叶天士《临证指南医案》的一点点个人理解

沈(四九) 脉细而数,细为脏阴之亏,数为营液之耗。上年夏秋病伤,更因冬暖失藏,入春地气升,肝木风动,遂令右肢偏痿,舌本络强,言謇,都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰,发散攻风,再劫真阴,渐渐神愦如寐,倘加昏厥,将何疗治。议用仲景复脉法,液虚风动。
复脉汤去姜、桂。
王注:此证要着重在一个“脉数”上,这说明下焦阴虚引起上焦风动,俗医泄风、降痰、发散皆为治标之法,恰如一渴极之人,你只给他减衣降温是没有用处的。复脉汤,仲景名方也,(炙甘草12 桂枝10 人参10 生地24 阿胶10(烊化) 生姜9 麦冬10 麻仁9 大枣10枚 ) 或问,即为阴虚风动,用生地以补肾液之缺,麦冬清补上焦,麻仁补五脏之阴,大枣补中焦之液等易于理解,而为何要用温补之品如炙甘草、桂枝、人参、生姜?仲祖之巧思正在此处,生地、麦冬、麻仁、大枣虽补阴之品,但在内风旺动之地,几味补阴之品被内风鼓动,靠自身之力难以直达目的地,这就需要外力来顶送方可,这外力来自何处?只能是胃气,这正是重用炙甘草等原理所在。也是用复脉汤意义已经和仲景不一样了,叶氏用于滋补肝肾之液,肝肾宜静,所以去姜、桂,仲景用于复心之阴阳,心以阳为用故用药需动

饮入于胃,其血乃成,谷入于胃,其脉乃行,这是仲圣说的,所以复脉者,首要复胃气。胃气不行,阴难生矣。

医案点评,还需斟酌。例如:
一案,脉大为阳不藏,脉缓为阳不收,故润肝熄风则阳自降,补精养血则阳自藏。其亮点在茺蔚子和料豆衣的用法上,两者固然都可以行血以去风,然关键还在于两者可以降气行水,天士云:“通阳不在温,而在利小便”。
二案,枸杞与菊花皆炒用,以焦苦入心故,心营充则卫气自与其偕行而下降,此与仲景侯氏黑散有阴阳寒热之别。
三案,无什么好讲,河间法即地黄饮子,前人论述已多,不必饶舌。
四案,也没什么好讲,叶天士名言,救阴不在血,而在津与汗。复脉法去姜、桂之动血,用其余以补津液,二诊亦为此。

一点看法,还望批评。

云深不知处 说:
饮入于胃,其血乃成,谷入于胃,其脉乃行,这是仲圣说的,所以复脉者,首要复胃气。胃气不行,阴难生矣。

这句话出自古本吧,宋本好像没有这句话,要知道古本是伪书,不足为凭的。

云深不知处 说:
饮入于胃,其血乃成,谷入于胃,其脉乃行,这是仲圣说的,所以复脉者,首要复胃气。胃气不行,阴难生矣。

而且原文是谷入于胃,脉道乃行,水入于经,其血乃成。荣盛则其肤必疏,三焦绝经,名曰血崩。

金(六九) 初起神呆遗溺,老人厥中显然,数月来夜不得寐,是阳气不交于阴。勿谓痰火,专以攻消,乃下虚不纳。议与潜阳。
龟腹甲心 熟地炭 干苁蓉 天冬 生虎胫骨 怀牛膝 炒杞子 黄柏
王注:初起神呆,是阳上虚不是阳上虚,而是阴精不升阳气独留于上而不能交于下,脑髓失养自然神情呆钝,神志不清遗尿就是很自然的事了、阴上泛以蒙心神的表现叶氏已经说的很清楚了“勿谓痰火”,意思是这个神志问题不是窍道被蒙蔽,而是脑髓失养为之,所以用药以填精补髓,滋阴潜阳为治,遗溺是阳不下交于阴,而下焦阳虚的表现。故用药多以敛下焦阴阳之药为主,下虚收纳,则上焦自然开明。

谢谢分享

第一案,增阴制阳一句真匪夷所思,已然偏枯,制的啥阳?首乌天麻当归都温,本就是助肝阳化风之药,难不成风泄后不补液助阳?这偏枯怎么治?
本案是左偏正治,没啥好说的,左脉大缓,是为了说明这病脉不弦不微,别散也不燥,和14楼说的需要收敛云云不相干,叶桂不但没收敛,还养肝体加平散药呢。唯一可以师法的是服药法,助其升散。
二案必然有后天之不足,当助饮食。这也是成法,通窍没用菖蒲远志,用的桂圆牡蛎,这一养一敛,还真不是我能想到的。这牡蛎和敛阴说实在的没,如果没有上面的窍风阳,你用了只有损肾的。
三案把附子肉桂薄荷姜去了改了丸药,好的经验,可师法。
四案,因没有结代,没有动悸,就不助心阳了,去了熟地助热,如果怕腻碍胃,天冬也得去,暑热未清,熟地过温而已。

看了下论坛里关于《临证指南医案》的评按,阁下解读的挺好。另有一位版主解读的也不错,不妨参看。/threads/358638