《内经》病机十九条辨证论治基本步骤和方法实践运用于临床的心得

邱屹 (甘肃省陇南市成县中医医院  742500)
        西医“辨病论治”与中医“辨证论治”相结合,是当前中医结合工作中较好的形式和重要措施,也是祖国医学发展的必经之路,这已为绝大多数中西医务工作者所公认。但是从当前临床实际运用情况看,则存在的问题还很多,很复杂。从目前情况看,在西医“辨病”方面,比较容易统一;但在中医辨证方面,由于对“辨证”的“证”字理解并不一致,因而在临床上什么叫“辨证论治”以及如何进行“辨证论治”在认识上也就很不统一,甚至可以说相当混乱,常常在同一疾病在中医辨证上,各不相同,各执己见。甲曰在肝脾,乙曰在心肾;甲曰气虚,乙曰血虚。各行其是,不但使初学者无所适从,产生多歧之感,也严重的影响了辩证与辨病相结合的中西医结合新形势的正常开展,使辨证与辨病相结合的中医辨证方面流于形式。问题是客观存在的,也是必须加以解决的。解决问题的关键,笔者认为根本在于如何以中医基本理论为基础来对辨证论治的涵义加以明确理解和肯定,对辨证论治的具体内容、步骤和方法,做出明确的要求,把辨证论治的认识统一在中医学基本理论体系基础上,统一在理、方、法、药的一致性,同意在言必有信,无证不信的严谨态度上,对辨证论治的涵义及临床上如何进行辨证论治这个重大问题统一认识、统一方法,使中西结合能够较正常开展起来。
        关于中医辨证论治的涵义,中医研究院整理的“中医辨证论治”一文中,对于辨证论治的涵义曾做过如下概括:“辨证论治是中国中医临床治疗的基本法则,其总的精神与涵义,就是辨别真相,分析治病的成因、性质和发展趋势,结合地方风土、季节、气候及病人年龄、性别、职业等情况,来判定疾病的本质,从而全面地决定治疗方针,整体地实行治疗的方法。”这个概括,笔者认为是很精当的,可以作为辨证论治的定义肯定下来。
        为此我愿与同道重温《内经》十九条就自己学习《内经》和临床实践中的点滴体会,提出以下看法。
        《内经》病机十九条及有关内容原文摘要。
        “夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之花之变也。经言盛者泻之、虚者补之,余锡以方士,而方士用之尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气喷郁,皆属于肝。诸湿肿满,皆属于脾。诸热瞀瘛,皆属于火。诸痛痒疮,皆属于心。诸厥固泄,皆属于下。诸痿喘呕,皆属于上。诸禁鼓慄,如丧神宁,皆属于火。诸痉项强,皆属于湿。诸逆冲上,皆属于火。诸腹胀大,皆属于热。诸燥狂越,皆属于火。诸暴强直,皆属于风。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸病胕肿,痛酸惊骇,皆属于火。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热,故大要曰,谨守病机,各司其属,有着求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其气血,合其调达,而致和平。此之谓也。帝曰:善。”
        “热因寒用,寒因热用,寒因寒用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异,可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已。”“病之中外何如?岐伯曰:从内之外者调其内;从外之内者治其外;从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外;从外之内而盛其内者,先治其外而后调其内;中外不相及则治主病。”又曰:“论言治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。有热病者寒之而热,有病寒者热之而寒,二者皆在,新病复起,奈何治?岐伯曰:诸寒而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也。帝曰:善。服寒而反热,服热而反寒,其何故也?岐伯曰:悉乎哉问也,不洽五味属也。夫五味入味,各归所喜,故酸入肝,苦先入心,甘先入脾,辛入肺,咸先入肾,久而增气,物化之常也,气增而久,夭之由也。”
        又曰“调气之方,必别阴阳,定其中外,各守其乡,内者内治,外者外治,微者调之,其次平之,盛者夺之,汗之下之,寒热温凉,衰之以属,随其攸利,谨道如法,万举万全,气血正平,长天有命。”(以上摘文均引自《帝问?至真要大论篇》)
        根据以上原文,笔者认为病机十九条的基本精神已经十分清楚。
加以归纳,病机十九条的基本精神就是:
        人体的疾病变化,从总的方面来看,都可以用阴阳、气血、虚实来加以概括,在性质上可以总分为亢盛和衰退两大类,因而在治疗上也就可以相应地分为“补”和“泻”两种方法,这也就是原文所谓的“皆属于上”、“皆属于下”、“盛者泻之”、“虚者补之”、“治热以寒”、“治寒以热”。
        但是,单凭寒热虚实温清补泻来治疗疾病是不够的,有时不但不能够达到治疗目的,反而会产生新的问题。这也就是原文所谓的“而方士用之尚未能十全”。“有病热者寒之而热,有病寒者热之而寒,二者皆在,新病复起。”
        如果要提高疗效,那就必须进一步分析患者的发病机转,这也是原文所谓的“令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审查病机,勿失良机,此之谓也。”
        分析病机的方法,首先是根据患者发病有关各种表现进行脏腑定位,即首先确定患者的病变所在部位。这也是原文所举的:“诸风掉眩、皆属于肝,诸寒收引,皆属于肾。……”等例子。然后进一步定性,即进一步确定其症候的性质,这也是原文中的“诸躁狂越,皆属于火”,“澄彻清冷,皆属于寒”等例子;然后再进一步从相同症候中求不同,这也是原文所举的“诸热瞀瘛,皆属于火”,“诸痉项强,皆属于湿”,“诸暴强直,皆属于风”等例子。这些例子说明同一抽搐症状,有的属火,有的属于风,有的又属于湿。临床症候相同,但症候性质上却不同,另外从其不同症候中求相同,这也是原文所举的:“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”,“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,“诸腹胀大,皆属于热。”等例子,这些例子说明,呕、吐、泻、腹胀、转筋等在临床上各不相同,但在症候性质上,却都属于热症,完全相同。然后再进一步分析其所以然,这也是原文所谓的“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”。确定其是哪一个脏腑,哪一种病理生理变化,在疾病中起主导作用,这也是原文所谓的“伏起所主、先其所因”,“必先五胜”,“寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也。”
        疾病的部位确定了,症候性质确定了,是哪一个脏腑,哪一种病理生理变化起主导作用确定了,于是便可以根据分析结果进行相应的治疗。在治疗问题上,从治疗原则来说,治本是主要的,所谓的治本,即看重在治疗原发病情况,只有在无法弄清原发病情况的情况下,才能根据其当前症候做对症处理,这也是原文所谓的“从内之外者,先调其内;从外之内者,治其外;从外之内而盛内,先治其外而后调其内,中外不相及,则治主病”。从具体治疗措施上来说,要根据病情的轻重缓急,决定治疗措施上的急重缓轻。这也是原文所谓的“微者调之,其次平之,盛者夺之,汗之下之”。“气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小……”。要注意到药物的针对作用即归经问题,这也就是原文所谓的“寒热温凉,衰之以属”,“五味入胃,各归所喜,故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾”。在用药上要注意到适可而止,不能过用长常用,这也就是原文所谓的“久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也”。“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无便过之,伤其正也”(《素问?五常政大论》)。
        以上各个方面,如果都能考虑到和做到,灵活运用于临床,这样就能够提高疗效,较有把握地恢复患者的健康,这也就是原文所谓的“疏其气血,令其调达,而致和平”。“万举万全,气血正平,长有天命”。反之,如果不是这样全面地分析考虑问题,那就是东碰西撞,只能把病愈治愈糟。根本谈不上正确的辨证论治,这也就是《内经》原文所谓的“不知是者,不足以言诊,迷诊乱经”,“粗工嘻嘻,以为可知,言热未已,寒病复始”。
        根据以上所引《内经》病机十九条及有关原文的基本精神,笔者认为对于如何在临床上进行辨证论治的步骤和方法问题,已经有了原则性的要求。如果我们能够按这些原则,再把它具体化,结合西医的“辨病论治”,灵活运用于临床,使中医的辨证论治在现存的基础上大大提高一步。
        限于自己水平有限,错误一定很多,主观之处尤为难免,抛砖引玉,衷心希望能够得到同道的批评指正。
参 考 文 献
[1]《黄帝内经.素问》.人民卫生出版社.
[2]《内经讲义》.上海科学技术出版社.
[3]《内难经选释》.吉林人民出版社.
[4]《辨证论治七讲》.方药中编著.
[5]《中国医古文函授》.任应秋编著.
[6]《中医辨证论治》.中医研究院编著.