王子瑜教授治疗子宫内膜异位症经验

王子瑜教授,任北京中医药大学附属东直门医院妇科教授,系全国有独特学术经验和技术专长的名老中医,享受国家特殊津贴。从事中医妇科临床、教学和科研工作近60年,成绩斐然。现将王教授治疗子宫内膜异位症经验介绍如下。
1 子宫内膜异位症的病因病机
子宫内膜组织包括内膜的腺体和间质生长在子宫腔以外的身体其他部位就称为子宫内膜异位症。病变多累及卵巢和盆腔腹膜,也可见于宫颈、阴道直肠膈、会阴侧切伤口或腹壁手术切口等处,脐、肺、四肢等远隔部位罕见,好发于生育年龄的妇女。近年来,子宫内膜异位症发病率在国内外均呈上升趋势,成为妇科常见病。中医学无子宫内膜异位症病名,属中医学血瘀型痛经范畴,有的亦可归于疒徵瘕、不孕、月经不调等。王教授认为其病机为情志不畅,肝气不舒,冲任气血运行不畅,瘀血阻滞胞宫、胞脉,“不通则痛”。同时,根据异位内膜脱落出血的后果看,也相当于中医之“离经之血”,离经之血积聚于局部,则成“瘀血”。瘀血为病理产物,又反过来成为致病因素,导致患者腹痛拒按,可扪及有形包块或结节等,经血夹有血块,舌质黯,脉弦涩。因此,王教授认为瘀血是产生子宫内膜异位症症状和体征的关键。有人用血液流变学作为观察指标,结果表明子宫内膜异位症患者的全血黏度呈增高趋势等,证实了子宫内膜异位症的“瘀血”状态。瘀血成因又有虚实寒热的不同,如气滞血瘀、寒凝血瘀、热郁瘀阻、湿热瘀结、气虚血瘀、阳虚血瘀、肾虚血瘀等,故在活血化瘀的同时,应详审造成瘀血的原因,或疏肝行气,或温经散寒,或清热凉血,或利湿化痰,或健脾益气等,以达到治病求本的目的。王教授认为子宫内膜异位症多由于肝气不舒,病位多在胞宫胞脉,为肝经所过之处,故临床以气滞血瘀为多见,气行则血行,气滞则血瘀。常选用延胡索、乌药、没药等行气之品或血中气药,以助气行血活血;另外,血得寒则凝,得温则行,应选用肉桂等温经散寒之品,起到温通血活之目的,使气血调达,瘀去痛消。
此外,子宫内膜异位症痛经的周期性发作,与月经周期的生理环境有关,经前冲任血海由空虚到满盈欲溢之际,冲任胞脉气实血盛,加上素体因素或致病因素的干扰,则气血易阻滞不通而发痛经。经行时瘀块随经血排出,疼痛减轻,经净后冲任气血趋于平和,致病因素尚不足引起冲任胞脉瘀阻,故平时无腹痛。因病因不除,故疼痛伴随月经周期而反复出现;离经之血去无出路,越积越重,故疼痛渐进性加重。
2 调周疗法治疗子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的病因病机为瘀血内阻,以实证为主,故经前和经行初期,治宜活血化瘀,消疒徵散结,祛瘀生新。药用:丹参、赤芍药、白芍药、桃仁、水蛭、乌药、延胡索、没药等。加减:痛甚加血竭粉;肛门坠痛加荔枝核;经血夹块加石见穿、莪术;子宫腺肌症加苏木、皂刺;四肢厥冷加制川乌头;恶心呕吐加吴茱萸、川椒等;合并卵巢囊肿者加桂枝茯苓丸;腰痛者加生杜仲。诸药合用,气血调畅,“通则不痛”。
经后为冲任血海从溢泻至空虚,根据虚则补之的原则,治宜益气养血,以圣愈汤加减。药物组成:熟地黄20 g,白芍药15 g,川芎8 g,党参20 g,当归15 g,黄芪18 g。加减:肥胖加丹参15 g、枳实15 g、白术15 g;纳差加砂仁6 g;腰痛者加续断15 g、杜仲15 g、菟丝子20 g;大便干加肉苁蓉15 g、女贞子15 g;痤疮加刺蒺藜10 g、蒲公英15 g;输卵管不通加王不留行15 g、炮穿山甲10 g;阳虚者加巴戟天10 g、石楠叶10 g;耳鸣者加灵磁石15 g;大便不成形者加白术15 g。诸药合用,扶正驱邪。
3 病案举例
于某,女,28岁。2001-10-20初诊。经行腹部疼痛难忍,需服止痛药或肌肉注射止痛针才能缓解,月经量少,大血块,血块下则痛减,腹冷,腰坠痛,肛门坠痛,进行性加重,怀孕后疼痛减轻,生育后又出现经前及经期疼痛,进行性加重。刻诊:经前脾气暴躁,乳房胀痛,大便干燥,月经规律,末次月经2001-10-01,量中,色黯红,夹血块,舌质紫黯,脉弦涩。B超提示:子宫内膜异位症。中医诊断:痛经。证属气滞血瘀,胞脉阻滞,不通则痛,瘀久成疒徵。治宜疏肝理气,活血化瘀消疒徵。予基本方加减。药物组成:丹参20 g,赤芍药、白芍药各10 g,桃仁10 g,水蛭10 g,延胡索10 g,制没药10 g,益母草15 g,皂角刺10 g,肉桂10 g,香附10 g,生杜仲10 g,荔枝核15 g。日1剂,水煎服。二诊:2001-10-28月经来潮,本次经行腹痛及肛门坠胀明显减轻,仅觉腰酸,经前烦躁亦减轻。予圣愈汤加减。药物组成:熟地黄20 g,白芍药15 g,川芎8 g,党参20 g,当归15 g,黄芪18 g,续断15 g,杜仲15 g,菟丝子20 g,香附6 g,肉苁蓉15 g。嘱每逢经前服上方5剂,治疗3个周期后,痛经未作。平时服双耳饮:银耳15 g,黑木耳15 g。将上2味泡发后加水煮软烂,加红糖少量调服。每日1次,连服1个月。