叶天士《临证指南医案》的一点点个人理解
2013-11-24 16:55 7楼
金(六九) 初起神呆遗溺,老人厥中显然,数月来夜不得寐,是阳气不交于阴。勿谓痰火,专以攻消,乃下虚不纳。议与潜阳。
龟腹甲心 熟地炭 干苁蓉 天冬 生虎胫骨 怀牛膝 炒杞子 黄柏
王注:初起神呆,是阳上虚、阴上泛以蒙心神的表现,遗溺是阳不下交于阴,而下焦阳虚的表现。故用药多以敛下焦阴阳之药为主,下虚收纳,则上焦自然开明。
卢 嗔怒动阳,恰值春木司升,厥阴内风乘阳明脉络之虚,上凌咽喉,环绕耳后清空之地,升腾太过,脂液无以营养四末,而指节为之麻木。是皆痱中根萌,所谓下虚上实,多致巅顶之疾。夫情志变蒸之热,阅方书无芩连苦降,羌防辛散之理。肝为刚脏,非柔润不能调和也。(阳升热蒸液亏。)
鲜生地 玄参心 桑叶 丹皮 羚羊角 连翘心
又 生地 阿胶 牡蛎 川斛 知母
王注:嗔怒伤肝,肝伤则刚强而不柔润,这才是病之根源。故芩连苦降、羌防辛散之法皆不对证,故方用一派甘寒之品,降火滋阴,凉血柔肝为上。
汪(五三) 左肢麻木,膝盖中牵纵,忽如针刺。中年后,精血内虚,虚风自动,乃阴中之阳损伤。(阴中阳虚。)
淡苁蓉干(二两) 枸杞(三两) 归身(二两) 生虎骨(二两) 沙苑(二两) 巴戟天(二两) 明天麻(二两) 桑寄生(四两)
精羊肉胶、阿胶丸,早服四钱,交冬加减,用人参丸服。
王注:阴虚久则阳亦虚,故方中用药皆为阴阳双补之品,加上天麻祛风,当归补血亦能活血通经,用药周全无遗。
龟腹甲心 熟地炭 干苁蓉 天冬 生虎胫骨 怀牛膝 炒杞子 黄柏
王注:初起神呆,是阳上虚、阴上泛以蒙心神的表现,遗溺是阳不下交于阴,而下焦阳虚的表现。故用药多以敛下焦阴阳之药为主,下虚收纳,则上焦自然开明。
卢 嗔怒动阳,恰值春木司升,厥阴内风乘阳明脉络之虚,上凌咽喉,环绕耳后清空之地,升腾太过,脂液无以营养四末,而指节为之麻木。是皆痱中根萌,所谓下虚上实,多致巅顶之疾。夫情志变蒸之热,阅方书无芩连苦降,羌防辛散之理。肝为刚脏,非柔润不能调和也。(阳升热蒸液亏。)
鲜生地 玄参心 桑叶 丹皮 羚羊角 连翘心
又 生地 阿胶 牡蛎 川斛 知母
王注:嗔怒伤肝,肝伤则刚强而不柔润,这才是病之根源。故芩连苦降、羌防辛散之法皆不对证,故方用一派甘寒之品,降火滋阴,凉血柔肝为上。
汪(五三) 左肢麻木,膝盖中牵纵,忽如针刺。中年后,精血内虚,虚风自动,乃阴中之阳损伤。(阴中阳虚。)
淡苁蓉干(二两) 枸杞(三两) 归身(二两) 生虎骨(二两) 沙苑(二两) 巴戟天(二两) 明天麻(二两) 桑寄生(四两)
精羊肉胶、阿胶丸,早服四钱,交冬加减,用人参丸服。
王注:阴虚久则阳亦虚,故方中用药皆为阴阳双补之品,加上天麻祛风,当归补血亦能活血通经,用药周全无遗。
2013-11-25 21:25 10楼
钱(五八) 用力努挣,精从溺管沥出,已经两耳失聪,肾窍失司,显然虚象。凡肾液虚耗,肝风鸱张,身肢麻木,内风暗袭,多有痱中之累。滋液熄风,温柔药涵养肝肾。经言肝为刚脏,而肾脏恶燥,若攻风劫痰,舍本求末矣。(阴阳并虚。)
熟地 枸杞 苁蓉 石菖蒲 当归 沙苑 巴戟 远志
王行安注:此证病在下焦,阴久虚则必引起阳虚,故方用熟地补肾阴,枸杞肾阴阳俱补,苁蓉、沙苑、巴戟亦是补肾实肾之品,而妙在石菖蒲、远志二味,下焦久虚,阴火必升腾而上侵,君城必受邪。如果只顾填补下焦,而不顾及上焦之君危,必失虑难效。
张(四九) 中风以后,肢麻言謇,足不能行,是肝肾精血残惫,虚风动络,下寒,二便艰阻。凡肾虚忌燥,以辛润温药。
苁蓉 枸杞 当归 柏子仁 牛膝 巴戟 川斛 小茴
王行安注:此证与上案同,变在一柏子仁,即养心液安神,又起通便之用。上案重在救上焦心君,本案重在养心同时通便,阴窍开则牛膝、石斛下行之路才能有出口矣。
熟地 枸杞 苁蓉 石菖蒲 当归 沙苑 巴戟 远志
王行安注:此证病在下焦,阴久虚则必引起阳虚,故方用熟地补肾阴,枸杞肾阴阳俱补,苁蓉、沙苑、巴戟亦是补肾实肾之品,而妙在石菖蒲、远志二味,下焦久虚,阴火必升腾而上侵,君城必受邪。如果只顾填补下焦,而不顾及上焦之君危,必失虑难效。
张(四九) 中风以后,肢麻言謇,足不能行,是肝肾精血残惫,虚风动络,下寒,二便艰阻。凡肾虚忌燥,以辛润温药。
苁蓉 枸杞 当归 柏子仁 牛膝 巴戟 川斛 小茴
王行安注:此证与上案同,变在一柏子仁,即养心液安神,又起通便之用。上案重在救上焦心君,本案重在养心同时通便,阴窍开则牛膝、石斛下行之路才能有出口矣。
2013-11-26 16:39 11楼
钱 偏枯在左,血虚不萦筋骨,内风袭络,脉左缓大。(肝肾虚,内风动。)
制首乌(四两,烘) 枸杞子(去蒂,二两) 归身(二两,用独枝者,去梢) 怀牛膝(二两,蒸) 明天麻(二两,面煨) 三角胡麻(二两,打碎,水洗十次,烘) 黄甘菊(三两,水煎汁) 川石斛(四两,水煎汁) 小黑豆皮(四两,煎汁)
用三汁膏加蜜,丸极细,早服四钱,滚水送。
王注:内风者,肝风也,血虚自然风盛,肝主左,自然脉左大,血虚不荣筋骨,故致左偏枯。用药以天麻、胡麻这里的三角胡麻是茺蔚子,作用凉肝通络,正应“内风袭络”熄风,以牛膝、石斛化上升之风火转而下行,以温下焦,此为化邪为良之法也。首乌、枸杞、当归以增阴制阳,黑豆皮补肾而利水,下焦利水,则下口开而给火气下行以打通出路。叶氏已经明言是血虚而致不用扯到增阴制阳上,倒不如治风先治血来的简单,至于所用药物首乌枸杞当归无一不是养血之佳品,治愈石斛养阳明以润宗筋就更明了了
制首乌(四两,烘) 枸杞子(去蒂,二两) 归身(二两,用独枝者,去梢) 怀牛膝(二两,蒸) 明天麻(二两,面煨) 三角胡麻(二两,打碎,水洗十次,烘) 黄甘菊(三两,水煎汁) 川石斛(四两,水煎汁) 小黑豆皮(四两,煎汁)
用三汁膏加蜜,丸极细,早服四钱,滚水送。
王注:内风者,肝风也,血虚自然风盛,肝主左,自然脉左大,血虚不荣筋骨,故致左偏枯。用药以天麻、胡麻这里的三角胡麻是茺蔚子,作用凉肝通络,正应“内风袭络”熄风,以牛膝、石斛化上升之风火转而下行,以温下焦,此为化邪为良之法也。首乌、枸杞、当归以增阴制阳,黑豆皮补肾而利水,下焦利水,则下口开而给火气下行以打通出路。叶氏已经明言是血虚而致不用扯到增阴制阳上,倒不如治风先治血来的简单,至于所用药物首乌枸杞当归无一不是养血之佳品,治愈石斛养阳明以润宗筋就更明了了
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制首乌(四两,烘) 枸杞子(去蒂,二两) 归身(二两,用独枝者,去梢) 怀牛膝(二两,蒸) 明天麻(二两,面煨) 三角胡麻(二两,打碎,水洗十次,烘) 黄甘菊(三两,水煎汁) 川石斛(四两,水煎汁) 小黑豆皮(四两,煎汁)
用三汁膏加蜜,丸极细,早服四钱,滚水送。
王注:内风者,肝风也,血虚自然风盛,肝主左,自然脉左大,血虚不荣筋骨,故致左偏枯。用药以天麻、胡麻熄风,以牛膝、石斛化上升之风火转而下行,以温下焦,此为化邪为良之法也。首乌、枸杞、当归以增阴制阳,黑豆皮补肾而利水,下焦利水,则下口开而给火气下行以打通出路。
陈(四七) 肝血肾液内枯,阳扰风旋乘窍。大忌风药寒凉。
炒杞子 桂圆肉 炒菊花 炙黑甘草 黄芪(去心) 牡蛎
王注:年近半百之人,津液多耗损。牡蛎者,具有收敛肝阴肾阴之功,相当于筑坝以防水溢。桂圆肉、枸杞为补阴之物。菊花甘寒,清肝火兼补肝阴。然只补营阴,无阳则阴难以上奉,故枸杞、菊花要炒用,兼黄芪助气以行血。至于炙甘草,纯是增胃之阳气,以制衡堵截肾肝上冲之阴气也。此证重点在肝血肾液之虚,所以风药只能治标,寒凉亦非化阴之法,故要大忌。
金 失血有年,阴气久伤,复遭忧悲悒郁,阳挟内风大冒,血舍自空,气乘于左,口?肢麻,舌喑无声,足痿不耐行走。明明肝肾虚馁,阴气不主上承。重培其下,冀得风熄,议以河间法。
熟地(四两) 牛膝(一两半) 萸肉(二两) 远志(一两半,炒黑) 杞子(二两) 菊花(二两,炒) 五味(一两半) 川斛(二两四钱) 茯神(二两) 淡苁蓉干(一两二钱)
加蜜丸,服四钱。
王注:失血之证,治如救旱地久困之苗,引水自是必然之理,然引水之前亦要筑坝以防水流失矣,同时稍淋水以润欲焚之枝叶。此方熟地、枸杞、淡苁蓉即为引水以救阴,萸肉、五味酸敛即是筑坝之喻,茯神、远志以补心液,即是淋水以润上部枝叶,牛膝、石斛引上升多余之火以下行。“明明肝肾虚馁,阴气不主上承。”肝肾虚馁是阴虚而非阳虚,阴气不主上承,是指阴气因阴液虚少,而不能带动阴液上承,而非阴气之气上承也,如气上承则内风火更甚矣。
沈(四九) 脉细而数,细为脏阴之亏,数为营液之耗。上年夏秋病伤,更因冬暖失藏,入春地气升,肝木风动,遂令右肢偏痿,舌本络强,言謇,都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰,发散攻风,再劫真阴,渐渐神愦如寐,倘加昏厥,将何疗治。议用仲景复脉法,液虚风动。
复脉汤去姜、桂。
王注:此证要着重在一个“脉数”上,这说明下焦阴虚引起上焦风动,俗医泄风、降痰、发散皆为治标之法,恰如一渴极之人,你只给他减衣降温是没有用处的。复脉汤,仲景名方也,(炙甘草12 桂枝10 人参10 生地24 阿胶10(烊化) 生姜9 麦冬10 麻仁9 大枣10枚 ) 或问,即为阴虚风动,用生地以补肾液之缺,麦冬清补上焦,麻仁补五脏之阴,大枣补中焦之液等易于理解,而为何要用温补之品如炙甘草、桂枝、人参、生姜?仲祖之巧思正在此处,生地、麦冬、麻仁、大枣虽补阴之品,但在内风旺动之地,几味补阴之品被内风鼓动,靠自身之力难以直达目的地,这就需要外力来顶送方可,这外力来自何处?只能是胃气,这正是重用炙甘草等原理所在。
又 操持经营,神耗精损,遂令阴不上朝,内风动跃,为痱中之象。治痰攻劫温补,阴愈损伤,枯槁日甚,幸以育阴熄风小安。今夏热益加发泄,真气更虚。日饵生津益气勿怠,大暑不加变动,再商调理。固本丸去熟地,加北味。
天冬 生地 人参 麦冬 五味
王注:此证壮热食气,阴阳两虚,清热、填津、补气、敛阴宜同时进行,故去滋腻滞气之熟地。