行已畅,胃口已开,脘胀已除,胸闷明显缓解,头重且晕,口粘依存,苔黄厚腻,脉弦小滑,痰浊渐祛,仍蒙清阳。上方去草决明、山楂、加天麻、生薏苡仁,再服7剂,胸闷未作,头痛口粘除,苔薄黄,脉弦细。上方改为每晚服1次,一个月后复查心电正常,未再复诊。
加天麻、生薏苡仁,这就加强了痰蒙清窍的药。用天麻清痰蒙清阳,再用生薏苡仁继续给他利湿化痰。
按语:
1、冠心病常以补气活血为主、疏忽辨证论治。本案痰浊为患,当以祛痰为主,投温胆汤切证。虽未见瘀血,然痰瘀互结,有痰必有瘀,故加生山楂、丹参、川芎之类痰瘀同治而获效。
痰瘀同治里面,最好的就丹参;还有一个好药就水蛭。当然水蛭你放在药里面熬,这个病人很难服用,因为它很臭,你给它磨成粉,每次服3g,装载胶囊里面,这样效果就很好,比丹参的效果还要好。水蛭并不可怕,并不有毒。
2、仲景列瓜蒌薤白白酒汤类治痰浊胸痹有效,应当伍入,用酒浸泡者更效。
3、痰浊易于化热,配公英可清热健胃增食,痰浊要分利,草决明、车前草为治而下导;痰浊上蒙,川芎、天麻最易;白扁豆、薏苡仁助运祛痰(当然可以用生芪、仙鹤草)。


第十二案 冠心病

病史:韩左,男51岁,初诊节气,立冬。
素有烟酒嗜好,常因劳累生气厚味不节,频发胸憋痞闷,病历五载。劳累生气,厚味不节,经常诱发。作则日有1~2次,持续5分钟左右,伴有脘胀纳呆,口干心烦,便秘尿黄。含硝酸甘油片可暂时缓解,后加至2片,疼痛缓解之力日益降低,又经中药治疗效果亦差,病友介绍,来院门诊。病作五年。医院查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波倒置;V3~V5ST段大于0.05mv。诊为下壁、前壁心肌供血不足,苔薄黄,质较红,脉弦数。
讲解与互动:
想一想这什么辨证?琢磨琢磨。
学生:“肝郁化火。”
肝郁化火,对呀!看见火了。
这病人有痰没有?
学生:“有。”
为什么有痰?你怎么看出有痰?纳呆、做梦、胸闷都不是痰。我反复讲有痰主要的指标是什么?
学生:“苔腻。”
他舌苔行吗?
学生:“舌苔薄黄。”
有腻吗?
学生:“没有。”
没有腻就没有痰。做梦也好,纳呆也好,胸闷也好,不光是痰有啊,别的病因也会有。有没有痰关键就是看舌苔。我告诉你们,但见一证便是,它证不必悉具,苔不腻的绝对没有痰,这个你要建立一个牢固的印象。这个病人痰并不明显。热有,很明显的热呀!舌苔薄黄的,舌质红的,脉是数的,肝郁化火很对呀!脉弦数,生气造成的,这个都没问题呀!
想一想,这也是冠心病的一个特殊的例子。用什么方?
学生:“血府逐瘀汤。”
有瘀吗?瘀在哪呀?血府逐瘀汤化瘀的药啊!
学生:“丹栀逍遥散。”
哎!丹栀逍遥散还有一点道理,你要想到肝郁化火。我讲到这是冠心病的一个特殊类型,就是壅热。冠心病壅热,遏阻了胸痹,不是寒凝是壅热。讲过了壅热的冠心病用什么药?张仲景的方,胸痹呀,胸闷呀,想起张仲景的方,我给你讲,反复讲,冠心病讲过温胆汤,讲过这个方子,还讲过调肾阴阳,我今天给你写的冠心病,就选着这三个特殊类型。活血化瘀不给你写了,因为你脑子一想到有瘀,肯定血府逐瘀汤,桃红四物汤,没问题,很熟练,用不着我再强化。强化这三个类型,上一个是痰浊,这是壅热。
学生:“用四逆散。”
四逆散不清热,四逆散理气疏肝。想清了,张仲景的一个方子,伤寒论的一个方子,小陷胸汤。什么叫陷胸呀?胸闷呀。小陷胸啊,这是很适合壅热引起的方子。脑子记住了啊,冠心病又热的加上小陷胸汤。
用药:开什么药?小陷胸什么药?
学生:“黄连、半夏、瓜蒌。”
哎!对了。半夏不行,半夏因为太燥对热不利,这是一个很明显的热,不用半夏。用什么?
学生:“黄连、瓜蒌。”
对。还有呢?
学生:“薤白。”
薤白可以呀。薤白但是也要注意因为它热,薤白是温的,温通。这个病例有痰,又没有寒,完全是个热,你热倒可以想到理气、清热,加上一部人的痰热互瘀都可以,但绝对不用温里就行,温里就来助热了。
学生:“柴胡。”
哎!柴胡也可以用,舒肝理气。
学生:“枳壳也可以用。”
理气的药也可以。
学生:“牡丹皮、栀子、赤芍都可以用吧?”
牡丹皮、栀子、赤芍都可以用。这不影响,因为他肝郁化热。
学生:“便秘草决明草也行吧?加车前草也行吧?”
哎!草决明也行,便秘还有一个好药,对肝也有好处的,我给你讲过,想起来了吗?
学生:“当归和菊花。”
哎!当归和菊花。菊花入肝;当归柔肝,又能通便,又能对他肝郁化火有好处。这你用草决明也行,用菊花和当归也行。
心烦、纳呆、胃胀,那胸闷呀,胸闷有热,但胸闷可以加两个药,完全是消胸闷的药。记得嘛?就是活血的药。
学生:“苏木。”
哎!对了,苏木。还有呢?
学生:“泽兰。”
哎!泽兰。这治疗胸闷,纵然没有瘀血,但消胸闷,跟你辨证不矛盾。
胃口不好怎么办?再有皖胀,大便又干。
学生:“莱菔子。”
哎!对了,莱菔子。这最适合的药。莱菔子不影响热,不会助热。好,基本这方子差不多出来了。
按语:
《诸病源候论》云:“痰瘀生热,故心烦而急,懊恼痛也”。51岁韩生,胸憋胀痛,病历五载。劳累生气,厚味不节,经常诱发。作则日有1~2次,持续5分钟左右,伴有脘胀纳呆,口干心烦,便秘尿黄。查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波倒置;V3~V5ST段大于0.05mv。冠心病,劳累型心绞痛,下壁、前壁心肌供血不足。苔薄黄,质较红,脉弦数,热壅胸痹,不通则痛,治宜清热通痹,调畅气血已达通则不痛之效,《伤寒论》“小陷胸汤”加减。
处方:
黄连10g全瓜蒌30g生栀子10g白菊花10g当归10g莱菔子10g生山楂10g 苏木10g石菖蒲10g郁金10g桑白皮10g车前草30g莲子心5g丹皮10g
结果:
上方每日1剂。水煎分2次服。7剂后胸闷憋痛缓解,发作时间缩短,已不过2~3分钟;脘胀已除,食纳增加,腑行已畅,口干得除,仍有心烦尿黄,苔薄黄,脉弦细,壅热渐消,心火仍灼。上方去莱菔子、生山楂、苏木加制军、泽兰连服近二月,胸闷胀痛解除,二便通调,情绪稳定。复查心电图大致正常。
按语:
1、治疗冠心病应当辨证论治,绝非瘀血一端。本案壅热阻遏,小陷胸汤证,唯半夏燥性助热,故去之。再佐清心的莲子心,清肝的丹皮,清肺的白菊花其热得除。
2、热邪要给出路,分利二便,故增白菊花、当归、车前草为治。
3、热壅必致痰瘀互结,故选莱菔子、全瓜蒌祛痰,山楂、苏木活血。
在清热通便的基础上,再加上祛瘀活血,这也就明显的提高疗效。
学生问:“为什么不用丹参?”
丹参可以用。竹茹不用,因为他舌苔不腻。竹茹用温胆汤必须见苔腻,但祛痰里面最好的药就是莱菔子,所以它这里面用莱菔子不用竹茹,苔腻的话你肯定可以加竹茹。另外这个病是以热为主,但是热和痰和瘀都有关系,清热为主再辅助祛痰化瘀提高疗效。这个时候祛痰就用莱菔子,不用温胆汤了。
学生:“为什么用苏木?”
苏木止痛,心痛苏木是好药,化瘀也行,这是一个特殊用药。
学生:“莱菔子用10g是来祛痰,不是用于通便。”
莱菔子两用,莱菔子也通便呀!它也通便也祛痰。
学生:“莱菔子可以用30g嘛?”
没问题的。这比较平稳的药,平稳的药没问题的。
学生:“用生莱菔子呀?”
用生的。莱菔子不能炒,炒了作用就小了,必须得用生莱菔子。莱菔子我反复讲并不破气,我在《方略论》经过考证,而且好多医家都认为莱菔子有好处,它流通的药。补气里面用莱菔子,补而不滞,反而提高了补气的效应,不会破气。但萝卜就不行,萝卜不能用。我自己也有体会,我现在每天吃西洋参和冬虫夏草,我就不敢吃萝卜,我试过,我吃完了萝卜以后反而产生气短,不吃萝卜,根本没有气短,估计这萝卜破了西洋参补气的作用。
学生:“你吃的是胡萝卜还是白萝卜?”
是白萝卜。胡萝卜那可以吃。胡萝卜是补充维生素,但是胡萝卜糖分高,糖尿病就别吃。
 

王家祥

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#7
第十三案 冠心病

病史:金翁,男,78岁,初诊节气,小寒。
胸憋心悸2年余,经心电图确诊为稳定性冠心病,劳累型心绞痛,前壁心肌缺血,曾经冠状动脉内支架术介入3根。二天前劳累受寒,又见胸闷心悸,畏寒肢冷,腰酸便溏,不思饮食,夜寐梦多而来门诊求治。查心电图示:ⅠaVL V2~V5T波倒置,面白浮肿,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。
讲解与互动:
先搞辨证啊。
学生:“阳虚。”
这很明显的阳虚。我在辨证实用性里面讲了,阳虚的特点就是看苔薄白,舌质淡而胖。气虚不胖,它胖。脉沉细,尺脉弱,加上形寒。记得嘛?这肯定是阳虚。病位在哪?
学生:“肾。”
还有呢?
学生:“心。”
心也虚。为什么?为什么心阳也虚?
学生:“心悸。”
哎!心悸。
还有哪虚?哪里阳虚?
学生:“脾阳虚。”
为什么脾阳虚?
学生:“便溏。”
对。便溏纳呆。你这个辨证就很准了,大的原则阳虚,心脾肾三脏阳虚,这辨证就很准了。好!方子就出来了。用什么方字?
学生:“组方应该用右归饮。”
右归饮可以。还有嘛?
学生:“温心阳用枳实薤白桂枝汤可以吗?”
右归饮可以呀,不矛盾。右归饮治肾阳不足的一个好方子,适当再加点温心阳的药物。
学生:“温心阳用桂枝甘草龙骨牡蛎汤可以吗?”
桂枝、甘草那力量不够,他对温心阳真的不够,光靠桂枝解决不了问题,但是桂枝可以加。
学生:“可以用鹿角霜吗?可不可以加附子?”
我就不用附子,你愿意加你就加,附子违反调肾阴阳。你附子温燥呀!你用附子能温,但它燥。怎么办?影响阴呀。中医观念为什么我不主张用金匮肾气,不主张用真武汤?关键就是附子。父子对肾的毒性是很大的,你避免用附子。温阳的药你用温润的药,它不伤阴呀!既可以调阴阳呀!这调就不提高疗效了吗?所以你别光想到肾阳不足用附子,你要改变这个观念,不用附子。什么时候用呢?我再讲一遍。附子用在什么时候?就是痛痹。北方的痛痹,疼痛为主,寒痹呀,痛痹你可以用附子,甚至可以用草乌、川乌。制川乌、草乌这是治痛痹非常有效的药物,散寒止痛,但你防止它温燥,加上养阴的药来控制它的燥性,其它你就别考虑用附子了。
我讲过这个例子:76年在郑州不是开会吗?西医的植物专家郑州开会,上海有个专家就是搞肾阴肾阳的,他解剖了20几个尿毒症的病人,死亡了,解剖了,那都是用的真武汤,金贵肾气,他发现肾脏萎缩,像吃的鲜的荔枝核一样,就是用附子、肉桂。后来我就发现:附子温燥能温阳,伤肾;肉桂要好一点。附子你绝对别考虑,这个病人更不考虑附子。
心阳怎么办?心阳不振用什么药?
学生:“瓜蒌薤白白酒汤。”
瓜蒌、薤白它温通,但他没有痰呀!这个病人没有痰浊呀!另外瓜蒌、薤白是有痰浊的基础上温通,这张仲景的观点。是不是?这由痰浊,祛痰加温通的药,这样就痰浊容易祛,所以它里面有生姜,用泡姜。我呢给他改了,另外痰浊化热多,不用温通,都给他化瘀,痰瘀同治,适当加一个补气药,一个推动力。
学生:“加黄芪和桑白皮。”
哎!黄芪和桑白皮可以考虑。
学生:“这里可用淫羊藿?”
哎!淫羊藿可以加。但淫羊藿你要注意,量不要大,仙灵脾控制在5g之内,它没问题,量大了也温燥。但绝对不要用仙茅,仙茅完全是温燥。要用温润的药,然后再想到调肾阴阳,你里面要加养阴的药,调肾阴阳里面,再讲一遍。
调肾阴阳最好的两个药,什么药?
学生:“杜仲、桑寄生。”
哎!对了。杜仲、桑寄生。它本身就是调阴阳。所以所有的养阴药里面,加上从阴求阳,也想到了生杜仲、桑寄生;你温阳药里面,从阴求阳,也要想到杜仲和桑寄生。但杜仲必须生用,因为杜仲起作用的是里面的丝,一炒了,丝就没了。炒杜仲或者杜仲炭就用于腹泻或崩漏,其它地方都不用,必须用生杜仲。
再看看什么症状?脾怎么办?用什么药?
学生:“用芡实。”
芡实也可以。便溏芡实也有好处,便溏又是脾虚。
学生:“用山药。”
山药也可以呀!一个好药你又忘了。
学生:“山药腻了。”
山药不腻,山药是脾和肾,山药也可以用,芡实也可以用。
学生:“白扁豆。”
对。你就想到白扁豆,很对。便溏脾虚的病人你必须得想到白扁豆。
学生:“加点补骨脂。”
哎!补骨脂也可以。但这里面你就不要加肉苁蓉了。肉苁蓉温阳,它并不太燥。但是为什么不加?你知道吗?这个病人便溏,看见没有?他病史里面便溏,你加肉苁蓉,能温阳,也不一定燥,影响便溏。肉苁蓉是通便,尤其老年人便秘用肉苁蓉好,便溏温阳就不能用肉苁蓉,你得记住这个。
学生:“心阳不振用葶苈子可以吗?”
用葶苈子你干嘛?他大便又溏薄了,又没有痰,你怎么会想到用葶苈子呢?老年人,他都70多岁了,葶苈子泻肺可厉害呀!另外葶苈子通便,是不是?不用葶苈子。
你要看看睡眠怎么办?睡好了他病肯定就好了点,用什么药?你这个思路要想到,调肾阳虚从阴求阳又睡眠不好里面有一个好药,用什么?想起来了吗?
学生:“交泰丸。”
哎!交泰丸。交泰丸滋肾阴降心火,又可以从阳求阴,又可以治睡觉,别忘了黄连肉桂呀!对不对?另外黄连对大便溏薄都有好处,止泻呀!一定想到多功能的,面比较广的,就容易保证疗效。用什么?
学生:“薏苡仁。”
薏苡仁可以呀。但薏苡仁的健脾力量不如白扁豆,不如芡实。
学生:“通阳不在温,而在利小便。”
可以利小便,薏苡仁可以用。
脉案:
金翁年近八旬,二天前受寒劳累,发作胸闷心悸,畏寒肢凉,腰酸便溏,纳差寐梦。曾植入3根支架,苔薄白,质淡胖,脉沉细,尺部弱。此属心肾阳虚,胸阳不振。守“二仙汤”方意化裁,温补心肾,振奋心阳。
处方:
仙灵脾5g补骨脂10g桂枝10g鹿角霜10g生芪15g黄精10g生杜仲10g槲寄生10g白扁豆10g仙鹤草10g生山楂15g麦冬10g川断10g黄连10g肉桂3g知母5g夜交藤30g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂。心悸已止,腰酸便溏接除,畏寒肢冷,胸憋均有缓解,食纳仍差,夜寐有梦,苔薄质淡,脉象沉细,心肾之阳渐复,脾运心神仍差,上方加云苓10g、炒枣仁30g再服14剂,已无明显不适,上方制成水丸,加正心泰胶囊常服。半年后陪病人就诊,述未再复发。
学生:“老师槲寄生和桑寄生有什么区别?”
有区别。桑寄生补肾,槲寄生对心血管比桑寄生效果好,所以用槲寄生。桑寄生是黑的,槲寄生是土黄的,两个品种。一个科目,两个品种。
学生:“老师我问问,云苓为什么不改成茯神?”
现在茯神很少,有茯神更好。
学生:“我看他这个症状很适合用茯神。”
茯神可以呀。但现在药店里很少有茯神,就是茯苓。
学生:“可以加益智仁?”
益智仁有温脾,补阳,安神的作用。用益智仁也行,但益智仁注意,他是便溏,益智仁通便,你不能顾一头,要全面。
按语:
1、中老年冠心病痰瘀少见,肾亏多见,治当调肾阴阳,“二仙汤”对证有效,但要化裁:仙茅温燥不宜用,仙灵脾少用至5g,黄精易当归即滋阴又补气(因为气阴同源),黄连易黄柏即止心悸又宁神。
所以二仙汤是个好方,但要化裁。这三个化裁温燥药不用或少用,拿黄精换当归,黄连换黄柏。
2、心肾水火相连,交泰丸、云苓、炒枣仁、夜交藤均可入心起增效之举。
也就是我们讲的从阴求阳,通过交通心肾来增加温阳的力量。
3、脾肾同本,生芪、白扁豆、仙鹤草健脾补气助其温肾。
当然刚才讲的芡实、山药都可以用。
4、桂枝、鹿角霜温通经脉,为振奋胸阳主药,杜仲寄生阴阳双调。
桂枝、鹿角霜温通经脉,振奋心阳这是个主药。温不够,还要通,这样温的力量就大了;杜仲、桑寄生是阴阳双调,阴中求阳。
5、生山楂既能开胃,又可活血助通,麦冬养心,阴中求阳。
心血管病里面麦冬是一个很好的药,但内科大夫往往疏忽,光知道麦冬养肺肾之阴,忘了麦冬养心阴。麦冬心血管的效应非常明显,所以治疗心血管病包括冠心病别忘了麦冬。
所以我举了三个冠心病。三个特殊类型:一个痰,一个热,一个虚,三个冠心病。像这样老人冠心病,你用活血化瘀的药,非但治不了他的病,反而厉害,他肯定肾亏、心慌、疲劳加重。


第十四案 心律失常

病史:孟女,36岁,初诊节气,谷雨。
一年前因心绪不畅,生气恼怒而心悸,常因情绪因素而发作并日渐加重,头晕目眩,午夜梦多,足心出汗,腰酸腿软,口干咽燥,经来提前,量多色鲜,纳便尚可。曾经心电图检查:窦性心动过数,频发房性早搏,时有室性早搏,久服中西药未见效而来门诊求治。苔薄黄,舌质红,脉细数结代,心率98次/分,心律失常。
讲解与互动:
先看辨证,什么辨证?
学生:“肝怒伤心,应当以滋阴养心调肾。”
对。要辨证你首先看舌苔脉搏这是关键,你看这例病人舌苔脉搏就应该知道大方向。就是我讲辨证的时候反复强调:舌苔为准加上脉搏加一个主证,先给他辨证,然后再给他定位。这个你看出来没有?什么舌苔?什么脉搏?
学生:“苔薄黄,舌质红,脉细数。”
这什么证?
学生:“阴虚。”
哎!阴虚。另外加上里面的手足心出汗,心烦那就是阴虚呀。定位在哪?
学生:“心和肾。”
哎!有肾。为什么有肾?
学生:“腰酸。”
哎!腰酸。而且和月经有关系,没有看月经量是多的?颜色是鲜的?女子以肝为本,现在她和肝也有关系。
学生:“心肾阴虚。”
别忘了肝。另外她失眠多梦(有梦啊),跟心也有关系,跟肝也有关系,跟肾也有关系。肾阴虚,肝郁化火。开什么方?
学生:“还是肝火比较旺。”
什么旺?
学生:“肝火旺,因为她恼怒伤肝。”
肝火旺不旺,你首先看她有症状,恼怒是个因素,可以说她有肝火,但没有肝的症状。你发现里面有肝的症状吗?
学生:“症状就是舌质红。”
也就月经色红,舌质红就是肝?舌质红就是肝那就偏了。舌质红,心肝脾肺肾都可以有,你肝必须有胁胀胁痛呀!她没有这个症状啊!有肝火,但不是主要的。
学生:“量多鲜红。”
是呀。所以那就是肝?女子以肝为本,你这个病不能就死盯着肝,肝有因素不明显。你就盯着一,盯着哪了?第一应该盯住肾。她阴虚腰酸腿软,有症状呀!肾阴不足呀!另外失眠有症状呀!你盯上心呀!对不对?再接着管肝。你不能上来就想到肝,想到肝忘了心、忘了肾,这效果就差了。你开方子要盯上肾和心,兼管肝。这样的思路就出来了吗?开什么方?
学生:“知柏地黄汤加交泰丸。”
哎!对了。你就看明白了。这完全是滋阴降火,知柏地黄汤,对不对?知柏地黄是个主方。用什么药?这方剂我再说一遍,别死记硬背,记它的特点。知柏地黄就滋阴降火,降的相火。滋阴用什么药?降相火用什么药?哪怕里面根据症状再配点药,这方子就出来了。很能对症,效果就保证了。开药啊你。
学生:“知母、黄柏、生地、黄精、杜仲、桑寄生、黄连、肉桂,可以用麦冬和山萸肉。”
哎!麦冬也行。
学生:“再加上牡丹皮和栀子。”
你一个思路别都想到。对不对?你滋阴的都想到了,麦冬也想到了,你再往这里面想药就重复了,你一次都用完了,吃了7付没有效了或者效果不好了,你再加什么?一个思路里面留点余地。另外还反过来向别的思路。对不对?滋阴有了,这病人月经怎么办?量多呀,颜色是红的,你要抓住这个方面,对不对?用什么?
学生:“量多用牡丹皮、栀子、茜草对吧?”
对。牡丹皮可以用。调经里面要想到一个很好的办法,女子以肝为本,肝里面最好的办法就柔肝,尤其调经,调经和柔肝密不可分。柔肝两个主要的药,想起来了吗?
学生:“当归、白勺。”
哎!当归。白勺。当归、白勺是半个四物汤,给调经非常有利。所以你再回头,滋阴的药有了,降火的药有了,反过来想到调经,调经想到柔肝,柔肝想到当归和白勺。对不对?这样你的方子就全面了。还有补充吗?
学生:“生地黄。”
哎!生地应该用啊。知柏、地黄本来就有生地。
学生:“黄精。”
生地、黄精都应该用。而且我讲过了,黄精比山萸肉更全面,因为山萸肉只能滋肝和肾的阴,黄静是肝肾脾三个阴都能滋,而且黄精也能补气,气和阴是有关的,所以黄精又便宜,作用又比山萸肉好。
学生:“沈老,一贯煎用可以吗?”
一贯煎这是肝的问题。这个病我反复给你讲病位在肾,你别老在肝里面倒;另外肝就是一个生气的原因,一个月经的原因,别的没有症状呀!肝的定位证你就记住是胁胀胁满,她没有啊!对不对?你反过来看一下这个脉,也不弦呀!是不是?脉细数,所以你老是想到肝,这个病效果就不好。第一想到肾;第二想到心再兼管肝。一贯煎是走肝的,知柏地黄是走肾的,是不是这个道理呀?所以你别想一贯煎。你把肝作为主要的,这个病效果肯定差。
脉按:
孟妇性燥,常因心绪不畅而作心悸且烦,眩晕,梦多,手足心汗出,腰腿酸软,口干咽燥,经事提前量多色鲜,两天前因生气,旧病复发,苔薄黄,舌质红,脉细数结代,心率98次/分。心电图频发房早,时见室早。心肾阴虚,内热上炎,而生心悸心烦,眩晕梦多,咽燥汗出;热扰胞宫而致经多色鲜之疾。治宜滋阴清热,宁神定悸,投《医宗金鉴》“知柏地黄丸”加味。
处方:
知母10g黄柏10g生地黄10g黄精10g云苓10g丹皮10g泽泻10g山药10g麦冬10g生杜仲10g 槲寄生10g当归10g生白芍10g生芪15g丹参30g肉桂3g
学生:“肉桂需不需要冲服?”
可以呀。磨成粉冲服,用量3g,用少量,不能用大量,用大量对热不利,少量的引火归元,因为中医讲君火和相火是相关的。知母、黄柏降相火,阴虚相火上亢,肝肾阴虚,相火上亢,加一个肉桂引火归元,心火归元了,相火也就降了。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服7付,经事已尽,量见转少,心悸缓解,眩晕梦多,手足汗出依存,苔薄黄,脉细结代,心率70次/分,阴虚渐复,内热未清,再增交通心肾之意,上方去生气、当归、丹皮、山药加炒枣仁30g、夜交藤30g、黄连10g、生龙骨30g,再服14剂,心悸已止,心烦汗出,眩晕均除,夜寐亦安,苔薄黄,脉弦细,未见结代,心率68次/分,心电图查偶见房性早搏。
按语:
1、苔黄质红,脉象细数,五心烦热,阴虚为患,心悸腰酸,定位心肾,情绪诱因,时常生气,相火妄动,其治同清君相之火,共滋心肾之阴兼以引火归元。
2、益气可助滋阴,芪归之投适宜,白芍柔肝有助相火之降。
降相火除了滋阴还要柔肝,相火就降下去了。
3、杜仲、桑寄生有助阳中求阴,槲寄生止心悸配合麦冬效果更佳。
最后通过这两个心血管病你可以想到一个槲寄生一个麦冬,别忘了这两个。
 

王家祥

管理成员
#8
第十五案 高血压病

病史:胡生,33岁,初诊节气,冬至。
半年来常因劳累生气眩晕加重,血压升高160~190mmHg/100~110mmHg,胸闷纳呆,口粘便干,有时后背掣痛,曾经中医药治疗效果不明显,有高血压家族史,病友介绍,门诊求治,血压160/100mmHg,苔黄腻,质较红,舌下静脉显露,脉弦滑。
讲解与互动:
先辨证。什么病?
学生:“痰瘀互结。”
哎!痰瘀。这一看就明白了痰。这为什么选这个高血压?因为现在高血压治疗几十年都是平肝熄风,滋水涵木,就是忘了毒损心络。没有看到舌苔和脉搏这个痰和瘀你光平肝潜阳,滋水涵木,平肝熄风,法不对证,所以高血压治不了。治不了就冤枉了,西医治疗高血压没办法的,要终身服药,终身中毒,主要肾亏,中毒就肾亏呀!最后你中医不辨证,按照西医走,堆积一些降血压的药,最后也得出结论,你中医治疗高血压也不行。其实中医是行的,是搞中医的人不行了。你没有按照辨证论治,受西医的影响,当然就不行了。所以为什么我要搞这么一个实例,就是告诉你,高血压的证候,像这个完全是痰和瘀就是毒损心络。不能平肝潜阳,也不能滋水涵木,就要祛瘀化痰。
开方。什么方?
学生:“温胆汤。”
哎!祛痰第一个蹦出来温胆汤。温胆汤后面就6个药。
瘀怎么办?
学生:“加丹参、莱菔子、水蛭、三七。”
对。水蛭可以用。还有什么?
学生:“还有那个薤白。”
你还在冠心病!没了,这是高血压,不是冠心病了。
学生:“全瓜蒌、草决明。”
全瓜蒌不加了,他没有痰呀!它是广义的痰,也不痹阻心阳。
学生:“海藻。”
哎!对了。你想到海藻。为什么加海藻呢?
学生:“因为低压高。”
他低压100mmHg,高压。另外海藻是祛痰的好药,降血压祛痰的好药。我讲过高血压还有一个祛痰的好药是什么?
学生:“莱菔子。”
哎!莱菔子。再看看别的症状,还加点什么?
学生:“加点车前草川楝子元胡可以吧?”
哎!可以呀。都可以加。
学生:“还可以加葛根。”
还加什么?
学生:“葛根。”
又能祛痰又能降血压除了海藻之外,还有什么药?
学生:“昆布。”
昆布和海藻都有可以。
学生:“泽泻。”
泽泻也行。泽泻也是降血压的。还有一个药你们印象不深,既能降压又能祛痰,除了莱菔子、海藻、坤草以外还有一个药。
学生:“夏枯草。”
哎!对了。夏枯草。别忘了这个药。但夏枯草有两种,一个就是全草,带底下的把,其实把不起什么作用,夏枯草起作用就是前面的头。所以你假如北京你写夏枯草就给你夏枯头,也叫夏枯球,祛痰又降压。这样高血压是一种新的类型叫“毒损心络”。上个世纪90年代就提出来了。高血压中医治疗很有优势。但是几十年中医的治疗光守着平肝潜阳,天麻钩藤;滋水涵木,杞菊地黄汤。证候变了,要改成毒损心络,痰瘀同治。实践证明这个方子提高疗效,明显提高疗效。优势病种,毒损心络。从资料翻了,从实践作了,从临床作了,三个都一致,提高疗效,是高血压的新思路,确实提高疗效。当然也是有个前提,至少这个病人苔腻,至于有没有紫斑,这个舌下静脉怒张不怒张,次要的。有苔腻,就有这症状,然后加点活血的药,舌下静脉假如真是紫的,怒张的,你再加虫类透络的药。
按语:
中年胡生,头晕且重已近半载,常因生气劳累发作,胸闷纳呆,口粘便干,苔黄腻,质较红,脉弦滑,血压160/100mmHg。原发性高血压病Ⅱ级,证属痰瘀互结,毒损心络,治当祛痰化瘀,解毒通络《三因极一病证方论》“温胆汤”合《和剂局方》“四物汤”加减。
处方:
钩藤(后下)10g 泽泻10g川芎10g莱菔子10g海藻10g竹茹10g枳壳10g云苓10g陈皮10g丹参30g草决明30g石菖蒲10g郁金10g生山楂15g夏枯草10g

茵陈也是化舌苔,茵陈跟海藻配在一起,更有利于化苔;茵陈也能降血压。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。7剂后食纳增加,腑行已畅,眩晕减轻,血压140/90mmHg,胸仍憋闷,苔仍黄腻。上方去钩藤、草决明、夏枯草加茵陈(后下)15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、海蛤壳30g。连服14天,血压120/80mmHg,苔薄黄,舌下静脉缓解,脉弦细诸证皆除。改用全天麻胶囊,加味保和丸巩固未再复诊。
按语:
1、常规治疗高血压均按平肝潜阳,滋水涵木之类。本案痰瘀互结,毒损心络,常法不对证故不会奏效,高血压病要重视痰瘀损络证类,温胆是效方。
2、降压先除苔腻,钩藤易茵陈再加三石意在去苔腻。山楂即化瘀又消痰系重要之佐。
茵陈、海藻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳这是化苔腻的主要的药,山楂是个重要的辅助。
3、痰瘀之患,莱菔子、丹参是有效要对,莱菔子配海藻又是治疗痰浊眩晕的必投药对。尤能降舒张压。
4、降压也须通腑,草决明即降压又通腑。
5、夏枯草平肝可降压,又利于和胃祛痰,抑木扶土矣!


第十六案 高血压病
病史:李,68岁,初诊节气,立春。
素有高血压病史。血压波动180~190/100~110mmHg之间,旬前生气,眩晕发作,头呈空痛,心慌气短,纳谷不香,便溏尿调。门诊求治,测血压170/100mmHg,面晄白,苔薄白,舌质淡,脉弦细。
讲解与互动:
怎么辨证?
学生:“气虚。”
哎!气虚。气虚定位在哪?
学生:“心和脾。”
哎!心和脾。这样你记住了,辨证就掌握了。心疲气虚。怎么办?用什么方子?
学生:“补中益气汤。”
哎!补中益气汤。别以为补中益气汤不能治疗高血压。这种病人很多见,他并不在肝,也不在肾,在脾、在肝。补中益气汤是个好方子。开药。开什么药?
学生:“党参。”
对。
学生:“黄芪、白术、白扁豆。”
哎!党参、白术、白扁豆,对。还有呢?
学生:“夏枯草。”
心脏怎么办?用什么药?既能降血压又能对心脏有好处的什么药?
学生:“丹参。”
丹参对呀!
学生:“老师我还问一下这个问题,这个病人头空痛,头是精髓之海,肾虚有没有可能?”
肾虚?因为头空痛?头空痛就肾虚呀!
学生:“头为髓嗨。”
何以见得?肾你得脉有反应,肾脉的反应。舌苔、脉搏都没反应肾,光凭头空痛,就是肾了?这个空痛是中气下陷,所以脑子引起空痛,这是个特点。你一个空痛就认为肾亏呀?证据不足呀!
学生:“脉细。”
脉细就肾?那不一定呀!血虚也可以脉细呀!对不对?脉细,肾必须沉细,而且尺部要弱。你看尺脉也不弱呀!虚,脉细就是肾?脉细,血虚也可以脉细,气虚也可以脉细呀!你肾的根据在哪呀?光一个空痛就肾?
学生:“头为髓海,空痛绝对有肾的阴亏,肾精亏。”
你这证据不足呀!
学生:“证据不足?”
你阴亏必须五心烦热,苔净质红,脉细数。你这一套都没有啊!你光凭空痛就是肾阴不足,那就辨证就不准了。这完全是脾虚,中气下陷,所以头发空痛,很简单的事呀!舌脉和症状都是符合的,里面没有涉及到肾。但你要想到肾,用药的时候因为我反复讲,脾肾同源,你既然健脾,辨证没有肾,你配方里面想到肾,这是提高疗效的举措。但辨证不能定位在肾,肾的根据不足。补肾可以,又降血压,有补肾的什么药?
学生:“杜仲、桑寄生。”
你先别说,先问他。
学生:“生地。”
生地降血压?
学生:“加补骨脂。”
又能降压,又能调肾的是什么药?你的印象不深,他们都蹦出来了,就是生杜仲和桑寄生。这两个药有明显的降压作用,药理都证实了,而且调肾阴阳,阴阳双调,放在里面特别适合。对不对?脑子印象还不深。调肾补肾就想到生杜仲和桑寄生,别忘了这两个药。好药。还加一点什么药?
学生:“加点葛根天麻可以吧?”
哎!可以。葛根、天麻可以呀。调肾还讲到一个药,降血压也特别好,又能调肾。
学生:“牛膝。”
牛膝对呀。还有呢?
学生:“可不可以加川芎?”
川芎。为什么加川芎?
学生:“川芎主升,牛膝主降。”
你加的川芎,他加的牛膝,配套就升降理论。高血压一升一降,血压就下来了,这是治疗高血压又一个有效的措施。要想到升降理论,少用川芎用5g,重用牛膝15g,加在高血压病里面提高疗效,这又一招,降血压的又一招。还有一个药,调肾的,温润的一个调肾药。想起了吗?
学生:“仙茅、仙灵脾。”
仙茅不用,仙灵脾可以用。但仙灵脾的降压效果并不明显。加上二仙汤可以降压,但仙灵脾从药理上讲它就是调肾,但降压的效果并不怎么样。二仙汤里面有啊!这个药。想一想?
学生:“加蛇床子。”
蛇床子也不是。二仙汤里这8个药.
学生:“加葛根。”
对。葛根可以用啊。葛根不调肾呀!你思路别跑偏,我现在讲的是补肾的药,温润的药里面一个药。
学生:“川断。”
川断也可以。但川断降血压效果不明显。
学生:“菟丝子。”
二仙汤里面没有菟丝子呀!
学生:“补骨脂。”
哎!补骨脂。想到补骨脂温肾,温润,在这里降血压有好处。补骨脂药理证实,有明显的降血压的作用,二仙汤里面主要的药。还有一个有一点贵,大便不溏就可以用。什么药?
学生:“肉苁蓉。”
哎!肉苁蓉。这样这一配方就很全了。中气下陷的高血压,用补中益气汤,一补一提血压就下来了,用升降理论,用脾肾同本,又交了你一招。
脉案:
李东垣《脾胃轮》明言:“内伤脾胃乃伤其气”。脾虚失健,运化无力,气血不足,清阳不升,乃生眩晕。老年李某脾气虚弱,纳呆便溏,清阳难升,眩晕发作,气虚损血,心慌气短,诊为原发性高血压Ⅱ级。苔薄白,舌质淡,脉弦细,气血不足征象,治拟益气养血,升清止眩,东垣“补中益气汤”出入。
处方:
党参10g炒白术10g生芪10g当归10g白扁豆10g仙鹤草10g柴胡10g木香10g生杜仲10g桑寄生10g补骨脂10g川芎10g天麻10g莱菔子10g葛根10g川牛膝15g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服14剂,精神振作,大便成形,眩晕心慌缓解,血压降为140/90mmHg,苔薄白,脉弦细。头仍发眩,脾运渐健,升清仍差,再增温阳。上方加桂枝10g、白芍10g,连服14剂。血压复常,120/80mmHg,诸证解除。嘱服补中益气丸,杞菊地黄丸巩固疗效。
按语:
1、确保降压之效,仍应辨证论治。本案高血压证气血不足,清阳不升,东垣“补中益气汤”切证获效。
2、遵循升降理论,可增降血压之效。升清者川芎、柴胡宜轻用,降导者用牛膝宜重用15g。
3、脾肾同本,佐调肾的杜仲、桑寄生、补骨脂,可增健脾益气之力。
4、川芎、天麻止头痛、头晕药对,加桂枝增温通。
5、木香、葛根除便溏药对,又能醒脾开胃,增加纳谷。
6、莱菔子并不破气,在健脾方中应用,可补而不滞,又是降压效药。
 

王家祥

管理成员
#9
第十七章 脑梗塞

病史:胡左,61岁,初诊节气,大暑。
1月前因暑热心烦,不慎贪凉突感眩晕肢麻,在某医院急诊,查血压:150/100mmHg,右侧脑瘫,急诊住院,溶栓治疗一周,未见效。出院并来门诊。左侧肢体麻木,行动不利,眩晕头重,胸闷脘胀,纳呆便干,神志尚清,测血压:160/100mmHg。苔黄腻,质红燥,脉弦滑。
讲解与互动:
这中医讲的中经络,还没到中脏腑,昏迷了就中脏腑。这怎么辨证?这辨证也是很容易呀,一看舌苔脉搏,怎么辨?
学生:“有痰浊。”
叫什么?
学生:“痰浊。”
对!痰浊。抓住痰浊了。
学生:“痰浊蒙窍。”
对。而且这个痰浊蒙窍已经化热了。用什么方?
学生:“温胆汤。”
对。温胆汤。比温胆更进一步的化痰的药是什么方?我也讲过:在《济生方》有一个方子“导痰汤”,比化痰更厉害了。导痰:里面加什么?加胆南星。比竹茹更厉害了。是不是?像这样的病人治疗脑梗一般都用补阳还五汤。你记住了,苔腻的病人我都试过,用补阳还五汤基本不起作用,必须得化痰,这效果会很明显。用点什么药?方子也有了,证也辨对了。开药啊?
学生:“胆南星。”
温胆想到了,我刚才提醒你了,比温胆更进一步的就导痰。导痰里面主要两个药,很重要的两个药。温胆汤不受影响,枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金都可以用,再加两个新药,一个就是换竹茹的药是什么?
学生:“天竺黄。”
哎!天竺黄。天竺黄的祛痰比竹茹强,尤其便秘的情况下,天竺黄是非常好的药;第二个就刚才讲的加胆南星,加强祛痰。这6个药齐了。另外我讲过脑血管病还有一个提高疗效的原则:第一通腑,大便不干也给他通腑,那疗效提高,这个病人大便干,更应该通腑。第二呢?
学生:“剔络”
哎!对了。有痰必有瘀,这个病人瘀还不算明显,但加上化瘀的药,提高疗效。这里面化瘀的药用什么药?
学生:“水蛭。”
对呀。最好的药就水蛭。水蛭加在汤药里面病人受不了,奇臭难咽,可以用水蛭粉3g冲服。还有几个药,虫类药里面,剔络的用什么药?
学生:“地龙。”
哎!地龙。还有一个什么药?
学生:“土鳖虫。”
哎!土鳖虫。土鳖虫、地龙、水蛭都可以加。脑梗就要虫类剔络,化瘀不够要剔络,这是提高疗效的一个举措。大便干怎么办?
学生:“加莱菔子。”
哎!还有嘛?
学生:“草决明。”
哎!草决明。尤其莱菔子,胃口不好,大便干,莱菔子开胃口通便,莱菔子有明显的降血压,所以在这个病案里面莱菔子最适合了。
脉案:
老年胡左,素有高血压病史,月前盛暑烦热,不慎贪凉,突感眩晕肢麻,头重胸闷,脘胀纳呆,腑行干结,苔腻质红,脉象弦滑,痰浊蒙窍,脑络瘀阻。脑梗急性期,治当祛痰开窍,清热醒神。守《济生方》“导痰汤”出入。
处方:
胆南星10g天竺黄10g枳壳10g云苓10g陈皮10g石菖蒲10g郁金10g全瓜蒌30g莱菔子10g草决明30g丹参30g川芎10g天麻10g海藻10g白扁豆10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服3剂,眩晕头重明显减轻,血压降为140/90mmHg,左侧肢体活动稍有力,仍有便干,苔腻厚转薄,脉弦细不滑,舌下静脉较显,痰浊渐祛瘀依存。上方去白扁豆、海藻,加桃仁10g、地龙10g、水蛭10g、白菊花10g、当归10g增其通腑活络之力,再服7剂。腑行已畅,左侧肢体活动明显改善,眩晕头重已除,血压130/80mmHg,痰瘀渐清。正值暑天,上方加藿香10g、生薏苡仁10g,再服14剂,血压130/80mmHg,眩晕未复,肢体活动已趋正常。苔薄黄。脉弦细。上方研磨水丸,早晚各服3g,3个月后,复查CT有脑梗面积明显缩小,继续服水丸,未再复诊。
按语:
1、脑梗历来主张补气活血,常投“补阳还五汤”。。本案属痰浊蒙窍,以祛痰为主,清热化瘀为辅,对证显效。
2、脑梗通腑是取消之关键,天竺黄、全瓜蒌、莱菔子、草决明、白菊花和当归,均系通腑要药。
3、海藻祛痰又降低舒张压,白扁豆补气开胃纳,既健脾又扶正祛痰。
海藻和白扁豆在这里起关键作用,重要的辅助。


第十八案 溃疡病
病史:冯生,40岁,初诊节气,白露。
经常因生气胃脘胀痛泛酸二年。曾经胃镜查,确诊为胃溃疡。一周前情志过激,胃痛发作,嗳气泛酸,神疲乏力,纳谷不香,大便溏薄,饥时痛甚,进食后缓解,但过食则胀。苔薄黄,舌质淡,脉弦细。
讲解与互动:
先搞辨证,病因是生气引起的。什么辨证?
学生:“肝郁。”
对!有肝郁。这没问题了。但是他肝郁是个病因,你注意肝的症状没有?这里有个返酸,他胁肋并不痛,仅仅是个病因。舌质淡了。
学生:“阳虚。”
阳虚还没有到,光淡没胖,阳虚舌质淡而胖,还没到阳虚。
学生:“气虚。”
哎!气虚有。纳谷不香,大便溏薄,神疲乏力,有气虚呀。就是肝和脾的关系,木和土的关系。肝是旺,脾是虚。这个辨证应该是很明白了。也是我们平常讲的肝脾不调。肝气郁结,脾湿不健运,脾气不够。
治疗应该怎么治?
学生:“舒肝理气。”
对呀!还有呢?
学生:“补气。”
对呀!补气。就是抑木扶土。肝郁要抑木,脾虚要扶土。抑木扶土。什么方?
学生:“逍遥散。”
可以用逍遥散。但逍遥散力量不够,健脾的力量不够。
学生:“香砂六君子。”
哎!对了。香砂六君子汤。记住了:抑木扶土的厉害,它代表方就是香砂六君子汤。
开药。怎么开?
学生:“党参、白术、柴胡、云苓、砂仁、木香。”
还有呢?
学生:“黄连、吴茱萸。”
这吴茱萸得记住一点,这吴茱萸特别难吃,好多病人吃了吴茱萸反而胃里面不舒服,所以尽量吴茱萸不用。除非呕吐很厉害的,才用吴茱萸。可以用,吴茱萸并不矛盾。
还有什么?
学生:“山药、乌贼骨。”
哎!对。可以用。中医治病你不要单打一。我反复讲了,所谓的运则活,疗效才能保证。脾虚健脾没错,你还要想到另外一层呀!肝郁就给他抑肝了,脾虚了给他健脾了,这个都对。但你要想到深一层,就是我经常讲的间接治疗。肝郁气滞你要想到什么?气滞必有血瘀呀!光理气是一个疗效,理气里面适当加一个化瘀的药,活血以行气,这疗效明显提高,一定要记住这个规律,提高疗效的窍门。一般不在临床的或者刻板的医生,论治不活的单打一,他疗效肯定不如你。
学生:“丹参。”
丹参完全可以用。同样脾,脾虚,你要想到健脾完全对。还有想到脾和谁的关系?
学生:“跟肝。”
肝已经有了,刚才讲了气滞加血瘀的药。
学生:“跟肾。”
哎!对了。跟肾有关系。反复强调脾肾同本,一个先天、一个后天,但他的健脾没有错,再加上调肾就脾肾同治,疗效就大不一样。所以我反复用病例在给你们分析强化,直接治疗有效,间接治疗可以提高疗效,一定要想到这个话。对不对?20个病例就当你学会这些论治的方法。调肾用什么药?应该印象很深刻了。
学生:“杜仲、桑寄生。”
哎!杜仲、桑寄生。另外我反复讲了,便溏纳呆的用什么药?
学生:“白扁豆。”
哎!白扁豆。看样子你印象很深了,这个方子大概就出来了。
脉案:
中年冯生,性情不佳,生气激动,胃脘胀痛。嗳气泛酸已逾二载,饥则加重,进食可缓解,乏力纳呆,苔薄黄,舌质淡,脉弦细。《景岳全书》云“凡遇怒气便作溏泄者,此肝脾二脏之病也,盖是肝木克土,脾气受伤而然”。肝郁气滞,脘胀嗳气泛酸,脉弦。脾土失健,宗《时方歌括》“香砂六君子汤”出入。
木和土的关系,一个是虚证夹实,就是肝脾不调,肝是郁,脾是虚。还有一个什么?
学生:“肝和胃。”
哎!跟胃。这完全是实证,那就叫肝胃不和。肝气郁结,胃不和降。那是肝胃不和,这是脾胃不调。
处方:
党参10g云苓10g陈皮10g炒白术10g木香10g砂仁10g蒲公英10g川楝子10g元胡10g生牡蛎30g乌贝散30g
白术要炒。生白术有一定的燥性,炒白术就基本上没有什么燥性了,而且健运的力量加大了。所谓炒白术用土炒,土炒白术。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。服前先吞乌贝散胶囊5粒。连服14剂,胃胀痛缓解,嗳气泛酸已除,纳谷增加,仍有便溏,苔薄黄,脉沉细,肝郁渐疏,脾运仍差,加强运脾之力。上方去川楝子、元胡,加白扁豆10g、煨葛根10g、生杜仲10g、桑寄生10g,再服14剂,便溏已止,胃痛已轻。上方制成水丸,每日2次,每次3g,2个月后复查胃镜,溃疡面已愈合。
按语:
1、肝脾不调,实质是肝郁气滞,脾失健运,“香砂六君子汤”是抑木扶土的效方,姜、枣、草均温燥可以免用。
2、乌贝散由乌贼骨、凤凰衣、白芨、浙贝、蒲公英、甘松六味研末装胶囊组成,消溃疡,止泛酸效方。
3、金铃子散止痛效方,无论虚实均效,生牡蛎加强制酸之力,公英健胃且消溃疡,促进溃疡愈合。
4、脾虚便溏,白扁豆、葛根可止泄,杜仲、桑寄生益火扶土(即脾肾同治)。
 

王家祥

管理成员
#10
第十九案 胃炎

病史:何左,38岁,初诊节气,立夏。
素性暴躁嗜酒,年前因家庭纠纷,暴怒心烦,常感两胁胀满,如物撑顶,时有泛酸,纳差,恶心、口苦。经医院胃镜确诊为“肥厚性胃炎”。服中西药无效,门诊求治,苔黄腻,舌质红,脉弦滑。
讲解与互动:
恶心,泛酸,不吃饭,口苦,生气引起的两胁胀满,脉弦,苔黄腻,舌质又红。这什么辨证?应该很简单。
学生:“肝郁。”
哎!有肝郁,这没错。其次呢?
学生:“湿热。”
不是湿热,苔是腻的,应该痰热。有痰这看出来了。苔腻呀!脉滑,有肝郁,有痰浊,而且痰浊化热。肥厚性胃炎很多的,泛酸一般都是肥厚性胃炎;烧心一般都是萎缩性胃炎,没有酸就是烧心。用什么方?
学生:“用温胆汤。”
哎!温胆汤。用温胆汤,但这里面还要加一个方子。有恶心呀!温胆汤治恶心的效果并不好。加什么方?《金匮要略》上的方。
学生:“半夏泻心汤。”
哎!半夏泻心汤。要加泻心汤,所以用温胆汤和半夏泻心汤合方。开药。温胆6味药记住了啊!这用不着重复了。半夏泻心汤加点什么药?什么组成?
学生:“黄芩、黄连、半夏。”半夏是主药。另外还有泛酸,纳差,疼痛。想了温胆,底下就要出来另外两个药,一个是祛痰的药,一个是化瘀的药。这瘀不明显,但必须痰瘀同治,提高疗效。
学生:“莱菔子和丹参。”
哎!对了。莱菔子和丹参。胃痛,两胁都胀痛,像东西顶着了。用什么药?
学生:“川楝子、元胡。”
哎!川楝子、元胡,金铃子散。这个方子也很明确了。
脉案:
男性何某,性燥嗜酒,暴怒烦郁,两胁胀满,延及脘痛,按之不舒,纳呆恶心,泛酸口苦。胃镜确诊为“肥厚性胃炎”。苔黄腻,舌质红,脉弦滑。肝郁痰浊,阻塞中焦,胃失和降而脘胁引痛。治宜清肝祛痰,和胃降逆。宗《三因极一病证方论》“温胆汤”合《伤寒论》“半夏泻心汤”化裁。
处方:
竹茹10g枳壳10g云苓10g陈皮10g石菖蒲10g郁金10g黄连10g黄芩10g姜半夏10g生芪10g 蒲公英10g莱菔子10g丹参30g生牡蛎30g川楝子10g元胡10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,脘胁胀痛缓解,恶心泛酸得止。口苦纳差依存,苔薄黄腻,脉象弦细,痰浊渐祛,肝郁渐疏,脾胃失和。上方去牡蛎、姜半夏、黄连加生栀子10g、白扁豆10g、木香10g、砂仁10g、鸡内金30g。再服14剂,食纳渐复,口苦已除,苔薄黄,脉弦细,痰热已除,胃逆亦降,服加味保和丸、加味逍遥丸,二月后复查,胃镜正常。
半夏中病即止,加了姜半夏对恶心有好处,但是还是比较燥,对热邪并不利;黄连用时间长了也是苦寒。
按语:
1、祛痰浊,“温胆汤”系主方,入石菖蒲、郁金一豁一行,利于祛痰。佐莱菔子祛痰力强大,入丹参痰瘀同治,加牡蛎即祛痰又制酸。
牡蛎一般都用生的,生牡蛎的作用比较全,制牡蛎就制酸的时候用,祛痰的作用就小了,所以都用生牡蛎。
2、“半夏泻心汤”辛开苦降,治胃逆效方,姜、枣、草温燥滋腻不利于痰热祛之;人参易黄芪,健脾力更大且不恋痰,配公英是消胃炎有效药对。半夏降逆,但又温燥,恶心解除,中病即止。
3、白扁豆、木香、砂仁醒脾开胃效药,最后丸药缓图,善后收功。


第二十案 胃炎

病史:吕叟,65岁,初诊节气,大寒。
患慢性胃炎5年,经常劳累受寒而反复发作。胃脘胀痛,喜温喜按,四肢不温,神疲乏力,纳谷不佳,时有便溏。夜寐尚酣,曾经胃镜确诊为“萎缩性胃炎”。服过多种中西药物,效显不著,门诊求治。苔薄白,舌质淡,脉沉迟。
讲解与互动:
这什么辨证?
学生:“虚寒。”
哎!虚寒。脾胃虚寒,又虚又有寒。用什么方?
学生:“理中汤。”
就理中丸!理中汤,又撞上墙了,用了附子,理中汤里面的附子。可以用啊,理中汤没问题。你尽量避免用附子。对不对?治疗中虚有寒疼痛,《金匮要略》上面有个很好的方子。记得吗?
学生:“金匮肾气丸。”
金匮肾气丸?能用金匮肾气丸?
学生:“黄芪建中汤。”
哎!对了。黄芪建中汤。这是很有效的一个方子。中焦虚寒,疼痛,《金匮要略》上面有个“黄芪建中汤”,治疗脾胃虚寒。还有一个好方子,就两个药组成,记得嘛?
学生:“良附丸。”
哎!良附丸。这两个方子合在一起呀,对中焦虚寒非常有效。这萎缩性胃炎很麻烦呀,在日本萎缩性胃炎就叫胃癌前期,控制不住。萎缩性胃炎假如胃镜里面见到肠上皮化生,那就更容易转成胃癌。日本人纤维东西吃的少,吃生的鱼、鱼片吃的多,所以胃癌是日本的高发病。西医是没办法的,治疗萎缩性胃炎更没有办法,所以萎缩性胃炎必须得到控制。不控制转成胃癌的可能性机率是很大的。用黄芪建中汤合良附丸合方加减。
脉案:
吕叟,65岁,胃炎5年,劳累受寒发作,胃脘胀痛,喜温喜按,甚则嘈杂,四肢不温,疲惫乏力,纳呆便溏。胃镜确诊“萎缩性胃炎”。苔薄白,舌质淡,脉沉迟。脾虚失健,寒凝中焦,不通则痛。治当健脾补气吗,温通散寒。宗《金匮要略》“黄芪建中汤”和《良方集》“良附丸”加减。
处方:
生芪30g桂枝10g生白芍15g制香附10g高良姜10g云苓10g乌药10g蒲公英10g川楝子10g元胡10g乌梅10g白扁豆10g
建中汤里面还有姜、枣、草和饴糖,饴糖可以不用,主要就是黄芪、桂枝和白芍。黄芪量加大,白芍量加大,治疗中焦虚寒特别有效的一个方子。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服14剂,脘痛缓解,四肢转暖,精神好转,嘈杂已除,仍有纳差,苔薄白,脉沉细。寒凝渐散,健运仍差。上方去川楝子、元胡、乌药加生杜仲10g、桑寄生10g、木香10g、砂仁10g、煨葛根10g、焦三仙30g,益火生土,健脾止泻。再服14剂,食纳渐开,便溏已止,胃脘不痛。嘱服黄芪片,香砂养胃丸,发作时服上方。半年后,陪亲属到门诊,述胃痛未复,食纳亦佳。胃镜复查正常。
按语:
1、脾虚中寒,黄芪建中汤是效方,姜、枣、草、饴糖可去,重用生芪、白芍,温中之力大增。“良附丸”温中行气适合脾胃虚寒。
2、云苓、乌梅是萎缩性胃炎有效药对,蒲公英健脾寒性反佐,乌药祛寒,金铃子散寒止痛,白扁豆健脾止泻,这都是重要的辅助。
蒲公英健脾而且寒性反佐,你用了那么多的温阳药,热性药,就要用一个寒性反佐,而且公英可以消炎,健脾和胃也不伤胃,所以用上蒲公英。萎缩性胃炎,特点是没有胃酸,嘈杂为主,所以你不要加生牡蛎、龙骨、乌贼骨这些制酸的药,否则会加重嘈杂。
3、二诊开胃止泻,采用益火生土和醒脾行气之法。用生杜仲、桑寄生、木香、砂仁来处理纳呆便溏。
 

王家祥

管理成员
#11
第二十一案 神经性头痛

病史:赵左,36岁,初诊节气,惊蛰。
偏右头痛近年,常因劳累生气诱发,头部发胀跳痛,甚则要撞墙。短则持续半小时,长则数小时,面色苍白,四肢觉凉,食纳不佳,恶心呕吐,口苦纳差,心烦意乱,影响入睡。曾在西医院各项检查,确诊为“神经性头痛”。西药可暂时缓痛,中药各种治疗均末能出痛。门诊求治,苔厚黄不燥,脉弦细不数。
讲解与互动:
这么一个病例,神经性头痛,西药可以临时缓痛,各种中医治疗他没止痛。诸位你们想想,碰到这样的病人,怎么辨证?用什么药?
学生:“用川芎茶调散。”
给他辩证的是肝阳上亢,川芎茶调散。川芎茶调这是个古方,它治的是外感头痛。头痛有两类:一类是外感头痛,尤其是风寒外感的时候,他头痛得很剧烈;有一类头痛是内伤头痛。
学生:“是用乌梅丸吧?”
对!用脑子了。你看这里面有寒有热,寒的四肢不温,热的心烦意乱,睡眠不好,而且头痛。肝经到头部,所以他完全符合伤寒论的厥阴头痛。厥阴它就是寒热错杂,虚实夹杂,比较混乱。注意《伤寒论》并不是专门治外感病,其实《伤寒论》的外感病主要就是太阳病,那是讲的外感病。到了少阳就是半表半里,一半是外感病,另一半它并不是外感病。阳明、太阴、厥阴、少阴实际上都是内伤病。所以《伤寒论》的六经辨证就是太阳和一部分少阳这是外感病的辨证纲领。其它的几个经它并不是外感病,都是内伤病。
这个病人没有外感的症状,没有风寒外感的症状,所以他完全属于寒热错杂,虚实夹杂。头痛走肝经,所以这个完全是厥阴头痛。厥阴病的特点就是寒热虚实夹杂,所以它叫厥阴呀。用乌梅丸这是对的。
脉案:
赵左偏右头痛近年,常因生气劳累诱发,作则头胀跳痛,短则半小时,长则数小时,其苦难言。面色苍白,四肢不温,恶心呕吐,口苦恼怒,纳谷不佳,心烦意乱,影响入睡。经西医院各项检查确诊为“神经性头痛”,中西药治乏效。苔厚黄不燥,脉弦细不数。足厥阴肝经上头额,偏头痛与肝经相关。仲景六经辨证立厥阴病证,乃寒热错杂证。寒者面白肢凉,苔润脉细;热则心烦恼怒,恶心呕吐,口苦失眠,苔黄脉弦。本案为厥阴头痛,寒热错杂,热重寒轻,治当温清并用,拟《伤寒论》“乌梅丸”原方改为汤剂。
这个脉案很重要。这脉案第一个要切题,这是一个文化的表现;第二这脉案要写的各种类型。中医的脉案很重要的,它是临床的纪实,实实在在的临床记录。但你光靠脉案那中医就发展不了。另外买案有很大的偶然性。他一百个病人里面治好一例,这叫百分比;一千个里面好一例,这叫千分比;一万个里面治好一例,这叫万分比。它有实用价值参考意义,但中医不能光收这脉案,要大病例,多中心,要统计数字,这样才能形成规律,但是脉案不可否定。
你看这个头痛,我讲的是厥阴,但绝对不是头痛就是厥阴,它有各种辨证。你抓住一个厥阴,他临床表现厥阴那肯定有效。假如不是厥阴,头痛还有气虚下陷的,这个例子不少啊,气虚下陷你用厥阴肯定不行,得用补中益气汤。所以中医的辨证是万能的,是原生态。
处方:
制附片(先煎半小时)10g 肉桂3g干姜5g细心3g川椒0.5g黄连15g黄柏15g党参10g当归10g乌梅15g
这个乌梅汤一共10个药:7个是热药,2个是寒药,加上固定的党参和当归,再加上乌梅。附子用10g,当附子一定要先煎半个小时。另外纵然是制附片,有的是炮制不到位的,他也会中毒。里面乌头碱,病人轻的会麻,扣噤(张不开口),重的膈肌痉挛,瘫痪,呼吸会停止。所以为了克服它的毒性,那么附子一定先煎半个小时。
经方也是个特点,但是你用经方呢一定要改造。因为时代不一样了,经方都2000多年以前的经方,社会环境,人的思想,饮食都不一样了,你一层不变,死守经方,甚至分量都不动,药味不动,量不动,那适应不了新的环境,新的人的想法,新的饮食结构,那疗效肯定受影响。所以现在完全按照经方的原方、原药、原重的大夫就很少了。为什么它影响疗效啊?所以经方一定要改制。你比如我讲过,用桂枝汤这是个好药,桂枝汤里面用桂枝和白芍就够了,姜、枣、草就没必要用。有的时候用姜、枣、草还有干扰。这个位置应该取消,用桂枝、芍就用了桂枝汤调和营卫的方义,然后根据病人的症状和他的环境再加上别的药,这就能明显的提高疗效。唯独这个乌梅丸治偏头痛,寒热错杂的偏头痛就是原方,它上面变动的不是药味而是分量。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂。偏头痛日渐减轻,肢凉,恶心,口苦面白已除,食纳增加,苔厚黄脉弦细。奏效守方再服14剂。偏头痛已止,情绪稳定,纳寐均调,改服乌梅丸,早晚各1丸,嘱服1个月,未再复诊。
按语:
1、仲景创“乌梅丸”专治厥阴证,近人用于胆道蛔厥证。用治偏头痛,实属奇法。
2、“乌梅丸”辩证关键系寒热错杂,虚实兼夹,面色苍白,脉弦不数,苔黄不燥。
“乌梅丸”辩证的关键在于寒热错杂,虚实兼夹。它有三个指证:一个是面白,面色要白的,苍白的,面色不能红,红了就不用乌梅汤;脉弦当然不数;苔黄当然不燥。这是它三个辩证的关键。当然这里治疗偏头痛,这个药还治疗慢性痢疾,还治疗胃炎、溃疡都有效。这几个病种辨证的指标就是面色苍白,苔黄不燥,脉弦不数,这三个标准。
3、“乌梅丸”10味组成,热药5味,凉药2味,补气的党参,补血的当归和主药乌梅3味用量固定10g,可视寒热偏重调整用量,寒重者制附片15g、肉桂5g、川椒1g、细辛3g、干姜3g、黄连10g、黄柏10g;热重者制附片10g、肉桂3g、细辛2g、川椒0.5g、干姜5g、黄连15g、黄柏15g。
这种神经性头痛西医没办法的,用麦角,他能临时缓解,去不了根,而且有耐药性,你越用用量越大,慢慢就没效。中医治这个特效的方子。刚才我讲了乌梅汤还用在慢性痢疾、溃疡病、胃炎都可用。


第二十二案 糖尿病

病史:贺右,56岁,初诊节气,芒种。
患糖尿病3年。口服二甲双胍0.5克,每日3次,没能控制。空腹血糖10~15mmol/L,气短乏力,动则汗出,腰膝酸软,口干不饮,尿频便溏,心烦失眠。病友介绍,门诊求治,当天空腹血糖11mmol/L,面色无华,精神较差。苔薄白,脉沉细。
讲解与互动:
这么一个老太太,56岁,3年糖尿病,空腹血糖11mmol/L。怎么办?
学生:“有气虚和肾虚症状。”
气虚,对。这个抓住了,有气虚、肾虚,这不假。这为什么有气虚呢?因为她是气短乏力,动则汗多,这个完全是个气虚。那为什么有什虚呢?
学生:“腰膝酸软。”
哎!腰膝酸软。腰为肾之府。但这里面看出来,气虚是重,肾虚是轻。肾虚假如重的话,那舌苔要有变化,舌苔要薄白,舌质要淡胖,脉要沉细,尺部要弱。现在这两部分还没有,说明气虚很重,很明显;肾亏并不明显。这要记住呀!
糖尿病尤其是Ⅱ型糖尿病,见了3多症状很少。这我在上个世纪70年代就提出来新的观点:中医治疗Ⅱ型糖尿病,不能按照古书上讲的消渴来治疗。三消:上消、中消、下消。它是为什么?是阴虚燥热,要养阴清热。在Ⅰ型糖尿病,我后面要讲Ⅰ型糖尿病,那可能对证。Ⅱ型糖尿病呢,证类变了,阴虚有很少了,而且表现的是气虚。所以我当年提出来治疗Ⅱ型糖尿病的思路要用养阴转到补气上来。以补气为主,养阴为辅,这是个重大思路,这样治疗糖尿病的疗效就明显提高了。
这个病人完全是个气虚,阴虚并不明显,燥热也不明显。你还养阴清热,法不对证,那疗效怎么提高啊?她明明气虚了,肾亏了,你还不补气为主,提高不了疗效。所以我在上个世纪70年代提出治疗糖尿病的新观点:补气为主,养阴为辅。而且几十年下来,治疗糖尿病非常有效。糖尿病是个富贵病,农村少,当然现在农村也多了,因为农村条件改善了,富了,糖尿病是个富人的病,穷人很少得糖尿病。
脉案:
56岁贺右,患糖尿病三载,口服西药未能控制,血糖高而波动,气短乏力,动则汗多,腰膝酸软,口干不饮,尿频便溏,心烦失眠。求治中医,空腹血糖11mmol/L。面色无华,精神欠佳,苔薄白,脉沉细,Ⅱ型糖尿病,证属肝肾亏虚,气阴两伤。宗《脾胃轮》“补中益气汤”合《和剂局方》“玉锁丹”出入,补气养阴,脾肾同调。
口干不饮。这个主意呀!假如阴虚的话,口干肯定要渴。她阴不虚,所以纵然有口干(因为中医讲,气和阴都是互根的,气虚病人必定会阴虚,气阴是互有关系的),但阴虚并不重。所以她光是口干,喝水并不多。尿频便溏,这完全是脾虚、气虚的表现,肾亏的表现。心烦失眠有一定的虚火。
处方:
生黄芪30g生地10g黄精15g炒白术10g知母15g生薏苡仁10g云苓10g五倍子10g生龙骨30g生杜仲10g桑寄生10g仙鹤草10g葛根10g白扁豆10g车前草30g
重用生黄芪30g。注意黄芪呀!少用蜜黄芪。因为蜜黄芪它蜜制了以后,它补气的作用加大了,但是蜜是糖,对中老年人,尤其是糖尿病病人特别不适合,所以临床我用黄芪都用生黄芪,不用蜜黄芪。生芪的补气力量并不弱,另外生芪还有托毒、固表的作用,蜜芪就没有这个作用。临床用黄芪就不是糖尿病你也不要用蜜芪,还是用生芪。黄芪这里用量很大,用了30g。当然气阴互源,永生地15g,用黄精15g。黄精比山萸肉优越,黄精呢肝脾肾三个阴都能养,而且黄精能健脾补气,这是黄精比山萸肉有很大的优势。山萸肉很贵,只能养肝肾之阴,它的脾阴养不了,山萸肉没有补气的作用。黄精又便宜,又能肝脾肾三阴都养,而且能补气,所以这跟气阴两虚的糖尿病,黄精非常有效,用15g。云苓、五倍子和龙骨这三个药就是《和剂局方》的“玉锁丹”,治消渴的一个效方。里面五倍子只能用10g之内,用多了伤胃,胃就会烧心,像吃柿子一样,受不了。当然假如自己开门诊部,你把五倍子用量加大,可以加到30g,装在胶囊里面磨粉。就云苓、五倍子、生龙骨装在胶囊里面。但这个胶囊要用肠溶胶囊,不在胃里面溶,在肠里面。另外人的吸收不再胃,消化吸收在肠,在乙状结肠。肠溶胶囊在胃里面溶不了,到了肠里面溶了,它就吸收了。这样五倍子用量加大,它降糖,治糖尿病的效果就明显提高了。再要加生杜仲、桑寄生,这是调肾药。仙鹤草,这是补气健脾的一个特殊药。仙鹤草一般都用来止血,忘了它是健脾补气的。车前草在这里面一个给她清热,车前草清热又利尿;二一个加在里面就利小便实大便,对便溏会有好处。
你看这个方子以补气为主,养阴为辅,脾肾同治,适当再配合一点清热的药。这个原来我用药,不用那么多,一般都用十二三味。但现在形式变了,病人看病疗效很心切,你假如说一个礼拜没有给他治疗有效,他下礼拜找你就含糊了;两个礼拜没有效,他肯定不找你了。所以你一定要想办法,多方面,多点组合,东方不亮西方亮。他好多症状,哪怕有一个症状改善了就给他稳定了,这是我最近的一个思路。所以药用到了20味左右。但别听我这么一说你就乱了。看过一个学生,一个方子用了52味药,那他胡来了。你这么用肯定乱了。辨证论治这个法宝不能乱,里面的药可以多加。你比如说加了杜仲和桑寄生,也许血糖没下来,可能腰酸腿痛会好。杜仲、桑寄生治腰酸那是很好的药。加车前草也许便溏能改善。总有一个症状缓解了,就稳定军心了,病人肯定找你。这是很大的窍门呀!原来我不想说这个,一部分学生我讲过,弟子讲过。但不能过头,不能过二十三四味药,过了肯定乱。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,空腹血糖为9mmol/L,气短汗出皆除,口干尿频缓解,腰酸便溏、心烦失眠依存。气虚得复,肾亏依存。上方去白术、仙鹤草,加补骨脂10g、狗脊10g、炒枣仁30g、夜交藤30g、生栀子10g,再服14剂,血糖降为6.2mmol/L,腰痛除,便溏止,精神佳,夜寐酣。苔薄白,脉弦细。改服黄芪片、杞菊地黄胶囊。嘱稳定情绪,控制饮食,3个月后陪亲属门诊,诉已停止口服西药,血糖控制在6.4mmol/L以下,并无不适。
去掉健脾补气的白术和仙鹤草,加了补肾的补骨脂和狗脊,再加睡觉的炒枣仁和夜交藤,再加一点清热的生栀子。
里面你们看见没有?、她便溏的病人应该说不能加生栀子。栀子通便,《伤寒论》里面讲了:便溏者不能用生栀子。但这里面加了生栀子,她为什么便溏反而好了呢?窍门在里面的配伍。便溏栀子肯定不利,但栀子可以去火,对睡觉、烦躁很有好处。但便溏谁有管着了?有杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草,管住了她的便溏。所以用栀子来清热,用杜仲、桑寄生、补骨脂和车前草来治疗便溏。你看,反而把便溏止住了。这就配方里面的窍门。
糖尿病用不着终身服药,中药完全有优势,11mmol/L的Ⅱ型糖尿病,脾肾两虚,中医的辨证对证,法对证,疗效很明显,仅仅三个月,西药停了,血糖稳定了,症状解除了。这个Ⅱ型糖尿病,很多呀,80%以上的糖尿病都是Ⅱ型糖尿病,所以Ⅱ型糖尿病气虚的多,这个病例很有代表性,你别追求养阴,你要改成补气。
按语:
1、糖尿病又称“消渴”,始载于《素问·奇病论》责之于阴虚燥热,清热养阴为治。殊不知Ⅱ型糖尿病气虚多见,治当转为益气为主,养阴为辅,方能对证获效。
2、“补中益气”为Ⅱ型糖尿病效方,但要出入,党参升高血糖改为生黄芪,当归改为生地,伍入黄精更能降糖;云苓、五倍子、生龙骨系《和剂局方》的“玉锁丹”专治“消渴”,葛根升性更助降糖止泻。
“补中益气汤”是治疗Ⅱ型糖尿病奇方,但要有出入。主要的药党参,把党参要拿掉,党参能补气但党参要升高血糖,不能用党参所以重用黄芪;“补中益气汤”当归,当归降不了血糖,它是气血的关系,补气加上养阴的药,血为气母,但当归没有降糖的作用,所以改用生地黄,生地同样能补血养血,血为气母,但生地有明显的降糖作用;不用升麻,用了葛根,葛根也能往上升,而且葛根能降糖止泻,对便溏有好处,又能降糖,它也是“补中益气汤”的升提作用,升麻就没这作用,光是升提,所以改成葛根了。
3、白术、白扁豆、仙鹤草健脾补气;生地、黄精、知母养阴;杜仲、桑寄生、狗脊、补骨脂从阳求阴调肾阴阳。
 

王家祥

管理成员
#12
第二十三案 糖尿病

病史:谭左,62岁,初诊节气,冬至。
患糖尿病近10年,用胰岛素近年,每日注射3次,普通胰岛素各16单位,空腹血糖依旧波动在10mmol/L左右,形寒肢凉,气短乏力,腰酸腿软,心悸纳差,尿频便溏,夜寐尚调。病友介绍,门诊求治,当日空腹血糖11mmol/L,苔薄白,质淡胖,脉沉细尺部弱。
这么一个病史,跟第一个不一样了。
学生:“肾阳虚。”
对!肾亏了。是肾阴虚还是肾阳虚?
学生:“肾阳虚。”
哎!肾阳虚。这个你印象很深了。为什么呢?他腰酸腿软,这完全是一个肾亏的指标。主症就抓腰酸,腰为肾之府。舌苔跟气虚一样,但是他有舌质淡胖,脉也沉细,但尺部要弱。所以这样完全抓住肾阳不足,这个在糖尿病当中是很多见的。高龄的糖尿病人,那并不是阴虚呀。这个完全是个肾阳不足,肾亏呀。另外还有什么地方亏?看出来没有?
学生:“气虚。”
肯定气虚。这个气虚在哪呀?那个部位的气虚?
学生:“心气虚。”
哎!心气虚。你看心悸呀!对不对?另外呢他纳差,那个地方虚呀?
学生:“脾气虚。”
哎!脾也虚呀。就是心脾肾都虚了。这个辨证就很准了。但要注意呀,糖尿病病人纳差你绝对不能给他开胃口,这胃口一开,他主食多了,血糖控制不住。唯独我讲过所有的辨证里面注意两口,上口就是胃口,唯独糖尿病你不能注意胃口,你给他一开胃口,可麻烦了,血糖肯定高。
脉案:
谭老男性,患糖尿病近十载,今年注射普通胰岛素(每日48个单位),空腹血糖仍未控制。病友介绍,求治中医。形寒肢凉,神疲气短,腰酸腿软,心悸纳差,尿频便溏。苔薄白,舌质淡,脉沉细,尺部弱,空腹血糖11mmol/L,Ⅱ型糖尿病,心脾肾三脏阳衰不振,发为消渴,益气温阳,阴中求阳,调肾阴阳为治,宗《景岳全书》右归饮化裁。
处方:
补骨脂10g菟丝子10g生黄芪15g生地10g黄精10g白扁豆10g山药10g麦冬10g生杜仲10g桑寄生10g生薏苡仁10g知母10g鹿角霜10g仙鹤草10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,血糖降为9mmol/L,诸证皆缓,获效守方。加“玉锁丹”再服14剂,血糖降为7.1mmol/L,苔薄白,脉沉细。嘱忌水果,稳情绪。开始减少胰岛素用量,每晚减4个单位,一周减一次,再减中午,后减晨间,治疗3个月后,胰岛素已停用。血糖稳定在6.5mmol/L以下。
另外Ⅱ型糖尿病用胰岛素危害特别大,这Ⅱ型糖尿病原来的称呼叫非胰岛素依赖型糖尿病,也就胰岛没有萎缩,仅仅胰岛功能相对的不够造成的Ⅱ型糖尿病,你一打胰岛素那胰岛的功能全部萎缩,这个危害是很大的。西医的老师教他的学生,Ⅱ型糖尿病打胰岛素三个情况下打:第一个要开刀,做手术了,赶紧把血糖降下来,血糖不降很难收口;第二有酮体了,你不用胰岛素要酮中毒昏迷;第三个口服药无效,再考虑用胰岛素。而且胰岛素不能长打。但Ⅱ型糖尿病打一两个月解决问题就慢慢的撤。所以Ⅱ型糖尿病打了胰岛素,尤其时间长了,这胰岛基本上就萎缩了,更难治,但中药能慢慢的给他恢复胰岛的功能。像这个病人,也就3个月吧,胰岛素停了,血糖控制了,说明他胰岛的功能慢慢的恢复了,激活了。
这个例子很少见,很少会想到,糖尿病病人用温肾的办法,都认为是阴虚内热。这没有阴虚,也没有内热,完全是个心脾肾的阳气不振,用了温阳的办法“右归丸”。哎!调肾阴阳,他反而胰岛素停了,血糖稳定,这就中医辨证的一个神奇。
按语:
1、老年糖尿病阳衰者并非少见,本案心脾肾三脏皆虚,温心用生气、仙鹤草;温脾投黄精、白扁豆;温肾入鹿角霜、补骨脂、菟丝子。
2、温肾应当从阴求阳,调肾效显。生地、知母、麦冬、杜仲、桑寄生均为从阴求阳而设。
温肾我反复讲了,不能单纯的补肾,调肾比补肾效果要提高,所以在温肾里面应该阴中求阳,这样调肾比温肾效果会明显的提高。阴中求阳用生地、黄精、麦冬、生杜仲和桑寄生都是阴中求阳,而且药理证实这些药都能降糖。
3、现在药理可遵循能够增效,但要以辨证为前提,生芪、山药、知母、黄精、薏苡仁、云苓、白扁豆均以药理证实可降血糖。
现在药理也很重要,应该遵循能增加疗效,但要以辨证为前提,违反辩证的药理你用不得,反而影响疗效。生芪、山药、知母、黄精、生薏苡仁、云苓、白扁豆都是药理证实的能够降血糖。这么一配合,这疗效就明显了。
4、生薏苡仁、山药煮食,可加大用量,增强降糖效果。
你比如说拿生薏苡仁用60g,山药用90g,就拿头煎二煎,煎出来药汤煮这两个,煮熟了,代替粮食。饭不吃了,一天三顿饭就拿薏苡仁和山药来代替。当然不能放在药里面煮,药里面煮这么大量肯定就糊底了,取出来两煎的药汤来煮这个,这就增加了降糖的效果。代替粮食,而且又吃饱,又降糖。还有一手我没有给你讲:汤药里面用10g的生薏苡仁,10g的山药还要加在里面,不能用药里面不加。因为中医的组方,缺一个药用一个药会影响疗效。你光煮食了,它没有给其它的配方放在里面一起煮,也许会影响疗效,所以用药里面还是加10g,不要省了。另外煮食当粮食吃,这样保证疗效。

第二十四案 糖尿病
病史:贾生,21岁,初诊节气,春分。
一个月前工作劳累发现口渴引饮,消谷善饥,查空腹血糖12mmol/L,怕服西药有副作用而求治中医。三多症状明显,汗出如淋,面色潮红,苔黄质红,脉来弦数。曾经诊断为Ⅰ型糖尿病。
讲解与互动:
这很明显嘛,这个糖尿病,完全是古人讲的阴虚燥热,既有阴虚,又有燥热,而且阴虚症状很明显。舌质是红的,面色是潮红的。用什么方?
学生:“白虎加参汤。”
那是人参白虎汤。
学生:“对。”
不能说白虎加参汤。这个说法《伤寒论》里面叫人参白虎汤。还有别的方嘛?阴虚燥热抓住了。人参白虎汤就是治疗阴虚燥热。
脉案:
青年贾生,工作劳累,一个月前发现口渴引饮,消谷善饥,尿频量多,汗出如淋,面色潮红。苔黄质红,脉弦弦数。空腹血糖12mmol/L,西医诊断为Ⅰ型糖尿病。气分大热,气津两伤。治宜益气养阴,清热生津。宗《伤寒论》“人参白虎汤”化裁
处方:
西洋参(另煎)5g生石膏(打)30g知母15g生薏苡仁10g仙鹤草10g生黄芪15g白扁豆10g生龙骨30g云苓10g五倍子10g浮小麦30g炒白术10g
这里面把人参改成了西洋参。因为人参补气没错,但是人参很热,对津和阴不利,所以把它改成了西洋参。假如条件不好的,就拿30g的太子参来代替。西洋参一定要另煎,煎两遍,拿这个水兑在汤里面,另外让患者把这个药渣子也吃了,这个西洋参很快很全的吸收了。生石膏用30g。所有的矿物药,唯独生石膏必须得先煎,因为生石膏一般不打碎,都是快。龙骨、牡蛎、海蛤壳都用不着先煎,先把它打碎了,尤其龙骨都打成粉了,所以用不着先煎了。当然白虎堂里面的粳米改成薏米,再加上补气的仙鹤草。汗出如淋呀,要加生芪,加白扁豆,都是补气;再加生龙骨,收敛止汗;还有那个“玉锁丹”加上,生龙骨又能收敛又能止汗又能降糖;止汗加上浮小麦30g;最后加上炒白术。一般防风不用,因为大汗淋漓呀。玉屏风散这是个好药,就用黄芪和白术,不用防风,用浮小麦来代替。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂,口渴汗多明显缓解,纳谷仍旺,尿量仍多,气虚得复,阴津渐生,内热仍重。上方加车前草30g、桑白皮10g、连翘10g,再进14剂,血糖降为7.5mmol/L。尿量明显减少,纳谷渐常,再进7剂,血糖降为6.7mmol/L。苔薄黄,脉弦细。连服14剂,血糖6.3mmol/L,已无明显不适,改为每晚服1汁,巩固疗效,未再复诊。
按语:
1、Ⅰ型糖尿病少见,辨证大多阴虚内热,符合传统所论,本案可证。
2、人参白虎汤是治疗Ⅰ型糖尿病效方,但要化裁西洋参代人参,即加大补气力又能生津,更为切证,生薏苡仁代粳米可增降糖之效,炙甘草滋腻助热故弃而不用。
炙甘草有点甜,会升高血糖。
3、生芪、仙鹤草、白扁豆、白术、云苓均增补气之力;五倍子、浮小麦收敛止汗;车前草、连翘、桑白皮增清热之功。
糖尿病常反复,获效后应巩固,稳定情绪,控制饮食。
 

王家祥

管理成员
#13
第二十五案 糖尿病疖肿

病史:宋生,46岁,初诊节气,立秋。
糖尿病6年,口服西药,血糖波动在7~9mmol/L,近期皮肤多发疖肿,头颈部,前胸上肢多见,此起彼伏,西药抗菌效果不显,大便较干,纳眠尚调。苔厚黄,舌质红,脉弦数。
讲解与互动:
这是糖尿病很常见的一个合并症,疖肿。好多病人不知道自己血糖高了,经常有疖肿或有毛囊炎,你就要注意,这种病人一查,往往血糖就搞。看看这个病人怎么办?这里是舌苔黄腻。
学生:“温胆汤。”
哎!对了。温胆汤。这完全是痰浊。舌质也是红,脉也是弦数,这就没什么虚呀!这完全是实证的糖尿病。用什么方?温胆汤啊?看看吧。
脉案:
中年宋生,患糖尿病6载,西药口服,血糖仍有波动,一般在7~9mmol/L,近期皮肤多发疖肿,头颈前胸上肢多见,此起彼伏,发作不止,大便干,苔厚黄,舌质红,脉弦数。Ⅱ型糖尿病合并皮肤疖肿,肺主皮毛,肺热毒蕴而发疖肿,肺合大肠,肺热移肠则便干,舌脉均肺热毒蕴之证。治投经验方,清肺解毒。
处方:
生芪30g生地黄15g制大黄10g草决明30g黄芩10g白菊花10g金银花10g炙杷叶10g当归10g丹参30g葛根10g
当然也可以用温胆汤,不矛盾。假如用温胆汤,但是后面清肺通便的药都得加。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,第3煎浸洗患部,连服7天疖肿明显消退,腑行通畅,空腹血糖6.5mmol/L,肺热渐轻。守法去当归加桑白皮10g、白扁豆10g,再服14天,疖肿消退,血糖6.1mmol/L,苔薄黄,脉弦细。嘱其每晚服1汁,巩固一个月,未再复诊。
这是个糖尿病病人合并了疖肿,推广了看,就是这病人不是糖尿病,长毛囊炎,长疖肿,你用这个肺主皮毛,肺合大肠相表里,用清肺解毒、通腑,他也会有效。但注意这里面没有用好多清热伤胃的药,没用,用了以后清热可以,但伤了胃就得不偿失。
按语:
1、糖尿病合并疖肿多见,抗菌效果不佳,中医辨证,根据肺主皮毛,清肺解毒为治有效。治军、黄芩、枇杷叶为清热主药;如见便干,投草决明、白菊花、当归即通便又清肺;配金银花清肺解表之力大增。
金银花,解表取效,里面没有表证,清肺之力大增。治疗感染、疖肿、细菌性感染,金银花是个很主要的药。但我们家传的不用金银花,用金银花的炭,金银花的炭,这效果提高。但药房没有金银花炭,你就用30g的金银花拿来炒,给它炒成炭,这样解毒清肺的作用比金银花更好。
2、病在上部,葛根升清引经又能降糖,二诊用桑白皮更能清肺;白扁豆培土生金又助生芪补正脱毒;生地滋阴不腻,助黄芪补气又降糖。


第二十六案 糖尿病内分泌紊乱

病史:金妇,43岁,初诊节气,白露。
患糖尿病6年,口服西药降糖,空腹血糖波动在8~9mmol/L,经事不调,量少色淡,每月来潮,背凉多汗,形寒肢凉,心悸气短,失眠多梦,纳便尚调。西医诊断为糖尿病合并内分泌紊乱,西药无效,门诊求治中医。苔薄白,质淡红,脉沉细。西药治疗效果不显,门诊求治中医。苔薄白,质淡红,脉沉细。
讲解与互动:
这怎样辨证?注意她月经量少,质淡,背凉,怕冷,手脚冰凉,心慌气短。想一想?
学生:“心气虚。”
心气虚,对。有心气虚。
学生:“阳气不足。”
对!出汗多,背凉,这以前讲过,这是一个很典型的一个症状,后背发凉,有些病人后背吹风、冒风,这是一个概念,加上汗很多。这什么情况?记得嘛?
学生:“营卫失调。”
哎!对了,营卫不和。用什么方?
学生:“桂枝汤。”
对,桂枝汤。还有呢?心气不够,得补心气呀。桂枝汤没错,但是背凉,调和营卫里面还有加生龙骨、牡蛎;加上黄芪建中汤,补气,补心气。
脉案:
中年金妇,患糖尿病六载,西药口服降糖控制不理想,空腹血糖波动在8~9mmol/L之间,今年经事不调,量少色淡,然仍每月来月经,背凉汗多,形寒肢凉,失眠梦多,西医诊断糖尿病合并内分泌紊乱,西药治疗效果不显,门诊求治中医。苔薄白,质淡红,脉沉细。心脾肾阳气不振,营卫不和,阴阳失调。治当温阳益气,调和营卫,投《伤寒论》“桂枝龙骨牡蛎汤”合“黄芪建中汤”化裁。
我反复讲调经呀,不要笼统的讲月经不调,这概念太大。她里面要分量多少,这是很关键。她的月经量少而且颜色淡,这里面没有交代痛不痛,调经还要注意有没有腹痛。
处方:
生芪30g太子参15g炒白术10g 川芎10g丹参30g浮小麦30g生白芍15g桂枝10g葛根10g生龙骨30g生牡蛎30g炙远志10g知母10g生薏苡仁10g夜交藤30g
因为Ⅱ型糖尿病还是补气为主,大量的补气;加上桂枝龙骨牡蛎汤调和营卫;止汗浮小麦是个很好的药,但是一定要用到30g。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,一周后,血糖降为7.4mmol/L,汗出减少,背凉缓解,夜寐改善,苔薄白,脉沉细。阳气渐复,营卫渐调。效方守法加大益气温阳之力。上方去夜交藤、炙远志、川芎加补骨脂10g、仙鹤草10g、白扁豆10g、鹿角霜10g,再服7剂。血糖6.9mmol/L,正值经期,经量增加,未见腹胀,形寒改善。上方白芍改为赤芍,去仙鹤草加苏木,再服一周,经事已净,血糖降为6.1mmol/L,嘱续服上方减西药量,先由晚上减量,再减中午,最后减晨间。3个月后陪亲属求诊,西药已停,血糖6.1~6.3mmol/L,经事已调,无明显症状。
鹿角霜是个主药,既能温阳又能通经;白芍改成赤芍让她增加月经量;益母草不用了加上苏木也是给她增加经量。
西医治疗内分泌紊乱也是个盲点,他没办法的。但内分泌紊乱我以前讲课讲过,一共5个类型。这个完全属于营卫不和,当然还有痰浊,还有肾亏,还有肝气郁结5个类型。但这个类型从病史来看,完全是营卫不和,阳虚。
经方是个有效的方。黄芪建中汤,桂枝加龙牡汤都是经方,当然必须要改,要对证这样才能确保疗效。像桂枝汤里面就没用姜枣草,经方的姜枣草我体会是多余的。但是现在中医的温阳派,附子肉桂用量都很大,这实际上是个流派。温阳不是近代发明的,古人就有温阳派,但是这个一定要根据病情,不能一味的追求流派。不搞辨证那就麻烦,非但不会有效,甚至会有副作用。你比如说我刚才讲的Ⅰ型糖尿病,年轻21岁,他阴虚内热,你不顾这个辨证,不顾证类,给他重用温阳,绝对害他,非但不能有效,甚至嗓子肿了,鼻子痛了,所以一定不能为流派而流派,根治还是中医的辨证。流派的特色要学,但是绝对不能一味追求,非但影响疗效,而且会有副作用,这个很多见。糖尿病合并内分泌紊乱,当然我这里举的是营卫不和,阳气不振,你不符合这个的,比如内分泌紊乱还有肾亏的、痰浊的,还有肝郁的,那你在这个基础上就不能用桂枝汤来调和营卫。要舒肝理气,祛痰,调肾阴阳。总而言之要辨证。搞一方一法治疗,中医也会有效,但不会全效,有的用不好,不对证还有副作用。
按语:
1、内分泌紊乱西药乏效,背凉形寒,汗多系阳虚不振,营卫不和,“桂枝龙骨牡蛎汤”对证而奏效,加入重量生芪和补气的太子参、白术益气可以温阳乃脾肾同治。
2、葛根降糖,引经入后背可除背凉;远志入心可止心悸;知母入肾降糖安神;一味丹参功同四物,调理冲任;鹿角霜温通不燥,托举阳气又增经量。
3、经方有效,但不能生搬硬套,要改制对证,确保疗效。
 

王家祥

管理成员
#14
第二十七案 肾炎

病史:李左,49岁,初诊节气,大暑。
患者2年前无明病因,出现间歇性尿血,腰膝酸软,血压波动140~150/90~100mmHg。在本地医院身穿检查,确诊为lgA肾病,口服强的松环磷酰胺等降压类西药,未见明显好转,而到京门诊求治中医。当天血压140/95mmHg,血沉80mm/h,尿白细胞25/ul,红细胞250/ul,蛋白75mg/dl,头晕且重,胸闷脘胀,口粘纳呆,苔黄腻。舌暗红,脉弦滑。
讲解与互动:
lgA肾病世界没解决。西医无能为力,吃激素解决不了这个病,反而一个病变成激素中毒,变成两个病,所以西医治疗这个病完全是个盲点。中医完全有疗效优势。你们看看这个病人,这个病史怎么辨证?你用用脑子应该很明确了。
学生:“痰浊。”
对呀!痰浊呀!痰浊下注。我讲了无形的痰有5个主症,他基本上都符合,关键是看舌苔,苔黄腻一锤定音。就没有其它5个症状,只要是舌苔腻,肯定是痰浊,而且是痰浊化热。当然这个肾炎不搞辨证,往往就是用健脾温肾,都离不开越婢加术汤、金匮肾气丸或者真武汤。这个病人你不搞辨证吃这个药,那越吃越麻烦,痰浊那么重,给他健脾,给他补肾温阳那就害了他。用温胆汤是不是?但你用温胆汤一定要想到,当然这个病人舌质是暗红,一定要想到就是没有瘀血,你加上化瘀的药,提高疗效。另外痰和瘀是互结的,当然他舌质暗红,更应该加这两个化瘀药的药了。就是没有暗红,你加化瘀的药,只会有好处。记得嘛?化瘀的药什么药?
学生:“丹参。”
哎!丹参。这个印象是深刻了,一味丹参功同四物,化瘀主要靠丹参。化痰呢?化痰靠什么?
学生:“莱菔子。”
哎!对了。化痰靠莱菔子。这两个主要的药你一定脑子里记住,甭管什么病,苔腻的病人,说明他痰偏重,别忘了莱菔子,温胆汤加莱菔子。瘀的病人有紫斑或者舌下静脉显露,想到活血化瘀,里面当然用丹参。应该想到痰瘀互结,痰瘀同治,就苔不腻,你加一个祛痰的药,也能提高疗效,祛痰的药别忘了莱菔子。
脉案:
47岁,罗生,2年来经常尿血,腰膝酸痛,头晕且重,胸闷脘胀,纳呆口粘,口服激素等西药未能奏效来求治中医。血压140/95mmHg,血沉80mm/h,尿白细胞25/ul,红细胞250/ul,蛋白75mg/dl,曾肾穿刺确诊为lgA肾病。苔黄腻,舌暗红,脉弦滑。痰热壅结,膀胱失司发为血淋。治当清热祛痰,利湿止淋。投经验方“清热利湿汤”加味。
处方:
茵陈(后下)15g泽泻10g川芎10g莱菔子10g王不留行10g天麻10g海藻10g仙鹤草10g益母草10g丹参30g竹茹10g枳壳10g云苓10g陈皮10g白茅根30g藿香10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服2周,血压降为120/80mmHg,血尿明显减轻,诸症缓解,仍有腰酸、神疲乏力,血沉21mm/h,尿白细胞10/ul,红细胞150/ul,蛋白50mg/dl。苔薄白,舌淡红,脉弦细。痰浊已清,脾肾两虚显现。治转健脾调肾,养血止淋。投《内外伤辨惑论》“当归补血汤”加味。
处方:
生芪10g当归10g生地黄10g泽泻10g生杜仲10g野菊花10g黄精10g连翘10g桑寄生10g仙鹤草10g王不留行10g白茅根30g怀牛膝10g白花蛇舌草30g三七粉(冲)3g
用怀牛膝补肾,不是给他引血下行,而他有血尿,所以不应该用川牛膝,应该用怀牛膝。
这样的病人还有食疗的办法,就拿鲜的白茅根60g,假如干的话就用120g,干的白茅根现在水里面泡,泡透了,再加上冬瓜,冬瓜洗干净了,连皮和子都放在里面,至少用120g冬瓜,混合在一起放在打汁机里面打成汁,喝汁,早晨1次,晚上1次,这个对lgA肾非常有效
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服1个月,腰痛解除,精神好转。苔薄白,脉弦细。尿白细胞5/ul,红细胞25/ul,蛋白30mg/dl,血压血沉正常。效方守法,再服1个月,逐渐激素减量,2个月后复诊,激素已停服,查尿已正常。效方研末,早晚各服3g巩固,未再复诊。
按语:
1、lgA肾病难治,中医有疗效优势,但要辨证论治。初为痰热血淋,清热祛痰为治;后脾肾两虚,健脾调肾论治而获效。2年的lgA肾病治疗不到3个月而除,已停服激素,疗效明显。
2、温胆4味合茵陈、泽泻祛痰巧配,苔腻除痰浊祛;海藻即助祛痰又降血压。藿香时令用药,清暑利湿。
3、莱菔子、王不留行,痰瘀同治,又可利水降压。仙鹤草、白茅根止尿血有效药对。
4、“清热利湿汤”4味组成:茵陈、泽泻、川芎、莱菔子。功能祛痰利湿,见苔腻者合温胆4味,奇效可靠。
5、调肾阴阳配合健脾养血,可以增效,黄精补气阴两虚优于山萸肉;杜仲、桑寄生阴阳双调,功不可缺。


第二十八案 泌尿系感染

病史:郝妇,39岁,初诊节气,小寒。
患者多年前经常小便不利,尿频尿热尿混,经西医诊断为泌尿系感染。西药治疗,病情反复,近月证情加重,遂来门诊求治中医。刻下排尿不畅,尿频尿热尿混,气短纳差,尿蛋白(++),潜血(+++)。苔薄黄,脉陈细数。
讲解与互动:
什么证候?看明白没有?这个病人坐在你面前,先把辨证找准了,在开方。
学生:“湿热下注。”
哎!对了。湿热下注。尿不畅,当然她是个湿热。假如见了苔腻,那非但有湿热,而且有痰。现在仅仅湿,苔黄不腻,当然舌苔一定是黄的,尿频、尿热、尿混,这完全是湿热,下焦湿热或者叫湿热下注。用什么方子?
学生:“八正散。”
还有什么方?
学生:“温胆汤。”
温胆汤不用了。苔不腻,你老想到温胆,我给你讲了,湿为主没有痰呀,苔不腻,温胆汤就不用了。
学生:“滋肾通关丸加四妙丸。”
哎!对了。用滋肾通关丸和四妙丸。八正散也可以用,但是不如四妙丸和滋肾通关效果好。
脉案:
郝妇,小便不适多年,尿频、尿热、尿混,诊断为泌尿系感染,西医治疗病情反复,本月加重,排尿不畅,气短纳差,尿蛋白(++),潜血(+++)。苔薄黄,脉弦细数。
她里面还有脾虚,因为脉沉细,加上气短纳差,所以她有脾失健运。清热利湿用滋肾通关和三妙丸。这泌尿系感染关键是抵抗力差,是个感染,细菌感染或者病毒感染,支原体,衣原体,但是根基在于抵抗力差。你不扶正要消这个炎,很难。不要炎证就想到消炎,清热解毒或者利湿都不够,一定要加上扶正。假如这个病人还有脾虚,那就更应该扶正健脾了。用西药包括输液,抗菌素治疗泌尿系感染往往疗效不明显,而且抗菌素特别伤胃,用了以后他胃不行了,影响吸收,抵抗力更差了,所以西医治疗泌尿系感染他非常被动。用最新的头孢,结果非但不会控制感染,而且肯定伤胃,不能吃饭他更麻烦。
处方:
知母10g黄柏10g肉桂3g生薏苡仁10g炒苍术10g川牛膝15g生芪15g白扁豆10g云苓10g蒲公英10g瞿麦10g莱菔子10g生山楂10g陈皮10g白花蛇舌草30g
这三个什么药?
学生:“滋肾通关丸。”
哎!滋肾通关。知母、黄柏、肉桂,加上薏苡仁、苍术、川牛膝那就四妙丸了;底下加健脾的药,扶正祛邪提高疗效,特别好的是黄芪,黄芪非但扶正,健脾补气,而且可以托毒(托毒对感染非常有好处);加上白扁豆和云苓都是健脾补气的药;再加上清热利湿用公英、瞿麦、莱菔子、山楂、陈皮和白花蛇舌草。因为这个病人是妇女,31岁的一个妇女。假如一个男士泌尿系感染,他往往会出现尿痛,甚至阴囊痛,这个时候就可以加一个药,就是甘草稍,甘草的尖。我一般方子里面很少用甘草,甘草绝对不是国老,好多病加了甘草反而厉害,唯独泌尿系感染,尿痛或者阴茎痛的时候加10g的甘草稍会提高疗效,有很明显的止痛效果。
学生:“可以加车前草?”
车前草可以加,没问题。因为里面有清热解毒更好的白花蛇舌草,而且白花蛇舌草不会伤胃,你不用白花蛇舌草用车前草也一样,总是给湿邪有去路。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,尿热解除,尿色减淡,尿频缓解,食纳稍增,气短依存。苔薄黄,脉弦细。查尿蛋白(+),潜血(±),湿热渐退,脾虚稍复。宜增强补气健脾之力。上方去肉桂、苍术、莱菔子、山楂,加炒白术10g、仙鹤草10g、焦三仙30g,再服14剂,食纳增加,气短显减,查尿蛋白(±),潜血(+),加益母草10g、白茅根30g。续服14剂,食纳正常,苔薄白,脉弦细。查尿蛋白(-),潜血(±),上方每晚服1汁巩固,未再复诊。
为什么治疗当中变成潜血(+),这个病人我上面没写,好一点以后他就忘了,吃了辣椒,泌尿系感染很怕辣椒,很怕盐,所以她尿血增加了。这时候加益母草、白茅根治她尿血。
泌尿系感染中医治疗很有优势,糖尿病可以合并泌尿系感染,你可以加用这个办法。但泌尿系感染里面两个原因:一个假如蛋白多的,糖尿病厉害,蛋白多的,里面别忘了用薏苡仁、黄柏和连翘,这三个药专门消蛋白的。甚至把连翘改成连翘炭,3倍的量,自己炒成炭,效果更好。假如有尿血的,里面主要是益母草和白茅根,有的可以加仙鹤草。这是各种类型的泌尿系感染一个是消蛋白的,一个是消红血球的。但白茅根必须用30g,益母草和仙鹤草那就是常规量用10g。
按语:
1、妇女泌尿系感染常见,经常反复,属难治证。只要见膀胱刺激症,按湿热下注经常获效。
2、为防止泌尿系感染反复,应当扶正祛邪,最效者用生气,还可配白扁豆、仙鹤草、炒白术。
当然这个病人有气短,你更应该加健脾补气的药;假如没有气短,你也应该加上扶正的药来防止它反复。
3、蒲公英、瞿麦、白花蛇舌草,苦寒清热,但并不伤胃,用治泌尿系感染最宜,且为消蛋白尿的效药。
4、仙鹤草、益母草、白茅根专止尿血有效药对。
5、治疗获效后,改为每晚服1汁,至少巩固1个月。
 

王家祥

管理成员
#15
第二十九案 痛风

病史:蔡生,31岁,初诊节气,小满。
左足肿痛3年,加重半年,西医确诊为痛风,服秋水仙碱等西药,无明显效果。经常发作,门诊求治中医。刻见左足肿痛,饮啤酒时加重,头重胸闷,口粘且苦,尿黄便干,食纳不佳,查尿酸490mmol/L,左足第一跖关节红肿热痛。苔根黄腻,舌质暗红,脉弦滑尺弱。
讲解与互动:
什么辨证?什么证类?
学生:“痰浊。”
哎!痰浊。但这里面矛盾在什么地方?他有一个尺脉比较弱,你光从脉来辩证,说明他还有肾亏。实际上没有肾亏,因为症状没有,舌苔不支持,不能舍症从脉,要舍症从舌。肾亏的话,舌质肯定淡胖,他没有淡胖,而且根是黄腻的,这完全是痰浊呀!而且痰浊化热。从痹证来讲,这完全是个热痹或者叫湿痹都行。开什么方?
学生:“温胆汤。”
温胆汤也可以。温胆汤没错呀!说明你们开动脑子了,用脑子就好。
脉案:
蔡生,左足肿痛3载,加重半年,伴头痛胸闷,口粘且苦,尿黄便干,食纳不佳,尿酸490mmol/L,左足部第一跖关节红肿热痛。苔根黄腻,舌质暗红,脉弦滑数。湿热下注,经络瘀阻,发为热痹,不通则痛。治当清热利湿,通络止痛,投经验方“茵陈温胆汤”,以通止痛。
温胆汤加茵陈、泽泻就改为茵陈温胆汤。以通止痛,通了就不痛了,不通了肯定痛。但不通的原因是湿热或者叫痰热都行。
处方:
茵陈(后下)15g竹茹10g枳壳10g云苓10g生薏苡仁10g石菖蒲10g郁金10g陈皮10g川楝子10g 元胡10g丹参30g赤芍10g莱菔子10g知母10g 蚕砂(包)10g木瓜10g
茵陈温胆汤这6味药动用了;加了个薏苡仁,加强利湿;痰瘀互结,加了丹参、赤芍,既能化瘀又能止痛;痰里面别忘了莱菔子;加上清热的知母,止痛的蚕砂;加上了阴经的木瓜。
当然木瓜要注意呀!这是个酸性药,尿酸高用木瓜一定要注意。我里面给他加了一个食疗的药。配合食疗,让他经常喝苏打水,包括矿泉水;第二经常吃发面的面食。面食发面这里面有碱,就拿这两个碱性的东西给他中和酸性。木瓜治疗红肿热痛是一个很重要的药,怕它酸你里面加矿物的药,就加生龙骨和生牡蛎。生龙骨和生牡蛎即用了木瓜的止痛治热痹,又控制它的酸性。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,肿痛明显缓解,发作频率减少,红肿减轻,纳可便调。湿热之证渐减,阻络现象仍存。上方去菖蒲、郁金加老鹳草10g、鸡血藤10g、忍冬藤30g、豨莶草10g,活血通络,再服14剂,左足疼痛已轻微,红肿范围明显缩小。苔薄白,脉弦细。湿热渐去,改投调肾阴阳法巩固,以杞菊地黄汤加桂枝、生杜仲、桑寄生,再服30剂,红肿消除,尿酸降为410mmol/L,已属正常。上方加三七粉(冲)3g,制成水丸巩固,未再复诊。
治热痹,忍冬藤是个非常好的药,就银花的藤,但是要用30g,它既能治热痹清热止痹,又能降血糖、血沉。血沉高的病人用忍冬藤30g,就更适合了;加上豨莶草让他活血通络。
痛风不能吃海鲜,不能喝酒,不能吃豆类,三个禁忌,否则很容易复发。可以喝白酒或红酒都没有问题。痛风很痛苦,发作的时候心烦意乱,甚至吃吗啡这个疼痛不一定止住。
痛风很容易复发,必须调肾阴阳来治本,来巩固。甭管他亏不亏,有没有肾亏的表现,最后收工的还是调肾阴阳,用杞菊地黄汤再加上生杜仲、桑寄生从阴求阳。
按语:
1、痛风难治,常常反复,本案证属湿热阻络,按湿热痹证施治。投“茵陈温胆汤”获效,茵陈、知母清热不助湿,苦寒不伤胃为君药;泽泻、草决明、薏苡仁、莱菔子利湿并使湿由下泄。
2、豨莶草、木瓜、丹参、赤芍疏通经络,除热痹效药;蚕砂止痛配金铃子散为止肿痛妙药;忍冬藤能清热通络,利湿止痛可用30g。
3、为防痛风复发,用调肾阴阳法治本巩固。


第三十案 痛风

病史:梁左,40岁,初诊节气,立冬。
右踝以下肿痛2年,常因着凉劳累,饮食不节,反复发作。曾服多种中西药,均难止痛,查尿酸510mmol/L,西医诊断为痛风,来院门诊,求治中医。左踝趾关节肿痛,皮色不变,四肢不温,形寒腰酸,食纳不香,尿清便溏,夜寐尚酣,苔薄白,质淡胖,脉沉细。
讲解与互动:
什么证类?
学生:“肾阳虚。”
肾阳虚不错。还有什么?
学生:“脾阳虚。”
哎!对了。脾也虚呀!吃饭不好,四肢不温,这都是脾虚吗。加上便溏,尿清,形寒,腰酸,这完全是肾虚,就是脾肾阳虚。但是不太重。重了尺脉就弱了,舌质已经淡胖了,尺脉没弱,仅仅沉细,说明肾阳不足不太严重。
开什么方?
学生:“实脾饮。”
可以用实脾饮。你们老记得,温肾阳老想到附子,我就提醒你们不用附子,附子毒性太大。为什么?温而燥。温燥的药对肾阳有好处,对肾阴肯定有害,你肾的阴和阳要调,你不能温过头,温了肾阳伤了肾阴,达不到调肾阴阳的目的。所以你们一看肾阳不足绝对不要想到实脾饮呀,越婢加术汤呀,金匮肾气丸呀,都别想到,因为里面含有附子。
学生:“右归饮。”
哎!对了。右归饮可以考虑。看看我给他用什么药?绝对不用附子。阳和汤里面最主要的药就鹿角霜,温肾阳鹿角霜是个很好的药,温而通,而且不燥。但你不能用鹿茸,也不能用鹿角胶,那是温阳,但是肯定燥。
脉案:
中年梁左,2年来右踝以下肿痛不断,常因着凉劳累,饮食不节,反复发作。曾经西医确诊为痛风,中西药治乏效,求治中医。刻见右踝趾关节肿痛,皮色不变,形寒腰酸,纳呆便泄,四肢不温,查尿酸520mmol/L。苔薄白,质淡胖,脉沉细。脾肾阳虚,寒凝阻络,发为寒痹。治当健脾温肾通络止痛,宗《和剂局方》“四君子汤”合《外科全生》“阳和汤”化裁,温以定痛。
别以为痛风就是热痹,痛风见于寒痹的并不少见。寒痹别想到用附子,要想到鹿角霜。温肾阳想到鹿角霜,比附子有利多了。
处方:
生芪15g炒白术10g云苓10g当归10g鹿角霜10g桂枝10g补骨脂10g赤芍10g丹参30g川楝子10g元胡10g白扁豆10g川断10g炮姜10g生牡蛎30g三七粉(冲)3g
四君子不用党参,黄芪比党参好,加上当归就是气血的关系;加了三七粉给他止痛。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,形寒肢凉解除,踝趾关节肿痛缓解,纳便已调。仍见腰酸,苔薄白,舌质淡,脉沉细。脾运已健,肾阳未复,肾气未充,再增温肾之力。上方去白扁豆、炮姜、当归、白术加鸡血藤10g、老鹳草10g、生杜仲10g、桑寄生10g。再服14剂,腰酸显减,踝趾肿痛又缓解。苔薄白,脉弦细。查尿酸420mmol/L。上方改为每晚服1汁,连服1~2个月巩固,未再复诊。
按语:
1、治痛风不能一方一法,取效仍应辨证论治。本案纯属脾肾阳虚,只需对证,健脾温肾治痛风也能获效。
2、“阳和汤”本是外科用药,改制后同样可治寒痹。鹿角胶温燥改用鹿角霜燥性缓解又温通,肉桂改桂枝温通力增,白芥子、麻黄、生草可以免用,熟地黄改当归,防滋腻配生芪成“当归补血汤”,养血益气。
熟地改成当归,因为熟地比较滋腻,所以古人用熟地为防止碍胃口,要配上醒脾的办法,就用木香、砂仁、陈皮来醒脾。干脆不要用熟地,把熟地改成当归,这样和黄芪配合就成了“当归补血汤”来益气养血。
3、肾宜调,补骨脂、川断、杜仲、桑寄生属调肾效药;赤芍、丹参活血通络,三七、金铃子散止痛,牡蛎制酸降尿酸;鸡血藤、仙鹤草、老鹳草都是治肾亏腰痛的药对。
腰痛加上下肢麻木的,比如腰椎间盘脱出,他非常痛,压迫了神经,下肢就麻木,这尤其用老鹳草又能止痛又能祛麻,老鹳草是很好的一个药。
 

王家祥

管理成员
#16
第三十一案 神衰

病史:吕生,37岁,初诊节气,小满。
失眠2年,入睡困难,寐则多梦,每晚最多睡2~3个小时,醒后难眠。服安眠药虽在加量,效果越来越差,腰酸背痛,心烦神疲,两便尚调,手足汗多,来院门诊,求治中药安眠。苔薄黄,质较红,脉细数。
讲解与互动:
考虑考虑这辨证是什么?
学生:“心肾不交。”
还有嘛?你要辨证呀!我教你个窍门,先别考虑症状,有时症状靠不住的,先看舌苔脉搏。我不是讲过辨证的实用性吗?这个舌苔脉搏一看就明白。他是什么舌苔脉搏呀?苔薄黄,质红,脉细数。你脑子马上就蹦出来,这是什么病?
学生:“阴虚火旺。”
哎!这是阴虚。先大的方向定下来,这个神经衰弱属于阴虚。然后再找一找,因为阴虚我讲过,五心烦热,不一定就是典型的发热。他没有发热,有心烦。但是他有症状,手脚心多汗,这也是五心烦热的一个范围呀!手脚心多汗加上心烦,加上苔薄黄,当然也许没有苔,主要舌质红,脉细数,那就肯定(一个主证,一个舌苔、脉搏)是阴虚。大方向找出来,这个是阴虚。然后你再找一找,给他五脏定位。腰酸背痛。
学生:“肾。”
哎!对了。就定位了。这个五脏定位讲过了:辨虚证四个基本的虚证加上5个脏腑的定位证,肾的定位证就腰酸或者腿软,所以这个病人肯定肾阴不足。对不对?加上疲劳神疲,说明脾也不行,这个一归类,这个辨证就很准确的定位了。所以你反复考虑呀!我给你这个病使你先别考虑那么多因素,先看舌苔脉搏。尤其主述症状和舌苔脉搏不符合的时候,你别顾症状,要顾舌苔,舍症从舌,要记住这句话。这样辨证很快就到位了。我看门诊很快,这么多病人,一个人3分钟,怎么搞准呀!窍门就是看舌苔。甭管你说什么,首先要明白这是什么病。这个病神经衰弱,马上看舌苔,一看质红,脉细数,就知道阴虚。抓一个主证,不到一分钟,辨证就准了,就出来了,八九不离十,这临床一个很大的窍门。这明白了没有?辨证你别看主述,先看舌苔,这是关键。
脉案:
中年吕生,失眠两载,服西药用量加大效果不佳,求治中医。入睡困难,寐则梦多,早醒难睡,腰背酸痛,神疲心烦,手足出汗。苔薄黄,舌质红,脉细数。心主君火,肾主真阴,肾水上润,心火下降,肾水不足,不济心火,心肾不交致失眠难寐。宜交通心肾,守《韩氏医通》“交泰丸”加味。
交泰丸是不够的,必须加上好多补肾阴的药。“交泰丸”什么组成?
学生:“黄连、肉桂。”
哎!黄连、肉桂,3∶1。这是一个很好的方子。上个70年代我在广安门医院肿瘤病房,因为肿瘤病人负担很厉害,十有八九都失眠,睡不好觉。但是矛盾,又是胃癌、肝、癌肾癌的病人,你吃了安眠药,不一定能安眠,但对肝肾胃损害特别大,这是矛盾呀!所以当时我就用了《韩氏医通》的“交泰丸”。很简单,磨成粉,装在胶囊里面,装在1号胶囊,让病人每天晚上睡觉前吃5粒,让他安下心来。有些病人心烦意乱,你让护士给他按摩,指针神门或者让病人足疗,用花椒水泡脚,这个效果特别好,不吃安眠药,好多病人都睡着了,所以“交泰丸”是治疗失眠非常有效的一个小方。因为大多数病人失眠除了苔腻这是痰浊蒙窍引起的,苔不腻基本上都属于心肾不交。
处方:
黄连10g肉桂3g生地黄10g黄精10g炒枣仁30g知母10g云苓10g川芎10g生龙骨30g夜交藤30g生栀子10g川牛膝15g
黄连、肉桂,3∶1。黄连3份,肉桂1份。加生地补肾阴呀!黄精讲了肝脾肾三个阴都能补,而且黄精又能补气,所以气阴两补黄精是个好药。这里面注意,为什么用牛膝?就中医讲的病在上,治在下,也就用升降理论,川芎往上升,牛膝往下降,一升一降有利于治失眠。阴虚必有内热,治心烦最好的药就是生栀子,这经方里面《张仲景》治疗心烦都离不开生栀子。当然生栀子必须打,不打它熬的时候药效受影响,就打碎了。
结果:
上方每日服1剂,水煎分2次服,连服14剂。夜寐明显改善,已可酣睡5小时左右,梦减仍有腰酸,心烦、汗出,再增补肾健脾之力。上方加生芪、生杜仲、桑寄生、川断再服14剂,诸证皆除。苔薄黄,脉弦细。减为每晚服1汁,再服一个月巩固,未再复诊。
神经衰弱和情绪影响很大,它反复性比较大,所以有效的时候一定要巩固疗效,至少巩固1~2个月。还有一个办法就把有效的药磨成药粉,装在1号胶囊里面,每天服。
按语:
1、心主火,肾主水,互相制约,互相关联。心阳下降,温养肾阳;肾阳上升,滋养心阴,水火相济。一旦肾水不济,心火独亢便会出现心烦失眠,“交泰丸”是效方。
交泰丸的奥妙,它里面并没有滋水的药,他用黄连来降心火,肉桂引火归原,它奥妙就在没有滋阴的药,通过引火归原和降心火达到交通心肾,这他组方的奥妙。里面并没有养阴的药,但是火到了肾,阴就能上润心,心火再一降,心肾就交通了。《韩氏医通》,韩氏是个临床家,很有临床经验,组方特别巧妙。当然还要加生地、黄精来滋阴。而且黄精还可以健脾,他又疲乏,所以黄精就三用了,肝脾肾阴滋了,再加上健脾补气,这是个好药。但有一段北京的黄精很紧张,用玉竹来代替,那绝对是两回事。玉竹养阴就养肝肾之阴,绝对不养脾阴,玉竹更不能补气,玉竹非常滋腻,弄不好胃口就到了,所以代替不了,只能用黄精。当然我临床很不愿意用熟地。为什么?熟地非常滋腻,很会影响胃口,补血、补脾一定要保护胃,所以不用熟地用生地。生地跟熟地一样,有养阴补血作用,而且生地可以清热,阴虚必有内热,所以生地就更适合。杜仲、桑寄生、川断是从阳求阴;生芪云苓是补气健脾;知母、生栀子是帮助清心火,所以这个方子就是心脾肾三脏同治。刚才讲了川芎、牛膝是升清降浊;枣仁、夜交藤、龙骨这是安眠的特效药。但是枣仁和夜交藤用量必须大,用30g。得写明炒枣仁。我过去讲课的时候讲过失眠,不知道你们记得没有?梦多的用什么药入睡困难的,早醒的用什么药?还能记得吗?谁能记得?作梦多的用什么药?
学生:“枣仁、夜交藤。”
枣仁、夜交藤?谁还知道?
学生:“交泰丸。”
哎!对了。梦多的用交泰丸,入睡困难早醒的就用枣仁和夜交藤。记住了,这个有区别。另外失眠有两种情况:一个就梦多,能睡,睡着了就做梦;第二就入睡很困难或者早醒,醒了就睡不着,这是两种失眠,用这两个不同的有效药。神经衰弱是个大病,尤其现在社会竞争相当激烈,往往心态不平衡,他比的方向不对,光和好的比,没有和低的比,所以心态不平衡,老有怒,老觉得自己一身功夫为什么钱挣得少,地位低?这个心态很能出事。心肾不交,神经衰弱,西医没办法的,中医非常有疗效优势。
2、生地、黄精加强滋肾阴;生杜仲、桑寄生、川断从阳求阴;生芪、云苓益气健脾;知母、生栀子助清心火,心脾同治;川芎、牛膝升清降浊,利于安眠;枣仁、夜交藤、龙骨乃安眠效药。
3、失眠易反复,每晚服1汁,可资巩固。


第三十二 痹证

病史:李茹,41岁,初诊节气,惊蛰。
患风湿性关节炎近十年,四肢关节肿痛,强硬不利,着凉时加重。神疲乏力,气短自汗,腰背酸痛,腿软沉重。由病友介绍,门诊求治。面色晄白,四肢不温,苔薄舌淡,脉象沉细。
风寒湿三气杂至,合而为痹。风寒湿三种痹,这属于哪种痹?
学生:“寒痹。”
有寒。为什么有寒?虚证还是实证?
学生:“虚证。”
对。虚证。虚证哪个虚呀?
学生:“阳虚。”
阳虚很对。还有什么虚?
学生:“气虚。”
对。气也虚。你看苔薄舌淡,脉沉细,那肯定是气和阳都虚了。气阳两虚,抓住大方向。气阳两虚定那个脏?
学生:“肾。”
对。因为抓住腰酸,腰背酸痛,腿沉,腿软,肾没问题。还有哪个脏?
学生:“心。”
哎!心。气短自汗呀!不是心吗?心神气阳两虚,中医讲这就是寒痹。因为虚了以后,寒凝了。用什么方?想一想用什么方?千万别奔着“金匮肾气”,你跟我学你少用附子。
学生:“独活寄生汤。”
独活寄生汤,对呀!这是很好的一个方子。但是你必须加上温阳的药。温阳不够,因为她是寒痹,邪走在经络里面,要温而通。
学生:“鹿角霜。”
对,你想到用鹿角霜,脑子印象深刻了,绝对要用鹿角霜。
脉案:
中年李妇,患痹证近十载,四肢关节肿痛,强硬不利,着凉加重。神疲乏力,气短自汗,腰脊酸痛,腿软沉重,四肢不温,面色晄白,苔薄舌淡,脉象沉细。肝肾亏虚,经脉失荣发为虚痹,病属风湿性关节炎,治当补肝肾,养荣剔络,宜《备急千金要方》“独活寄生汤”加减。
处方:
生芪15g当归10g 生杜仲10g桑寄生10g独活10g防风10g云苓10g生薏苡仁10g陈皮10g泽泻10g木香10g川芎10g川牛膝15g秦艽10g桂枝10g
陈皮在里面就起到补而不滞,陈皮也有天然的激素,对关节有好处。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂。关节疼痛减轻,乏力气短,腰酸腿软皆缓。汗多如旧,加强固表止汗,活血止痛之力。上方加炒白术10g、地龙10g、丹参30g,防风改用10g,生芪加为30g,再服14剂,自汗已止,痹痛已轻。上方改为每晚服1汁,上下午各服木瓜丸6g。1个月后复诊,除劳累后偶感关节轻痛余无不适。上方再加西洋参,三七粉3g,共研细末装入1号胶囊,每日2次,每次6粒,巩固常服。1年后其他病友转告,病情一直稳定。
说到自汗呀,我以前讲课讲过,再给你复习一遍。书上讲的自汗是气虚,盗汗是阴虚,其实不尽然,所有的汗甭管自汗盗汗有效的都是玉屏风散。治疗汗你注意一个,绝对不能用石菖蒲和郁金。透窍以后这个汗止不住。自汗透窍的药要改成利尿药,尤其用桑白皮和冬瓜皮利尿,车前草,使汗改道,不从毛孔出,从小便走。不用透窍药,加上玉屏风散。再加一个重要的药,昨天给你们讲了。记得嘛?
学生:“浮小麦。”
哎!浮小麦。30g的浮小麦。这个汗多呀,有的出汗一般出汗,有的头面出汗,各种出汗,你分不清阴虚还是气虚。我举个例子:肺结核的盗汗吃“百合固金汤”养阴没有效,吃玉屏风散汗止了,所以得出一个经验,临床有汗不分气虚、阴虚,都是用玉屏风散。不用透窍药加利尿药,再加上浮小麦,实在还止不住,包括有好多妇女更年期综合症,出汗很多,这个时候你再配合昨天讲的《金匮要略》上面的桂枝加龙骨牡蛎汤,止汗很有效。
按语:
1、虚痹之治,培补肝肾,益气养血兼以养荣剔络,标本兼顾,是谓有效治法。“独活寄生汤”“当归补血汤”是效方。
2、独活、防风、秦艽,治痹痛;云苓、陈皮、薏苡仁健脾利湿消肿为重要辅佐;入白术取“玉屏风散”之意补气固表止汗;桂枝、川芎温通血脉;地龙剔络;木香、陈皮补而不滞且防地龙碍胃。
当然温通最好的药就是鹿角霜,这里面有效了,用桂枝有效了,假如桂枝用了没效,你可以改成鹿角霜,15g的鹿角霜。
3、虚痹之治,有三要:标本同治,虫类剔络,效方散剂。
 

王家祥

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#17
第三十三案 痹证

病史:高生,42岁,初诊节气,小满。
患强直性脊柱炎5年,常因生气劳累发病,后背沉痛且麻,痛处固定。日渐强直,影响生活,曾中西医药治效果不显,一年前服用激素也未止痛,已自停服。病友介绍,求治中医。苔薄白,质紫斑,脉弦涩。
讲解与互动:
什么证类?这很好辨吗?
学生:“瘀血。”
对。瘀血阻络。你一看舌质紫斑,脉弦而且涩,那肯定就有瘀;而且他里面的症状,强直了,痛处是固定的,那肯定有瘀呀!这就是中医常讲的瘀痹。瘀血阻滞经络,叫瘀痹。什么方子?
学生:“血府逐瘀汤。”
哎!血府逐瘀汤也行。但是血府逐瘀汤你得注意呀,他逐瘀用在腹部,这是在四肢关节,当然用这个也行,进行加减可以,大方向没错。化瘀主要的药是什么?
学生:“桃红四物汤。”
哎!桃红四物汤。但这种瘀痹已经入络了,必须加上入络的药,虫类剔络。
脉案:
中年高生,后背沉重且麻5载,痛处固定,日渐强直,影响活动,曾服用激素及中药,效均不显,求治中医。苔薄白,质紫斑,脉弦涩。常因生气发病,脉弦,气滞为病,痛处固定且麻,沉重强直,质紫脉涩,瘀血明显,气滞血瘀,发为瘀痹,治当化瘀剔络,兼以健脾理气。宗《医学衷中参西录》“活络效灵丹”出入。
处方:
生芪15g当归10g丹参30g红花10g苏木10g地龙10g土鳖虫10g泽兰10g姜黄10g郁金10g葛根10g三七粉(冲)3g
严格来讲,这里面的当归应该用当归尾,这化瘀的力量就更大了。但现在一般药房都不准备了,就是全当归,头、尾、身都在一起。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂。后背沉痛显减,麻木依存,加强活络除麻之力。上方加五灵脂(包)10g、蚕砂(包)10g、路路通10g、川芎10g、川牛膝15g,再服14剂,背痛已轻微,活动改善,麻木缓解。苔薄白,质仍紫,斑已减少,脉弦细不涩,奏效守方,散剂缓图,巩固其效。上方加水蛭粉3g,研成细末装入1号胶囊,一日2次,每次10粒。半年后家属来诊,述背麻痛未发,稍有强直,活动方便不少。
按语:
1、强直性脊柱炎难治,虽然难以消除强直,但中药可以控制进展,缓解其苦。本例属瘀痹并因生气发病,故以理气剔络之,“活络效灵丹”系效方。
2、“当归补血汤”益气养血,利于理气活络;郁金行血中之气;姜黄理气止痛;地龙、土鳖虫、水蛭剔络无毒;苏木、泽兰内科特殊活络药;葛根引经而上治项背痛;三七活血止痛;五灵脂、蚕砂剔络止痛,配路路通为除麻效药;川芎、川牛膝升降通络,均系有效辅佐。
3、效方散剂常服,巩固疗效,5年强直性脊柱炎得到控制,不影响生活工作,系辨证论治之功矣!


第三十四案 痹证

病史:苗某,女性,30岁,初诊节气,春分。
患风湿性关节炎3年,用中西药治、针灸理疗,均无显效。四肢关节痠沉发硬,晨起尤重,活动则见减缓,但动则加重,日渐剧变,心境烦郁,纳谷不香,经常头沉难寐,两便尚调,同病友前来门诊。关节无畸形,活动不受限,触之不凉。苔薄黄腻,脉象弦滑。
讲解与互动:
什么辨证?
学生:“湿痹。”
哎!湿痹。这个很明白了。就看见了她的舌苔是腻,脉是滑,而且她不是痛,是酸胀沉麻,所以完全是个湿痹,也就是我们讲的着痹。湿阻经络引起的用什么方子?
学生:“羌活胜湿汤,薏苡仁汤。”
对。书上讲的薏苡仁汤,都不错。还有什么方?听过我讲课的应该都明白,这是我用的一个特殊的方子,我们家传的一个特殊的方子。
学生:“温胆汤。”
不是温胆汤。你在用温胆汤,脑子印象很深了。但这是个关节炎。
学生:“茵陈四逆汤。”
哎!对了。茵陈四逆散或者叫茵陈四逆汤。这是我们家传治疗湿痹、着痹一个特殊的方子,就四逆散里面加上茵陈。
脉案:
《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”“湿气胜者为着痹。”30岁苗某,痹证三载,关节痠沉硬板、晨起尤甚,活动则见减缓,动则加重,日渐增剧,心境烦郁,纳谷不香,头沉难寐。久经中西药治疗不显,陪同病友前来门诊。苔薄黄腻,脉象弦滑。即为《内经》“着痹”,风湿性关节炎也。治当理气化湿,疏通经络,宜经验方“茵陈四逆散”加味。
处方:
茵陈(后下)15g柴胡10g枳壳10g白芍10g生薏苡仁10g陈皮15g石菖蒲10g郁金10g鸡血藤10g 木瓜10g泽兰10g地龙10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂。关节痠沉,头重均见减轻,心境好转,食纳较差,加重和胃通络之力。上方加莱菔子10g、伸筋草10g、路路通10g,再服7剂,关节痠沉硬板不明显,夜寐好转,食纳增加。苔薄黄,脉弦细。守法续进改为每晚服1汁,半月后改服木瓜丸,早晚各6g,三七粉早晚各3g,1月后复诊,关节不再痠沉,纳寐正常,续服木瓜丸、三七粉,以资巩固,未再复诊。
按语:
1、着痹又称湿痹,湿阻经络为病。其表现为关节痠沉发板,活动欠利,晨起加重,稍动可缓,苔腻、脉滑,其治化湿通络。
2、经验方“茵陈四逆散”为效方,4味组成,茵陈后下为化湿主药,肝主筋,用四逆散中的柴胡、枳壳、白芍理气舒筋为臣药;再辅生薏苡仁、木瓜其力更著,佐行气透窍的菖蒲、郁金、剔络活血的地龙、泽兰、路路通及和胃祛痰的莱菔子,陈皮共同疏利阻络之湿邪,湿除络活,着痹乃祛。
这是一个很特殊的方子,古人治湿痹用薏苡仁汤,这不错,但不如茵陈四逆散。
3、鸡血藤合伸筋草舒筋活络乃有效药对,专治关节痠沉。
另外湿痹睡觉静止了,经络里面的湿气阻碍了,所以症状就加重了;跟虚痹正相反,虚痹是睡一觉之后缓解,到晚上加重。湿痹是相反,睡一觉症状加重了,而稍微活动一下,洗洗脸刷刷牙,因为经络一活动,湿气流动了,症状就减轻了,当然活动重了也是加重,这是湿痹的特征。湿痹重要的就是看舌苔腻,脉滑。
 

王家祥

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#18
第三十五案 高脂血症

病史:刘某,男性,47岁,初诊节气,夏至。
半年前无明显的诱因自觉乏力,右上腹隐痛,西医院检查血脂低密度脂蛋白,甘油三酯升高,示中度脂肪肝,降脂西药口服1个月后复查,血脂未降,转氨酶升高而停药,遂求中医。平素嗜食油腻,好于烟酒,苔白腻,质淡白,脉弦滑。形体肥胖,查血脂低密度脂蛋白3.2mmol/L,胆固醇5.6mmol/L,甘油三酯4.7mmol/L,中度脂肪肝。
讲解与互动:
怎么辨证?
学生:“有湿、有虚。“
苔白腻,脉弦滑,你看这就明白,这是痰浊,而且痰浊没有化热。对不对?苔是白的,黄的就是热化了。苔没有热化,但注意是淡白的,说明脾也虚肾也虚。这个血脂高是个时髦病,因为现代人吃喝无度,竞争加强,血脂高的是普遍性的,就引起了肥胖。减肥也是骗人的,用泻药,节制饮食,都不是正道。减肥我讲过,国内外公认的减肥办法是运动,运动减肥靠得住。别的药物减肥,控制饮食减肥都有害健康。但中药能降脂,能减肥,我反复讲过。
原来我们分痰叫有形的痰,无形的痰。把脾为生痰之源的痰作为无形的痰。但在上个世纪70年代,我的博士生就研究痰,发现不是无形的痰。脾为生痰之源,跟脂质代谢谢紊乱特别有关系,动物身上临床都证明了这一点,而中医用祛痰的办法,尤其是温胆汤,降了血脂,调整了脂质代谢谢紊乱,减肥就减了。所以后来我主张不叫无形的痰,也是有形的,不是无形的。一查血脂高,中医讲就是痰呀!就改为广义的痰和狭义的痰。肺痰是狭义的痰,脾痰是广义的痰,不是无形他有形的,和脂质代谢谢有非常密切的关系。所以这个病人中医讲完全是痰浊,而且没有热化,加上有脾虚,脾为生痰之源,这一套理论在这个病人完全符合的。
用什么方?
学生:“温胆汤。”
这个温胆汤就没错。
处方:
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 苏木10g 赤芍10g 泽泻10g 草决明30g 丹参30g 白扁豆10g 车前草30g 川楝子10g 元胡10g 鸡血藤10g
加上苏木、赤芍、泽泻、草决明、丹参、白扁豆来健脾止泻。有痰必有瘀,纵然没有舌质紫,也加一味丹参,加上赤芍、苏木更能止痛化瘀。泽泻也利湿,草决明润肠,使痰浊有个出路,分利二便。
学生:“问什么不加莱菔子、丹参。”
莱菔子可以加。祛痰生山楂、莱菔子都可以加,没问题的,化瘀都行。但是这个病人重点在痰,不是在瘀,你要偏重于祛痰,辅助化痰,这就用活了。为什么呢?你不要一次性用完,有效了守法易药,能提高疗效。老守着一个方子,吃两个礼拜效果就不好了,你可以把山楂、莱菔子留着点,假如吃两个礼拜效果好了,你加上莱菔子,第二次再加上山楂,他不断提高疗效,这是个窍门呀,叫守法易药。你一次把你想到的药都用上了,吃两个礼拜有效了,不变了,效果就差了,停止不前了。
这里面讲一个菊花。菊花有三种:有野菊花、白菊花和黄菊花。我在临床多用两种,一种是白菊花,一种就是野菊花。他的区别在于降压平肝用白菊花,解毒治疗心脏病、降脂就用野菊花。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂,右上腹隐痛明显好转。上方加生山楂20g,再服14剂,已无明显不适,苔薄白,脉弦细。痰浊已去,脾虚得键,佐入调肾诸药,巩固疗效。改服枸杞子10g、野菊花10g、何首乌10g、生杜仲10、桑寄生10g、白扁豆10g、泽泻10g、草决明30g、三七粉(冲)3g,每晚服1汁,8周后复查血脂降为正常,B超减为轻度脂肪肝。
按语:
1、高脂血症常无明显症状。本案据苔腻乏力可视为脾虚痰浊,投以健脾祛痰而获效。其治有三要:一是用“温胆汤”系祛痰主方,加入健脾的白扁豆;二是给痰以出路,泽泻、车前草、草决明分利二便;三是痰瘀同治,用丹参、苏木、赤芍。
2、降脂仍需辨证虚实不同,主要观舌,实者重用生山楂、莱菔子、草决明、泽泻、金钱草;虚者重用杞果、白扁豆、鸡血藤、制首乌、黄精、三七粉,这些药物药理证实均有一定的降脂作用,但不能叠用,要辨证分用,否则影响疗效矣!
这个按语的第二条就是中药有效的减肥办法和方药。中医减肥有一定的疗效。但有四个原则:
第一个就我第二条讲的要辨他虚实,虚证和实证用的药不一样,当然它的基本方还是温胆汤,痰瘀同治。再加上刚才讲的这些有效的降脂的中药,一次不要都加,来回的换着加。虚的就用杞菊地黄汤,调肾阴阳,再加上虚证这些药分期加,所以一定要辨证,不辨证减肥的效果就很差。
第二病人一定要运动。运动减肥是可靠的。好多病人懒他不运动,怎么办?就市面上现在卖的振荡器,这有效。女士最怕肚子大难看,你振荡器放在肚子上,每天3次,每次15分钟,运动减肥。
第三要忌口。绝对不要吃甜的,水果能吃,甜的绝对不能吃,尤其巧克力增肥很厉害;粮食要控制,一顿粮食别过一两,吃不饱吃付食,不能吃油腻的、肥的、油炸的、动物内脏都要忌口;饮食要管理吃,不能放开吃。
第四条:一定不能吃夜宵。尤其好多南方城市吃夜宵成习惯了,12点以后吃夜宵。为什么不吃夜宵呢?到了晚上十二点,消化系统停止了工作,要保养了,一吃夜宵强迫它工作,那能好吗?那绝对有害。要改变这个习惯,宵夜对自己健康都不利。这个四条要做到,中医减肥很有效果。

第三十六案 小儿厌食

病史:陈儿,2岁,初诊节气,立秋。
患儿平素善食肥甘厚味,且食量较大。近周来食量明显减少,伴有声音嘶哑,曾在西医院做相关检查,均无阳性发现,遂来求治中医。其母代述,近周食纳急降,急躁常哭,声音嘶哑,大便干结,诊查手心灼热,闻之有痰梗于喉间难出,形胖面赤,苔黄腻,舌质红,脉滑数,指纹紫。
讲解与互动:
先考虑辨证,这是什么情况?
学生:“痰浊。”
对!痰浊中阻。又有食,又有痰中阻。因为舌苔黄腻,舌质红,痰食中租化热了,所以脉也是滑数。3岁以内的孩子要看指纹,他指纹是发紫。用什么方?
学生:“保和丸。”
哎!加味保和丸。保和丸,所有小孩的病都别忘了保和丸这个主方。
脉案:
2岁陈童,素食肥甘,近周食纳显减,声音嘶哑,急躁哭闹,喉间有痰,大便干结,手心灼热,形胖面赤。苔黄腻,舌质红,脉滑数,指纹紫。痰湿停滞,肺胃蕴热,病乃厌食。治当祛痰消食,清热和中。投《丹溪心法》“保和丸”合《三因极·病症方论》“温胆汤”加减。
处方:
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 焦三仙30g 白菊花10g 桔梗5g 双花10g 连翘10g 莱菔子10g 车前草15g
保和丸一特点就开胃消食,这是它的主要特点。但是别忘了痰和湿很容易化热,所以保和丸里面必须得用连翘,连翘不能丢。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂,食纳增加,音哑减轻,大便转润,热邪渐减,痰湿渐消,方证相符,再增消导。上方加生内金15g,改为每晚服1汁,再服14剂,食欲复常,手热已除。苔薄黄,指纹淡红,加味保和丸巩固。
按语:
1、患儿肥胖,饮食所伤而痰食互结,发为厌食。以祛痰消食,清热为大法,“保和丸”为经方,巧合温胆汤加强祛痰之力,配三仙、内金增加消食之力。
2、桔梗利咽且引经。白菊花虽用5g,但其作用不可小视,有三端:一是清肺通便,与莱菔子、车前草相配,分利二便使痰热外出;二是上行头目与连翘相配,可疏散邪热而利咽喉;三是清肝火而防止木火刑金。
3、小而脏气未充,不仅易为邪侵,也易被药伤。故剂量为成人量的一半,且应及时改为每天只饮1汁,以图缓效也避免了药伤脾胃之弊。小儿畏苦,可用蜂蜜来调味且能润肺通腑。
 

王家祥

管理成员
#19
第三十七案 口疮

病史:江左,32岁,初诊节气,谷雨。
经常口腔溃疡3年余,生气饮酒,过食辛辣时加重。反复发作,患部灼痛,影响进食,口干欲饮,面刺心烦,小便短赤,大便干结,久经中西药治,内服外贴,其效不显,痛苦难言。病友介绍,来院门诊。面部较红,唇舌颊部多出黄白大小不等的浅表性溃疡点,中央凹陷,周边红肿。苔薄黄,舌质红,脉弦数。
讲解与互动:
怎么辨证?
学生:“心火。”
哎!心火。这抓住了。还有什么问题?有心火,这没错。
学生:“心火下移小肠。”
对。心火下移小肠。就是心热移肠。他小便有问题了,短赤。对不对?舌尖红,肯定有心火,加上口、舌跟心关系很大,辨证心火上炎,心热移肠。用什么药?
学生:“导赤散。”
哎!导赤散。这是一个很好的方子。
脉案:
32岁江左,口舌溃疡反复发作已逾三载。生气饮酒。进食辛辣加重,患部灼痛,影响进食,口干欲饮,面刺心烦,溲短便干,久经内服外贴,其效不显,求诊时面色较红,唇舌颊部多处溃疡,中凹边红。苔薄黄,舌尖红,脉弦数。《灵枢·脉经》云:“心气通于舌”舌为心之苗窍,心火上炎,热蒸肉腐,发为口疮。热扰心神见心烦,移热小肠则见溲短色深,邪热伤津,渴而欲饮,大便干结,治当清心导赤,宗《小儿药证直诀》“导赤散”方义化裁。
处方:
生地10g 竹叶10g 生栀子10g麦冬10g甘草梢5g双花10g黄连10g莱菔子10g薄荷10g芦根15g 车前草30g
假如夏天有鲜的芦根,鲜的车前草,给它药量加两倍,捣汁冲在汤药里面,这样效果就更好了。
清心导赤,心火,心的异常,按照这个思路来治。口腔溃疡反复性很大,很难治,加上鸡内金的粉,给他外涂内服。当然这个病人舌苔不腻,苔腻的话你还可以加上温胆汤。温胆的六味,同时给你祛痰。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服。并以鸡内金烧灰存性,睡前以汤药调敷溃疡面(这是我们家传的一个奇方)。连用7天,溃疡面开始缩小,灼痛红肿缓解,心烦口干解除,大便仍干。心火渐消,停服汤药,改用麦冬10g、玄参10g、芦根10g、白菊花5g、薄荷5g(这也是我们家传一个巧妙的办法)泡茶代饮,常服防复,2个月后介绍病友门诊称口疮未复。
这也是我们家传一个巧妙的办法,沏茶了,当茶喝。这5个药都不太苦,能接受,万一还不能接受,里面搁少量的茶叶,不管绿茶、铁观音都可以。就是千万别搁红茶,红茶有热,上火容易复发。
按语:
1、口疮,始载于《内经》,《素问·气象应象大论》云:“水金不及,炎火乃行,发病口疮”。本案心火上炎“导赤散”正合其证。以生地清热凉血又养阴,再佐以麦冬、玄参、芦根其效更增;方中木通,降火利尿,但有毒,故以车前草代之。竹叶清心利尿,引热下泄,佐以双花、连翘清心之功倍增;生栀子清泄三焦专治心烦;薄荷、白菊花清肝降火利于心火之泄;芦根、草决明润肠通腑分导邪热,配合诸药而收敛愈疮。
2、甘草梢虽能清热通淋,导火止痛,但其甘缓之性,对火热有碍,故用量宜小,中病即止。
3、鸡内金烧灰外散助其敛收疮口。

第三十八案 痤疮

病史:韩右,18岁,初诊节气,立夏。
2月前颜面潮红,有散在丘疹。1周来变成黑头丘疹,挤压后可见白色粉质物,日渐扩散,甚至有脓疮,病友介绍来院门诊。刻见丘疹色红,散在黑头,多发脓疮。口渴喜饮,小便短赤,大便秘结。苔薄黄,舌质红,脉弦数。
讲解与互动:
什么辨证呀?
学生:“肺热。”
肯定有火,一看这个舌苔脉搏不是有火吗?小便赤,大便秘。火在哪呀?
学生:“肺。”
还在心,还在胃。口渴想饮,大便又干结,还在胃。什么方子?
学生:“凉膈散。”
凉膈散可以呀!凉膈散也可以用。还有什么方?
学生:“银翘散。”
银翘散?她没外感。我讲过痤疮呀!肺主皮毛,肺合大肠。还记得起来吗?记不得了?“枇杷清肺饮”,痤疮治肺呀!肺主皮毛,肺合大肠。
脉案:
少女韩某,2月前颜面潮红,散在丘疹,1周来变成黑头,挤压后出白粉质物,甚至见脓疮。口渴喜饮,尿赤便干,苔黄质红,脉象弦数。发为“肺风粉刺”。《医宗金鉴·外科心法》认为“此证由肺经血热而成”。证属热毒壅肺,又称痤疮。设“枇杷清肺饮”可加减试治。
处方:
炙杷叶10g桑白皮10g桔梗10g云苓10g陈皮10g黄柏10g蒲公英10g制军10g丹皮10g赤芍10g野菊花10g丹参30g草决明30g泽兰10g败酱草30g
注意呀!痤疮丹参和败酱草两味主要的药,都用30g。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂。丘疹渐浅,脓疮已除,尿清、口渴除,便仍不爽。加加全瓜蒌30g、桃仁10g,通腑清肺,再服1个月,皮损逐渐恢复,腑行已畅。苔薄黄,脉弦细。蕴肺热毒渐轻,改为每晚服1汁。1个月后复诊,皮损复常,诸证皆除,嘱如有反复仍服上方,未再复诊。
痤疮少女是很烦恼的,她影响市容,不敢上街,所以很苦恼的。但痤疮切忌挤压,你挤压以后脸上会留下瘢痕,不挤压完全可以退掉,不会有任何瘢痕,黑点都不会有。痤疮光美容,美容为了赚钱,赚少女的钱,很贵,当然根治不了,因为它从里面发出来的,外面打扫干净了,过一段时间又得复发。治疗痤疮一定让她稳定情绪,郁闷烦躁火下不去,就退不了。治疗痤疮一定不能让她吃辣椒和羊肉、海鲜。一般这个痤疮就很能治好。
按语:
1、痤疮系青年男女多发的炎性丘疹。中医称为“肺风粉刺”,热毒壅肺所致,治当清肺解毒《医宗金鉴》“枇杷清肺饮”系效方。
2、枇杷叶、桑白皮为清肺之药,桔梗宣肺、制军清热利于热毒外泄,肺合大肠通腑可泄肺毒,全瓜蒌、桃仁、草决明可谓至治。
3、肺经热毒,还以凉血清营而外解。故投赤芍、丹皮、泽兰凉血活血药。培土以生金,云苓、陈皮健运脾胃,利于清肺。
这里面3个巧妙的配合:一个肺合大肠通腑;第二个用凉血清营,利于清肺火;第三个培土生金,健脾利于清肺。
痤疮还可以拿黄瓜、冬瓜、苦瓜这三个瓜,分量不管,多少都行,榨成汁,晚上给他外敷,用棉花蘸这个汁外敷,第二天拿矿泉水清洗掉。这个痤疮用这个办法确实有效。主要就是肺主皮毛,肺合大肠加我讲的3个主意,比较有效。
 

王家祥

管理成员
#20
第三十九案 荨麻疹

病史:张生,35岁,初诊节气,秋分。
1个月以来全身皮肤反复出现红色风疹团,奇痒难忍,日轻夜重,遇风加重。腰膝酸软,胁胀眩晕,纳便尚调。经西医院注射“葡萄糖酸钙”口服过敏药等效果不显,门诊求治中医。颈部四肢腹部见散在的红色丘疹,大小不等,形状各异,部分皮疹融合成片,触之碍手,搔痕血痂,苔薄黄,脉弦数。
讲解与互动:
先看看辨证,什么证候?脉又弦,苔又黄。
学生:“肝热。”
哎!肝热。肯定有肝,而且有热。弦脉主肝呀!还有什么?你注意里面的症状。
学生:“肾虚。”
哎!肾也亏呀!
学生:“肾阴亏。”
对!肾阴亏。这个很对。肾阴亏呀!肝气化火,肾阴亏。什么方子?
学生:“杞菊地黄汤。”
对呀!很对呀!我不说水不涵木,我一说水不涵木你们都明白了,杞菊地黄汤,我留了这一手。滋水涵木,这是我们家治疗荨麻疹一个特殊的方子。治疗荨麻疹一般的皮科大夫都是养血息风,平肝熄风,清热解毒,唯独没有想到滋水涵木。
脉案:
35岁张生,全身皮肤反复出现红色丘疹风团块,部分融合成片,触之碍手,见搔痕血痂,腰膝酸软,胁胀眩晕,纳便尚调。西医治疗无效,求治中医。苔薄黄,脉弦数,水不涵木,发为丘疹,治当滋水涵木,宗《医级》“杞菊地黄汤”化裁。
处方:
枸杞子10g野菊花10g生地黄10g黄精10g蛇床子10g地肤子10g莱菔子10g丹参30g紫草10g葶苈子10g白鲜皮10g当归10g生芪10g川断10g鸡血藤10g
这个时候就用野菊花,清肝火解毒,野菊花比白菊花好;平肝降压,白菊花比野菊花好。阳中求阴用蛇床子。再加上治癣的三个药:蛇床子、地肤子、葶苈子。用了莱菔子,葶苈子也可以用。
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,丘疹明显消退,腰酸改善,胁胀眩晕已除。上方加制首乌10g、山萸肉10g、菟丝子10g,再服14剂,木平水滋,丘疹退尽,腰酸解除。防止复发改为每晚1汁,连服1月,未见复发。改用“杞菊地黄”药善后。
按语:
1、荨麻疹难治常复,本案抓住“水不涵木”滋阴平肝为治,投“杞菊地黄汤”化裁,实属奇方,佐首乌、山萸增补阴,加菟丝子、川断从阳求阴,入当归补血汤,气阴双顾。
2、地肤子、白鲜皮药理证实抗过敏;丹参、紫草“血行风自灭”;蛇床子、地肤子、莱菔子、葶苈子肥肝脾肾同治乃荨麻疹效方。
3、荨麻疹常复发,效方改服1汁,丸药缓图均系防复之举。


第四十案 湿疹

病史:冯生,32岁,初诊节气,大暑。
湿疹2年,四肢躯干红色丘疹水泡,部分融合成片,少量渗液,双下肢见脓性分泌物,周边肤糙,中西药治收效甚微,口粘纳差,脘胀,尿黄便干。苔黄腻,脉弦滑。诉食辛辣,暑湿季节加剧。朋友介绍,门诊试治。
讲解与互动:
这辨证简单吗。看出来没有?
学生:“痰浊。”
对!痰浊,而且痰浊化热。湿疹不要清热利湿,要注意苔腻的痰浊。光利湿不祛痰,效果不好。用什么方?
学生:“温胆汤。”
哎!温胆汤。而且加了清热的药。化热了,他尿也黄了,便也干了。要分利二便。
脉案:
成年冯生,湿疹2年,过食辛辣,暑湿季节反复发作,中西药治无效,门诊试治。刻见四肢躯干红色丘疹水泡,部分融合成片,少量渗液,双下肢脓性分泌物,周边肤糙,搔痕血痂,口粘纳呆,脘腹胀满,尿黄便干,舌苔黄腻,脉象弦滑。脾胃湿热,蕴于肌肤,发为湿疹。治当清利湿热,祛风止痒,投《医学正传》“三妙丸”合经验方“茵陈温胆汤”加味。
处方:
茵陈(后下)15g竹茹10g枳壳10g云苓10g陈皮10g莱菔子10g葶苈子10g地肤子10g黄柏10g生薏苡仁10g炒苍术10g白鲜皮10g草决明30g丹参30g藿香10g
结果:
上方每日1剂,水煎分2次服,连服14剂,皮疹瘙痒减轻,呈现隐退之象,脘胀减轻,食纳增加,大便转润,效不改法再加制军10g、紫草10g、板蓝根15g,增强凉血解毒之力。再服14剂,丘疹减轻,瘙痒缓解,湿热渐清。苦寒药中病即止,以防伤胃,上方去苦参、白鲜皮加白花蛇舌草30g,增大清热解毒之力,再服14剂,瘙痒已止,皮疹大量脱痂,肤色逐渐恢复,改为每晚服1汁巩固,随访半年未复发。
按语:
1、本案中焦湿热蕴遏,熏肌成疮,治当清热利湿,调理中焦,“三妙丸”由黄柏、苍术、薏苡仁3味组成,乃调中利湿效方。经验方“茵陈温胆汤”由茵陈、枳壳、竹茹、云苓、陈皮5味组成,清热利湿效方,两方合用切中其证,故能奏效。
2、白鲜皮、苦参祛风止痒,中病即止;草决明、白花蛇舌草分利二便,利于湿邪之泄;莱菔子、地肤子、葶苈子为治肤痒效药;藿香为时令用药。
3、制军泄热,紫草凉血,丹参和血,板蓝根解毒均系增效之辅佐。
 

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