乌梅丸临证举隅

乌梅丸临证举隅
乌梅丸仲景方,笔者2012年临证三例,疗效颇佳,举隅以飨同道。

例一
2012年10月13日
吕女士,69岁,退休工人。体态中等,面红腿寒,二十年来大便一直溏薄,一日5至6次,每天均于下半夜2点左右开始,至黎明前甚至要泄便2至3次,严重影响睡眠,痛苦不堪,为避免腹泻加重已多年不进生冷及粗纤维食物,并自述双目粘性分泌物较多,一直靠消炎滴眼药维持,近日牙痛不止,进食困难,舌淡红,舌苔黄白相间,脉弦大按之无力。证属:厥阴下利,寒热错杂。治以乌梅丸。
乌梅肉30g川椒5g上肉桂10g黄附片5g辽细辛5g干姜10g黄连3g黄柏10g生当归6g党参20g
5剂,水煎服。
2012年10月20日
复诊:服药后大便已经成型,但次数不减,仍于凌晨2点后至早上排便,双目的炎性分泌物有所减少,牙痛减轻,舌脉如前。
乌梅肉30g川椒5g上肉桂10g黄附片10g辽细辛5g干姜15g黄连5g黄柏15g生当归6g党参30g羌独活各5g
7剂,水煎服。
2012年10月27日
3诊:大便时间推迟到早上,次数有所减少,双目分泌物明显减少,已不用滴眼液,牙已不痛。黄苔已退腻苔仍存,脉弦大已减。
乌梅肉30g川椒5g上肉桂10g黄附片15g辽细辛5g干姜20g黄连5g黄柏15g生当归10g党参30g炒苍术20g
7剂,水煎服。
2012年11月3日
4诊:患者夜间已不须起床排便,睡眠转安,大便成型,1日2至3次 。脉转弦缓。原方继服10剂,以固疗效。

例二
2012年8月18日
赵先生,27岁,公司职员。患者最初因痤疮来我处就诊,病灶面部前胸后背均有所及,其体瘦面长,皮肤油性,便稀质粘,1日2至3次,夜寐不实,曾先后使用柴胡加龙骨牡蛎汤或荆芥连翘汤治疗,痤疮时愈时发,很是纠结。今日来诊,患者述从上小学开始左小腿内侧和右足背出现湿疹样病灶,瘙痒难忍,时有粘液渗出,反复发作并有夏作冬止之规律。最近在右小腿原病灶处出现一肿块状物,局部略红肿疼痛,在某医学院附属医院外科诊断为皮下囊肿,近几天囊肿处破溃流血性分泌物,伴午后低热,进一步询问得知这几天牙龈肿痛,痤疮又作,大便稀薄,次数增多,双膝关节冷痛,上楼为甚,观其面部皮肤油垢,囊肿破溃处位于左小腿内侧前缘内踝上两寸,右足背湿疹样病灶位于第一跖骨处,舌淡红,苔白腻但根剥少苔,脉弦大左关重按无力。证属:病在厥阴,上热下寒。治以乌梅丸加减。
乌梅肉20g干姜20g黄连10g黄柏20g黄芩15g炒苍术20g川椒5g上肉桂10g黄附片5g辽细辛5g生当归6g党参20g生薏仁60g败酱草30g
7剂,水煎服。
2012年8月25日
复诊:服药后囊肿破溃处已愈收口,无渗出物,肿块尚可触及,略有压痛,病灶周围皮肤青紫无泽,体温正常,面部痤疮及油垢明显减少,牙痛消失,大便仍稀薄但次数已减为1日2次,舌根部苔略生,脉弦如初。腹诊:按压左下腹髂骨窝处,患者呈皱眉痛苦貌,疼痛明显。患者伤口愈合之快,笔者也未能料到!治以乌梅丸合桂枝茯苓丸加减。
乌梅肉20g干姜15g黄连5g黄柏15g川椒5g上肉桂10g黄附片5g辽细辛5g生当归6g党参10g桃仁15g赤芍15g 丹皮15g
7剂,水煎服。
2012年9月1日
3诊:患者左下肢病灶完全愈合,肿块消失,病灶周围皮肤发痒脱皮,青紫之色减轻,面部光洁无痘,大便偶转成型,1日1至2次,自述服药后小便增多。舌淡红,薄白苔,根部舌苔复生,脉弦。腹诊:脐左髂骨窝处压痛减轻。治以守前方继服10剂,并改为每2副药服3天方法服用,以固疗效。
2012年12月2日患者因腰部扁平疣来诊,笔者观其面皮无油无痘,左下肢皮肤光洁,青紫不在,自述所患十几年下肢湿疹若失,甚奇!仲景医圣,诚不我欺!

例三
2012年10月15日
车先生,44岁,个体经营者。患者因“不完全性小肠梗阻,克罗恩病”于2012年5月29日在某医学院附属医院外科在全麻下行右半结肠切除术,小肠部分切除术。出院后,一般情况尚好,唯腹泻不止每天水样便6至7次,食欲极差,面青唇紫,羸瘦无力,畏寒肢冷。初服中成药附子理中丸合四神丸,大便次数虽略有减少,但由于纳差食少,体质体力恢复欠佳。接着先后从辨病思维考虑“克罗恩病”以肠粘膜溃疡与糜烂病变为特点,予甘草泻心汤加减治疗:从其面青唇紫,羸瘦无力按体质辩证,予附子理中汤合桂枝茯苓丸加减治疗,效果均不明显。近日患者出现口腔溃疡,口气较重,舌苔黄白相间,脉弦大双关沉按无力。重新细读其肠镜报告:进镜至升结肠,见肠腔扭曲变形狭窄,内镜无法通过,部分肠腔暴露视野面充血糜烂。病理示升结肠粘膜呈中度慢性活动性炎伴溃疡形成。根据病变部位结合全身情况及脉诊,证属:厥阴下利,寒热错杂。治以乌梅丸。
乌梅肉30g川椒5g上肉桂10g制附片10g辽细辛5g干姜10g黄连5g黄芩15g生当归10g党参30g
7剂,水煎服。
2012年10月22日
复诊:患者服药后,效果奇佳,口腔溃疡愈合,大便虽稀溏,但转为一日一次,更可喜者,食欲大开,每逢饭前饥饿感明显,舌淡苔薄白,脉沉无力。治以上方去黄芩,加黄柏15g、炒苍术20g。
14剂,水煎服。
2012年11月5日
3诊:大便已成行,一日一次,饮食逐日增多,自诉体重增加十余斤,体力渐增,每天可外出行走购物,脉虽沉但力度有增。原方继服,巩固疗效。
体会
乌梅丸为仲景厥阴病寒热错杂证之主方,主要用于治疗蛔厥或久利。梳理以上三案施治过程,笔者用乌梅丸思路有三:
1、确定病位
辨证施治,病位确定是基础,否则处方用药很难有针对性。笔者临证喜从经络之循行确定脏腑之病位。《灵枢•经脉篇》:“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际,上循足跗上廉,去内踝一寸,上踝八寸,交出太阴之后,上腘内廉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹,挟胃,属肝,络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系下颊里,环唇内;其支者,复从肝,别贯膈,上注肺。”案一患者定时腹泻并一直有眼疾相伴,牙痛不止,足厥阴肝经“连目系,……下颊里,环唇内”,加之丑时(1～3点)发病,丑时为肝主时,病在厥阴,比较明确。案二患者囊肿破溃处位于左小腿内侧前缘内踝上两寸,右足背湿疹样病灶位于第一跖骨处,而足厥阴肝经“起于大趾丛毛之际,上循足跗上廉,去内踝一寸,上踝八寸” ,其循行正好经过湿疹样病灶和囊肿破溃之处,病位非肝经莫属!案三患者体表症状不明显,开始病位踌躇不定,故治疗反复不效,后经重新细读其肠镜报告,了解到其溃疡糜烂及手术部位在升结肠,联系“肝足厥阴之脉……抵小腹”,其“是主肝所生病者……飧泄”(《灵枢•经脉篇》),而确定病在厥阴后,疗效才入坦途。
2、判断证型
病位确定后,判断证型十分关键。上述三案患者除均具有久泻畏寒之寒证外,同时皆有兼热之表现,如案一吕女士眼疾牙痛相伴,面红苔黄;案二赵先生面部油垢痤疮时作,牙龈肿痛,囊肿破溃;案三车先生口腔溃疡,口气较重,舌苔黄白相间。三案综合判断呈寒热交作或上热下寒之证型。病在厥阴,何以会寒热交作?肝之阳虚、火动使然。肝中内寄相火,当肝阳虚不得升发疏泄时,已馁之相火亦不得敷布,则郁而为热。既阳虚阴寒内盛,又相火内郁化热,这就造成了肝阳虚证的寒热错杂之病机特点,正如清代名医尤在泾所云“积阴之下,必有伏阳”(《伤寒贯珠集》)。
3、选方用药
上述三案患者脉诊皆弦大重按无力,又均有厥阴寒热错杂之见证,以现代河北名医李士懋先生之经验,“临床见弦而无力之脉,又有厥阴证中一二症状,即可辨为厥阴证,主以乌梅丸”(《中医临证一得集》),故笔者果断采用乌梅丸加减治疗,获得满意疗效。其中案一先后配羌独活和炒苍术,旨在升阳运脾;案二先合薏苡仁、败酱草散结排脓,后合桂枝茯苓丸祛瘀活血;案三添炒苍术,增二妙燥湿之效。
现代生活的多元化使当今疾病病机复杂多变,寒热错杂,虚实相兼,阴阳失调者比比皆是,为乌梅丸的临床使用提供了极大的空间,已非蛔厥久利所限,正如已故中医大家任应秋先生所言“阳衰于下,火盛于上,气逆于中,诸证皆可随证施用乌梅丸”。笔者举隅以上三案,旨在唤起同道对乌梅丸的关注与青睐。