【转】久病入络验案四则

胡慈姚

【摘要】“久病入络”理论是我国历代医家不断探索和实践的经验总结,在慢性病和疑难杂症的诊治中具有重要的理论意义和实用价值。本文在顽固性鼻渊、年老体衰之膏淋、久治难愈之不寐症及胃脘痛的诊治上,运用“活血通络”原则进行辨证施治,验证了“久病入络”理论在治疗痼疾顽症方面的独特疗效。

【关键词】久病入络 临床应用

“络脉”为病之说,首见于《内经》。《金匮要略》鳖甲煎丸治疟母和旋覆花汤治肝著之论,开创了络病诊治的先河。清代叶天士集先贤之大成,广泛用于临床,获效甚著,总结出“久病入络”学说,拓宽了中医药治疗的思路。笔者在临床辨证基础上,结合“久病入络”理论,用于痼疾顽证取得良好疗效。现择其四则,供同道参考。



一、鼻渊案

郑某,女,47岁,2005年6月21日初诊。

患过敏性鼻炎十余载。每逢冬春之季,晨起喷嚏连连,鼻流清涕。周身淅淅恶寒,全身毛孔耸立。服息斯敏、开瑞坦可缓解。近二年来,症状反复发作已无季节之分,不论起卧动静,稍有气温变化即喷嚏大作,涕泪大量涌出,纸巾须叟不离身边。约一年前出现嗅觉降低,至今不辨香臭已逾3月。患者形体丰盛,面色无华,精神疲惫,头重如裹,伴有头胀闷痛,口干舌燥。舌体胖嫩,边有齿痕,舌质紫暗,苔白滑腻, 脉沉滑。自诉此病既影响个人形象,又干扰他人。及至嗅觉完全丧失,食不知味,更加惶恐不安,苦不堪言。此为阳气素虚之人,屡感寒邪,久病入络,痰瘀阻肺,致肺气不宣,鼻渊之证。以温阳补肾,宣肺散寒,涤痰逐瘀之法治之。桂枝、制附子、陈皮、全蝎各10g,荆芥、防风、辛夷、苍耳、姜半夏、石菖蒲、僵蚕各12g,当归、川芎各15g。服7剂。喷嚏流涕明显减少,头胀闷痛减轻,口干舌燥有所好转,但嗅觉仍无恢复之象。舌质紫暗,苔薄白,脉细滑。上方续服一月,精神好转,食欲增加,诸症大多消失,对浓重的气味始有感觉,舌质转为正常。上方去桂枝、制附子,加党参15g,赤芍12g,再服一月余,嗅觉已完全恢复正常。随访三月,虽逢冬季,过敏症状未再发作。

按:患者形体丰盛,舌体胖嫩,舌质紫暗,苔白滑腻,脉沉滑。为素体阳气虚弱之人,易内生痰湿。气虚卫表不固,屡受寒邪侵袭,外束肌表,腠理闭塞,故淅淅恶寒,毛孔耸立。寒邪与宿痰相结,津液输布受阻,肺窍不利,故涕泪奔涌,口干舌燥,不辨香臭。久病入络,痰瘀互结,清阳不升,故头重如裹,伴有胀痛。经年累月起卧不安,情志抑郁,则面色无华,精神疲惫。《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也,始于皮肤,留而不去,则传入于络脉,留而不去,传舍于经……稽留而不去,息而成积,或着孙络,或着络脉〔1〕。此患者的病变过程正是循此规律而传变。由气虚寒邪入里,致痰瘀互结,络脉凝泣。络脉既病,则非一般温经散寒之品所能祛邪。久病入络必致虚、多痰、多瘀,痰瘀交结,凝聚络脉。治疗上宜疏通络脉,化痰逐瘀为要,同时兼顾温补脾肾阳气。方中桂枝、制附子温肾通阳,和解营卫;荆芥、防风、辛荑、苍耳辛温散寒,通利鼻窍;石菖蒲宣肺理气,涤痰通络;当归、川芎养血调血,活血化瘀;全蝎、僵蚕取其虫类灵通之性,搜剔络中痰瘀,使“血无凝著,气可宣通”。党参、赤芍益气养血,以善其后,全方体现了辛香宣通、涤痰通络、搜络化瘀的络病治疗原则而奏效。



二、 淋证案

杨某,男,76岁,2005年11月17日初诊。

一年前无明显诱因出现尿中大量蛋白、红细胞。经多方医治,用抗生素、激素、血管紧张素转换酶抑制剂等效果不显。刻诊:面色晦滞,精神痿顿,眼胞浮肿,形寒肢冷,腰膝酸痛,无力久坐。胸闷腹胀,纳谷不香,伴恶心呃逆,下肢浮肿,小便混浊。舌体胖大,舌质紫暗,舌苔白腻,脉沉细。尿检:蛋白+++、潜血+++。此脾肾阳虚,湿浊泛滥,瘀浊互结之症。治以温肾健脾,活血祛瘀,利水消浊。制附子、桂枝各10g,炒白术、当归、川芎各12g,仙茅、仙灵脾各10g,萆藓、泽泻各15g,玉米须、车前子各30g。7剂后复诊,精神略有好转,面浮肢肿减轻,腹胀呃逆亦瘥。舌苔薄白,脉缓。尿蛋白++,红细胞++。上方去车前子,加全蝎3g,地龙15g,鹿角胶、阿胶各15g,仙鹤草30g,藕节炭12g,再服35剂。期间,面色渐转红润,水肿腹胀消失,纳食有味,尿蛋白±,红细胞±。以补中益气汤和七味都气丸长期服用以培土固本。

按:《灵枢·百病始生》:“阳络伤则血外溢……阴络伤则血内溢……”叶天士《临证指南医案》:“其初在气在经,其久在络在血。”[2]络脉是气血津液等精微物质运行的通道,有着深浅的不同,在病位上除血络外,还包括病邪久羁久伏体内深隐的部位。如叶天士在《临证指南医案》中提到的肝络、肾络、脾络。此患者系久病入络,脾肾脉络瘀滞。因尿蛋白与红细胞是人体的精微物质,与脾肾的关系最为密切。脾居中焦,为后天之本,主司清浊,脾虚则统摄失司,清浊不分,精微失摄而外泄;肾居下焦,为先天之本,主司封藏,肾虚则气化无权,封藏失职,精微不固而下泄。由于络脉细小狭窄,气血精液在其中运行缓慢,遇病邪入侵,脾肾功能受损,络脉瘀滞,气血精液等精微物质溢于络外而成络病,呈现虚、瘀、湿、浊的特点。处方先以温肾健脾、活血化瘀,利水消浊之法治之。方中附子回阳救逆,温肾助阳,祛寒止痛;桂枝、炒白术、温阳利水,健脾和胃;仙茅、仙灵脾温补脾肾之阳,祛除寒湿;当归、川芎活血祛瘀,养血调血;萆藓、玉米须、泽泻、车前子分清别浊,利尿通淋。药后全身症状有所好转,但尿蛋白、红细胞消除不显。瘀血不去,则新血难循于脉中,故加少量全蝎和地龙通络止痛,活血利尿;仙鹤草、藕节炭收敛止血;又以鹿角胶、阿胶等血肉有情之品培植气血,使脾肾络脉充盈,运行通畅而湿浊得清。终以温肾固本、益气健脾的补中益气汤合七味都气丸培土生水而固本。



三、不寐案

程某,女,30岁,2004年2月15日初诊。

患者于二年前因左肾恶性肿瘤予手术摘除,术后做了8次化疗。期间经常担惊受怕,彻夜不寐。经服舒乐安定、氯硝安定,始虽有效,后量增效减,又虑及药物副作用,转向中医求诊。患者形体消瘦,倦怠短气,目眶深陷,头晕目眩,胆怯心悸,不寐多梦。近来记忆减退,遇事善忘。舌质淡,边有瘀点,脉涩。此气血不足、心脾两虚之不寐证。治以补气活血,养血安神,归脾汤合通窍活血汤加减。人参、黄芪各15g,酸枣仁30g,茯神、僵蚕、白术、当归、川芎、桃仁、远志各12g,红花6g,炙甘草6g,服14剂。睡眠好转,头晕目眩减轻,记忆有所改善。因仅留右肾,故患者对小便特别关注,偶有少量红细胞,即十分紧张,辗转难寐。以上方酌加柴胡、郁金各12g,仙鹤草30g,藕节炭10g。同时嘱其适当参加体育锻炼,睡前饮服牛奶一杯。一个月后,精神好转,体重增加,睡眠恢复正常。

按:不寐的成因很多。思虑劳倦,内伤心脾;阴虚火旺,肝阳扰动;心胆气虚、胃中不和等均可影响心神而不寐。《景岳全书·不寐》曰:“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐;其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。”[3]患者经年不寐,主因是气血不足,心脾两虚,神失所主。但造成气血不足,心脾两虚的原因则有恶性肿瘤耗气损阴、手术和化疗伤及血络、忧思惊恐情志扰神等。脾虚血亏则脉络不充,气虚则络脉阻滞。诚如王清任所曰:“元气既虚,必不能达于血管,血虚无气,必停留而瘀”。治疗上以叶天士“补益通络”为大法。选用人参、黄芪、当归、赤芍、白术益气补血,健脾养心;桃仁、红花、川芎活血通络,滋养心神;酸枣仁、僵蚕、茯神、远志补心益脾,安神定志。同时,抓住引起患者情志变化的根本原因,注意体育锻炼、精神调摄和饮食养护,取得良好的治疗效果。



四、胃痛案

郭某某,女,36岁,2005年4月12日初诊。

患者五年前从贵州来甬打工,在服装厂做缝纫工,常日夜加班,饮食时间、冷热无规律。二年前出现胃脘部痞闷胀满而痛,遇寒痛甚,得温稍减,嗳气吞酸,呕吐清水痰涎,一直未就医。近半年来胃脘部疼痛加剧,时间延长,痛如针刺而拒按。兼精神疲倦,形体消瘦,面色痿黄。舌质紫黯有瘀点,脉弦涩。胃镜检查提示:慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。此乃寒邪犯胃,胃络瘀阻之胃脘痛。治以活血化瘀,温胃止痛。高良姜汤合膈下逐瘀汤加减。高良姜、桂枝、桃仁各10g,厚朴、当归各12g,生姜、红花各6g,元胡索15g,姜半夏、海螵蛸各12g为主。饮食欠佳加神曲15g,炒谷麦芽各15g;精神疲倦加党参、生黄芪各15g。服药二月后,疼痛明显减轻至消失,面色转红润,体重增加3公斤。续以香砂六君子汤加味调理二月余。胃镜复查示:胃粘膜正常,肠上皮化生消失。

按:胃脘痛系指上腹部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。系因外邪侵袭,恼怒过劳,饮食不节,起居失常所致气机阻滞,胃失和降而成。该患者长期劳累过度,饮食起居失节,饥饱无度,冷热失宜,损伤脾胃功能,致寒客胃脘,阳气被遏,脾胃气机壅滞,不通而痛。《素问·举痛论篇》曰:“经脉流行不止,环周不休。寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛……寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。” [4]寒主收引,气血遇寒则凝,故胃脘冷痛,遇温则减。中寒内盛,阳气被遏,中焦脾胃阳虚,运化不健,和降失司,则呕吐清水痰涎。瘀血内停,胃络壅塞,不通则痛,痛处拒按。脉弦主痛,血瘀则舌少滋荣,故舌质紫黯有瘀点,血瘀脉道运行不畅则脉涩。现代医学认为,肠上皮化生是胃癌的前期症状,该患者病程迁延日久,如不能得到有效治疗,则有恶化的可能。治以高良姜散逐脾胃寒邪,具有温中止痛之效;桂枝、生姜温阳祛寒,助高良姜温中止痛;桃仁、当归、红花、厚朴养血活血,宽中理气止痛;元胡索、枳壳行气止痛;姜半夏、海螵蛸降逆制酸,和胃止呕。诸药合用,使寒邪得散,瘀血得除,脉络畅通,脾胃功能得以恢复。终以香砂六君子汤加味,健脾和胃巩固疗效而收功。

参考文献

1 杨上善.黄帝内经·撰注.北京:人民出版社,1965:515-516

2 黄英志,李继明,陈钢等.叶天士医学全书[M] .北京:中国中医药出版社,1999:1045

3 张伯臾.主编.中医内科学.上海:上海科技出版社,1985:113

4 程士德.主编.内经·高等中医药院校教学参考丛书.北京:人民卫生出版社,2006:381-382