关注中医。。十个中医十个方分析及其它
2013-11-15 15:54 5楼
关注中医如何走出困境
一、传统中医药是伴随华夏文明发生以来,未曾断裂并一直发展运用的知识体系,是华夏思想文化的重要载体。是有别于现代医学,在自身文化内高度发展完善,具有自恰的知识形态体系。
二、中医复方应用、辨证论治是经过几千年应用检验,优化,遵循中医内在发展规律而形成的诊疗疾病的有效方法。
三、还未能被现代科技充分认识,揭示出中医药疗效作用机制,是中医药得以延续存在的实用价值。
四、虽然几千年来,以致现代在防治疾病方面仍发挥着重要的作用,解决生活中许多实际的问题,具有极其丰富的知识内容,但从知识建立形成的手段上来看,不得不承认是相当低水平的认知方式,仅凭借直接的感观,临床历来以个案积累为主,缺少严谨的总结分析,随意性较大,在时间的打磨下,在历代医家不断完善补充求索中,中医许多方面得到了充分的发挥。
五、在现代科技环境中,中医缺乏标准、规范、重复性差。中西医虽都是医学,但明显是不同的体系,有不同的知识形态。各自受到相应条件,技术操作控制。成熟的中医不会觉得中医不标准。其实中西医作为实用性学科,无时无刻都受到临床检验,都在不断为了提高疗效而努力,只是方法,手段不同而已,都受益于各自特定的学科范式,又时常都经受着各自学术范式的困惑。任何事物都存在相对性,在对比中不考虑相互特点,不限制在相对条件下,不具可比性。
六、现代医学虽然发展迅速,对许多疾病仍束手无策,中医对一些疾病以及对部分现代医学无有效诊疗手段的疾病,具有独特的诊疗优势,充分利用逐步阐解对中医及现代医学的发展创新都具有重要的意义。
七、当今现代医学模式的转变,重视整体相关因素,提出个性化医疗与传统医学认识相一致,并对传统医学的关注,有认为是对传统的回归,借此来说明传统医学的先知先觉。其实应该是现代医学内在发展规律的必然,虽然健康观念有相同,但内容实不相同,他们仅仅是为了在中医药知识体系中寻找现代实用的东西,而非根本上真正认同接受我们整个体系的认知方式。
八、现代社会在语境思想意识观念的整体转变,生活质量不断增长的需求,中医面临传承应用方面的诸多困境愈来愈大。
九、在充分尊重中医诊疗思想方式下,采取对同种病例治疗进行多中心,大样本接受严谨的评估方法,总结分析从中寻找规律应是中医快速突破发展瓶颈的有效方式。
近年来,由于西药新药研发困难,周期长所需费用巨额,耐药性及毒副作用的影响,许多疾病又缺乏有效的诊疗手段。由于生活方式,环境因素导致大量慢性疾病涌现,时不时发生的烈性新疾病使人们措手不急,医疗费用居高不下,中医药在疾病防治方面的独特方式得到国内外广泛关注。
近几十年来研发的青蒿素治疟疾,砷制剂治疗白血病,麻黄碱控制哮喘、五味子制剂保肝降酶,针刺镇痛,活血化瘀法对心脑血管等疾病的防治取得了重大的科技成果。在认识及治疗高血压、糖尿病、肿瘤、抗衰老、风湿免疫类疾病、妇科、皮肤病、抗病毒、抗菌治疗等方面,中医药展现出了有别于现代医学的另一样本,体现出巨大的发展潜力。在一些领域中西医结合能显著达到增效减毒,提高患者生存质量。部分西医无有效治疗方法如亚健康、抗衰老、病毒性等疾病,中医药能够发挥独特的防治效果,中医药诊疗手段简单,费用较少,毒副作用小。现代医学虽然发展迅速,但对许多疾病仍束手无策,对中医的认识,作用机理的全面深入揭示还力不从心,缺少有效的方法手段,为中医药学的生存发展留下了空间。中药应用从单味到复方的配伍应用是优化增效的机制手段。现存二千多年前成书的《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》为代表是驾轻就熟指导实践运用中药,方剂的范本,并得到了历代不断的补充完善。中医古籍文献中包含着丰富的临床诊治内容,海量的临证成功医案,提供了大量有价值的信息。当代名老中医、专家教授所掌握使用的独到诊疗技艺是中医研究创新最直接真实可靠的支持。
自古中医临床多以个案为单位总结积累并形成以证为主导辨证论治,理、法、方、药次递有序为特点的诊疗模式。现代医学在现代科技指引下,深刻认识明确疾病病理的特点,根据病理演变规律制定相应的诊断治疗标准,标准的制定是通过一定样本的统计研究达到基本适用相应人群,体现与一定时期科技发达水平相一致。现代医学对疾病的认识和分类,日常述语已被大众认可接受,现在大家更习惯用西医的方式去理解分析处理疾病。证是中医对疾病规律特定阶段的高度概括,是中医师思维活动的产物,思维活动的复杂性,知识结构层次思唯模式直接影响到中医临床工作。医学是一门应用实践很强的学科,中医学临床围绕证、个案经验积累逐步展开,不论是中医的病,还是西医的病,在疾病发展的不同阶段,同一病在不同体质的患者及因时因地兼夹证的不同,同一疾病可表现出不同的多个证,各位中医师又可能开出不尽相同的方药,不同的疾病在出现相同的证,治法时同一医师或不同的医师在对证同病不同时方药的选择亦有区别。中医临床中不同的医生可能表现出较大的主观随意性。临床中对证的判断掌握特别是方药的选取决定了疗效,也决定了不同层次医师中医诊疗水平的差距。不同中医师技艺的高低区别,临床疗效声誉的获得基本都源于此,形成了历代不同流派名中医现象的延续。从古今文献及当代各地名中医分析他们之所以有相当高的声望,是他们能在千变万化的疾病中,在某些方面具有独到的诊治技能,在他人束手无策时,当对方药进行适当的加减取舍,或其它方面的调整后收到立竿见影的效果,事实说明中医不但有效还能通过一定的方法不断优化提高临床疗效。不同资历的中医师形成不同诊疗风格的独特性,体现在针对不同患者的个性化诊疗。现代医学的药物治疗,亦存在患相同疾病的不同患者在治疗效果,不良反应方面有很大的差异。现代医学所倡导的个性化医疗,是通过深入的研究,基于每个人存在的基因序例的个体性差异,通过分子生物学认识到同一种肿瘤其产生和发展也是千差万别的,不同患者身上的肿瘤表现有不同的特点,通过分子生物学手段,医生能更好的为不同患者制定选择合适个体差异的最佳疗法。或许中医在几千年来以辨证论治的方式表达了同样的事实。中医在天人合一的思想观念下,遵循顺应自然,在认识解读生命方面与现代医学相比或许更早就走上了更契合生命律动的另一模式。
由于中医知识形成特点,通过感观直接观察,接受不同时期主体文化观念的影响,在长期临床实践中形成大量的医学概念,总结产生理论反过来又指导临床实践,进一步检验理论、修正发展理论、规范临床实践。在反复进行归纳推理中,以充分借助了思辨的方式进行的经验总结,产生的结论形成的学科体系,难免有一定片面性,缺限性,牵强附会的成份,更有靠自身难以排出的错误成份。历代中医建立了“六经辨证”、“八刚辨证”、“脏腑经络辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”辨方证,药证等都具有相对规范严格的标准区别。但临床具体的证是中医师仅通过感官四诊个人经验的判断,难免受到各种因素的影响,中医缺少严谨的定性定量的实用工具进行控制,特异性差。中医的证概念不可能做到上升到现代意义上的标准规范,始终在中医传统语境中对证的工作只是中医学术的重复,难以带来学术上根本的重大突破。证规范了中医临床行为,方便了临床实践,疾病、证的判断,方药选择的正确性是建立在长期的学习实践应用总结,悟性的参与,更重要的是接受母体文化所建立的思想体系,思唯意识习惯的深刻影响。这一过程需要医师长期全身心的投入,中西医临床根本区别即在于此,中医不缺少治疗疾病的方药,认识疾病的方法,中医有千方易得,一效难求的说法。难在辨证,方药的选择配伍。通过大量临床及资料分析,中医证及针对证的方药,由于每位患者外在表现的个性化差别,不同的医师都有较大的灵活性,即使有正反不同的观点,可能各位也不缺乏有自圆其说的依据,给人一种混乱,不确定性印象。临床中应该都有这样的体会,面对老师同行或资料上讲得头头是道,应用得心应手的方药案例,当我们应用时往往谓必取效,中医自古特别强调医生的重要性。中医临床技艺难以掌握学习,学术上一方面特异性差的缺陷可能是导致学科发展缓慢的原因。长期临床实践证实,有经验的名中医较经验少的医师能取得较好的临床效果,名老中医通过艰辛取得的好的经验,得到充分肯定的独到技术,由于中医一贯以门诊个案形式为主,缺乏规范的统计分析,方药技术的应用全靠个人主观经验把握,好的学术存在难以传承学习,推广应用,中医虽有大量以良方、名方、单方、秘方、验方、效方为书名的书籍,历经几千年所积累的丰富的古籍文献医著医案等临床诊治内容,因难以用现代语言区别验证其可靠性、真实性、普适性、实用性、缺乏可靠的正确应用指导,而出现不少严重影响中医声誉的负面报道。难以成为能被广泛认可的高级别证据,难在正确的应用,中医迟迟未能开启快速创新发展之路。
中医药学历经几千年的发展繁荣,当今中医持续衰退面临严峻挑战,未跟上现代社会快速发展变革的步伐,未能及时充分吸收正确利用好现代科技成果,传统师承发展模式的断裂。现代整体社会语境,知识形态,思想意识观念的转变,中医传承学习应用都存在一定的障碍,总的来说中医认可度,有效率偏低,各种原因导致中医临床阵地不断萎缩,未能很好的适应满足现代社会快速增长的需求。近几十年来国家投入了大量的财力,许多科技工作者竭尽毕生精力,通过多角度,多方面的努力,虽取得了一些丰硕的成果,在临床长期开展了中医病症结合诊疗研究,但为了符合科研规范要求,定性、定量,重复,虽有辨证往往也是一病,一证,一方到底,不是真正遵循了中医辩证论证特点,不能充分发挥出中医的优势,背离了中医研究的实质性意义,未能体现出中医固有的特色,少有有益于中医的研究成果,中医现状不尽人意,整体上未有大的突破。
千百年来中医疗效确实不容质疑,即使现在相对整个医疗服务份额不到百分之十,全国各地亦有不少门庭若市,一票难求声誉卓著的名中医。由于中医是在生活水准较低下的慢长封建农耕社会中发展起来的,生产力决定了当时缺医少药,不可能产生出较高的医疗服务体系。大多医生是服务乡邻的全科式医生,少分科,少专攻,不少是由儒而医非专业也少系统学习,临床上基本有患者即治辨证入手,中医不少标准规范,《伤寒杂病论》、《诸病源侯论》、《证治准绳》、《医宗金鉴》、《医门法律》、《证因脉治》各种具体的辨证方法、六淫、七情、四气、五味归经等,仅从书名看就知无一不是中医的规矩典范标准,每位成熟的中医在临床多能体会到左右缝源,游忍有余,不会有像现在大家时常提到中医欠规范不标准的想法。学科自身认识的局限掩盖了学术上的缺陷。的确中医缺乏严谨细致深入的病案统计分析,即使名老中医专家教授临床疗效虽比经验少的中医要高一些,也存在有时有效,有时无效,对疑难病更难把握。临床真实的疗效与文献的报道应有很大的差距。中医的式微大家归结于传统文化环境的缺失,意识观念的转变,但已不可能回到百年前落后,迟滞社会低需求,中医一统天下整体低水平的时代。现代思想观念基本主导了全球文化,渗透到了每个角落。有认为中药质量低劣,严重影响到中医的疗效,急需对中药生产、销售,使用各环节进行必要的规范,只有好的质量才能保障有好的疗效。有认为中药难煎,色黑味苦难咽,影响中药应用虽是不足,但相较西医开颅,开胸,剖腹,器官移植显得微不足道,在一些严重疑难疾病若确有可靠肯定的疗效,煎煮的麻烦,苦涩的味道根本算不了什么。在对疗效长期不满意的环境中,长久形成了对神医、秘方、单方的迷信,非理性的推崇。成熟的常规的中医已不能满足现今人们高要求的期待。
千百年来中医自恰的理论体系,有效的指导着临床实践,并得到不断充实完善,积累了丰富的确有良效的诊疗验案内容。从历代名医的医著以及当代中医临床不论专家教授还是基层民间中医,几乎每位长期扎根临床的中医都掌握有丰富的临床经验,独特的诊疗技能,对某些方面疾病具有高超的诊疗技艺,影响一方,服务一方。在现代科技文化生活需求中,传统中医许多方面明显落后于时代。虽然中医对许多古老的疾病都有极其深刻的认识,如中风、疟病、疝、肺痨、肠道寄生虫、消渴、痹证等涉及内、外、妇、儿各科,在一些普通常见疾病中医药的煎煮携带不便运用减少,一些急危重症中医界虽做了大量努力,但整体上被现代医学垄断。肺痨中医有详尽的论述,抗结核药的出现迅速被取代,丰富的虫症方药基本被二片“阿苯达唑”取代,困绕人类的疟病中医自古积累了大量的辨治方药,最后被“奎林”一味中药青蒿的有效制剂代替。诚然中医有系统的认识理解诊疗疾病的有效手段仍在临床广泛运用,为现代医学所不可取代,有其存在的价值基础。在现代影响人类健康重大疾病方面,肿瘤、糖尿病、心脑血管疾病、高血压、风湿免疫类疾病,乙肝、艾滋病等不论是新病种还是古老疾病,中医药无一不表现出参与的积极性,取得了很好的成绩。非典中医药的有效防治,三氧化二砷制剂对白血病的治疗,青蒿素制剂,齐蹬果酸,复方丹参制剂等是中医药进军现代科技领域的标杆,以复方应用为主的中医药体系中蕴藏着更多宝贝,期待人们去提炼发现。
中医药保留沿用完整记录了华夏文明发生以来不曾断裂的医学知识体系,基于人类早期的认知水平,虽经不断的修正补充,在不同的时代现在看来,难免有大量牵强附会的错误成份。但中医始终坚持了以临床为中心,一切知识手段为临床疗效服务,形成以通过临床实践不断修正理论,规范学术体系,指导方药应用提高临床疗效为目的纠错机制。其中辨证论治,复方应用是经过长期运用不断优化而来的诊疗手段,各种方式确保了中医知识的客观性,实用性,但也有不足,一方面中医临床以个体为单位,患者就诊往往有效复诊,除非信可的医师无效即走,对疾病难以作到长期跟踪观察总结,更缺少专业规范的临床管理,无精确的统计数据分析,许多知识都是依靠医师长期经验积累,其中难免偶然不确性优良真假难辨,导致中医发展一直缓慢。
中医的发展唯有提高临床疗效为首务,中西医各方应该摆脱近百年来因民族情感及狭隘的科学观的影响,在对抗意识下言语行动难免偏激纠结。在充分掌握传统中医知识基础上,以现在中医治疗有优势的病种,结合客观适宜的临床疗效评估手段,进行多中心,大样本,多医师在充分体现中医诊疗方式上各位中医分别诊疗,统一统计分析各阶段及结局指标,通过这种大样本同病案例同时进行的中医诊疗,加上客观的统计分析,有利于在短期内总结发现更多,更精确的中医诊疗规律。充分利用现代科技手段有针对性的,对中医药在疑难疾病的干预措施进行扎实的研究认识,达到相互促进,从线索、桥梁到真实,将有无限多的可能。
基本步骤:1、选择现代医学还无有效诊疗手段或中西医对比,中医药有明显优势的病种逐步开展研究。2、现代医学检验诊断明确疾病,根据疾病情况确定采用中、西医结合或单独中医药治疗。3、中医药治疗可以根据病情选择,1)有经验的名中医辨证治疗;2)专病专方;3)不同医师辨证治疗;4)不同剂量治疗。4、在初步取得良好疗效基础上逐步进行严格的随机对照,大样本,多中心检验性评估。5、结合现代医学检验手段,以单一病种充分发挥中医的自主性,在诊疗过程中以临床疗效修正治疗方案,在大样本基础上认识病证关系,量效关系,不同诊疗方案的疗效对比。从掌握单一疾病中医的诊疗规律,进一步规范中医药病证方药标准,以现代医学概念语言建立病、证、治、药体系,规范推广应用。6、中医药的干预措施是中药有效成份作用于机体的互动效应,几千年来中医理论是指导临床诊疗活动的有效手段,而非完美的终结。在结合现代科技手段的研究,难免一些内容会被否定,又会产生部分新的内容,只不过这一过程相较过去的速度要发生得更快,内容更有不同,相信随着科技的进步,中医理论终将会被重组。7、诊疗过程中结合现代科技手段进行药理、药效、毒理、病理多方面认识。8、只有通过长期踏实的对基础研究的重视,才是中医及现代生命科技发展创新发现新知的途径。9、相对现代医学中医所具有的不同认知理论实践体系,独特的效用特征。面对中西医发展困境,不以此为契机,轻易丢弃中西医多方面对比研究所具有的优势手段,将是无可预估的巨大损失。10、中医药已应用几千年按常规应用一般不存在论理方面的考虑,一般不会出现不可知较严重的毒副反应,超常规应用,如超大剂量,特殊的配伍,长期应用要考虑知情同意及防范措施。
一、传统中医药是伴随华夏文明发生以来,未曾断裂并一直发展运用的知识体系,是华夏思想文化的重要载体。是有别于现代医学,在自身文化内高度发展完善,具有自恰的知识形态体系。
二、中医复方应用、辨证论治是经过几千年应用检验,优化,遵循中医内在发展规律而形成的诊疗疾病的有效方法。
三、还未能被现代科技充分认识,揭示出中医药疗效作用机制,是中医药得以延续存在的实用价值。
四、虽然几千年来,以致现代在防治疾病方面仍发挥着重要的作用,解决生活中许多实际的问题,具有极其丰富的知识内容,但从知识建立形成的手段上来看,不得不承认是相当低水平的认知方式,仅凭借直接的感观,临床历来以个案积累为主,缺少严谨的总结分析,随意性较大,在时间的打磨下,在历代医家不断完善补充求索中,中医许多方面得到了充分的发挥。
五、在现代科技环境中,中医缺乏标准、规范、重复性差。中西医虽都是医学,但明显是不同的体系,有不同的知识形态。各自受到相应条件,技术操作控制。成熟的中医不会觉得中医不标准。其实中西医作为实用性学科,无时无刻都受到临床检验,都在不断为了提高疗效而努力,只是方法,手段不同而已,都受益于各自特定的学科范式,又时常都经受着各自学术范式的困惑。任何事物都存在相对性,在对比中不考虑相互特点,不限制在相对条件下,不具可比性。
六、现代医学虽然发展迅速,对许多疾病仍束手无策,中医对一些疾病以及对部分现代医学无有效诊疗手段的疾病,具有独特的诊疗优势,充分利用逐步阐解对中医及现代医学的发展创新都具有重要的意义。
七、当今现代医学模式的转变,重视整体相关因素,提出个性化医疗与传统医学认识相一致,并对传统医学的关注,有认为是对传统的回归,借此来说明传统医学的先知先觉。其实应该是现代医学内在发展规律的必然,虽然健康观念有相同,但内容实不相同,他们仅仅是为了在中医药知识体系中寻找现代实用的东西,而非根本上真正认同接受我们整个体系的认知方式。
八、现代社会在语境思想意识观念的整体转变,生活质量不断增长的需求,中医面临传承应用方面的诸多困境愈来愈大。
九、在充分尊重中医诊疗思想方式下,采取对同种病例治疗进行多中心,大样本接受严谨的评估方法,总结分析从中寻找规律应是中医快速突破发展瓶颈的有效方式。
近年来,由于西药新药研发困难,周期长所需费用巨额,耐药性及毒副作用的影响,许多疾病又缺乏有效的诊疗手段。由于生活方式,环境因素导致大量慢性疾病涌现,时不时发生的烈性新疾病使人们措手不急,医疗费用居高不下,中医药在疾病防治方面的独特方式得到国内外广泛关注。
近几十年来研发的青蒿素治疟疾,砷制剂治疗白血病,麻黄碱控制哮喘、五味子制剂保肝降酶,针刺镇痛,活血化瘀法对心脑血管等疾病的防治取得了重大的科技成果。在认识及治疗高血压、糖尿病、肿瘤、抗衰老、风湿免疫类疾病、妇科、皮肤病、抗病毒、抗菌治疗等方面,中医药展现出了有别于现代医学的另一样本,体现出巨大的发展潜力。在一些领域中西医结合能显著达到增效减毒,提高患者生存质量。部分西医无有效治疗方法如亚健康、抗衰老、病毒性等疾病,中医药能够发挥独特的防治效果,中医药诊疗手段简单,费用较少,毒副作用小。现代医学虽然发展迅速,但对许多疾病仍束手无策,对中医的认识,作用机理的全面深入揭示还力不从心,缺少有效的方法手段,为中医药学的生存发展留下了空间。中药应用从单味到复方的配伍应用是优化增效的机制手段。现存二千多年前成书的《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》为代表是驾轻就熟指导实践运用中药,方剂的范本,并得到了历代不断的补充完善。中医古籍文献中包含着丰富的临床诊治内容,海量的临证成功医案,提供了大量有价值的信息。当代名老中医、专家教授所掌握使用的独到诊疗技艺是中医研究创新最直接真实可靠的支持。
自古中医临床多以个案为单位总结积累并形成以证为主导辨证论治,理、法、方、药次递有序为特点的诊疗模式。现代医学在现代科技指引下,深刻认识明确疾病病理的特点,根据病理演变规律制定相应的诊断治疗标准,标准的制定是通过一定样本的统计研究达到基本适用相应人群,体现与一定时期科技发达水平相一致。现代医学对疾病的认识和分类,日常述语已被大众认可接受,现在大家更习惯用西医的方式去理解分析处理疾病。证是中医对疾病规律特定阶段的高度概括,是中医师思维活动的产物,思维活动的复杂性,知识结构层次思唯模式直接影响到中医临床工作。医学是一门应用实践很强的学科,中医学临床围绕证、个案经验积累逐步展开,不论是中医的病,还是西医的病,在疾病发展的不同阶段,同一病在不同体质的患者及因时因地兼夹证的不同,同一疾病可表现出不同的多个证,各位中医师又可能开出不尽相同的方药,不同的疾病在出现相同的证,治法时同一医师或不同的医师在对证同病不同时方药的选择亦有区别。中医临床中不同的医生可能表现出较大的主观随意性。临床中对证的判断掌握特别是方药的选取决定了疗效,也决定了不同层次医师中医诊疗水平的差距。不同中医师技艺的高低区别,临床疗效声誉的获得基本都源于此,形成了历代不同流派名中医现象的延续。从古今文献及当代各地名中医分析他们之所以有相当高的声望,是他们能在千变万化的疾病中,在某些方面具有独到的诊治技能,在他人束手无策时,当对方药进行适当的加减取舍,或其它方面的调整后收到立竿见影的效果,事实说明中医不但有效还能通过一定的方法不断优化提高临床疗效。不同资历的中医师形成不同诊疗风格的独特性,体现在针对不同患者的个性化诊疗。现代医学的药物治疗,亦存在患相同疾病的不同患者在治疗效果,不良反应方面有很大的差异。现代医学所倡导的个性化医疗,是通过深入的研究,基于每个人存在的基因序例的个体性差异,通过分子生物学认识到同一种肿瘤其产生和发展也是千差万别的,不同患者身上的肿瘤表现有不同的特点,通过分子生物学手段,医生能更好的为不同患者制定选择合适个体差异的最佳疗法。或许中医在几千年来以辨证论治的方式表达了同样的事实。中医在天人合一的思想观念下,遵循顺应自然,在认识解读生命方面与现代医学相比或许更早就走上了更契合生命律动的另一模式。
由于中医知识形成特点,通过感观直接观察,接受不同时期主体文化观念的影响,在长期临床实践中形成大量的医学概念,总结产生理论反过来又指导临床实践,进一步检验理论、修正发展理论、规范临床实践。在反复进行归纳推理中,以充分借助了思辨的方式进行的经验总结,产生的结论形成的学科体系,难免有一定片面性,缺限性,牵强附会的成份,更有靠自身难以排出的错误成份。历代中医建立了“六经辨证”、“八刚辨证”、“脏腑经络辨证”、“卫气营血辨证”、“三焦辨证”辨方证,药证等都具有相对规范严格的标准区别。但临床具体的证是中医师仅通过感官四诊个人经验的判断,难免受到各种因素的影响,中医缺少严谨的定性定量的实用工具进行控制,特异性差。中医的证概念不可能做到上升到现代意义上的标准规范,始终在中医传统语境中对证的工作只是中医学术的重复,难以带来学术上根本的重大突破。证规范了中医临床行为,方便了临床实践,疾病、证的判断,方药选择的正确性是建立在长期的学习实践应用总结,悟性的参与,更重要的是接受母体文化所建立的思想体系,思唯意识习惯的深刻影响。这一过程需要医师长期全身心的投入,中西医临床根本区别即在于此,中医不缺少治疗疾病的方药,认识疾病的方法,中医有千方易得,一效难求的说法。难在辨证,方药的选择配伍。通过大量临床及资料分析,中医证及针对证的方药,由于每位患者外在表现的个性化差别,不同的医师都有较大的灵活性,即使有正反不同的观点,可能各位也不缺乏有自圆其说的依据,给人一种混乱,不确定性印象。临床中应该都有这样的体会,面对老师同行或资料上讲得头头是道,应用得心应手的方药案例,当我们应用时往往谓必取效,中医自古特别强调医生的重要性。中医临床技艺难以掌握学习,学术上一方面特异性差的缺陷可能是导致学科发展缓慢的原因。长期临床实践证实,有经验的名中医较经验少的医师能取得较好的临床效果,名老中医通过艰辛取得的好的经验,得到充分肯定的独到技术,由于中医一贯以门诊个案形式为主,缺乏规范的统计分析,方药技术的应用全靠个人主观经验把握,好的学术存在难以传承学习,推广应用,中医虽有大量以良方、名方、单方、秘方、验方、效方为书名的书籍,历经几千年所积累的丰富的古籍文献医著医案等临床诊治内容,因难以用现代语言区别验证其可靠性、真实性、普适性、实用性、缺乏可靠的正确应用指导,而出现不少严重影响中医声誉的负面报道。难以成为能被广泛认可的高级别证据,难在正确的应用,中医迟迟未能开启快速创新发展之路。
中医药学历经几千年的发展繁荣,当今中医持续衰退面临严峻挑战,未跟上现代社会快速发展变革的步伐,未能及时充分吸收正确利用好现代科技成果,传统师承发展模式的断裂。现代整体社会语境,知识形态,思想意识观念的转变,中医传承学习应用都存在一定的障碍,总的来说中医认可度,有效率偏低,各种原因导致中医临床阵地不断萎缩,未能很好的适应满足现代社会快速增长的需求。近几十年来国家投入了大量的财力,许多科技工作者竭尽毕生精力,通过多角度,多方面的努力,虽取得了一些丰硕的成果,在临床长期开展了中医病症结合诊疗研究,但为了符合科研规范要求,定性、定量,重复,虽有辨证往往也是一病,一证,一方到底,不是真正遵循了中医辩证论证特点,不能充分发挥出中医的优势,背离了中医研究的实质性意义,未能体现出中医固有的特色,少有有益于中医的研究成果,中医现状不尽人意,整体上未有大的突破。
千百年来中医疗效确实不容质疑,即使现在相对整个医疗服务份额不到百分之十,全国各地亦有不少门庭若市,一票难求声誉卓著的名中医。由于中医是在生活水准较低下的慢长封建农耕社会中发展起来的,生产力决定了当时缺医少药,不可能产生出较高的医疗服务体系。大多医生是服务乡邻的全科式医生,少分科,少专攻,不少是由儒而医非专业也少系统学习,临床上基本有患者即治辨证入手,中医不少标准规范,《伤寒杂病论》、《诸病源侯论》、《证治准绳》、《医宗金鉴》、《医门法律》、《证因脉治》各种具体的辨证方法、六淫、七情、四气、五味归经等,仅从书名看就知无一不是中医的规矩典范标准,每位成熟的中医在临床多能体会到左右缝源,游忍有余,不会有像现在大家时常提到中医欠规范不标准的想法。学科自身认识的局限掩盖了学术上的缺陷。的确中医缺乏严谨细致深入的病案统计分析,即使名老中医专家教授临床疗效虽比经验少的中医要高一些,也存在有时有效,有时无效,对疑难病更难把握。临床真实的疗效与文献的报道应有很大的差距。中医的式微大家归结于传统文化环境的缺失,意识观念的转变,但已不可能回到百年前落后,迟滞社会低需求,中医一统天下整体低水平的时代。现代思想观念基本主导了全球文化,渗透到了每个角落。有认为中药质量低劣,严重影响到中医的疗效,急需对中药生产、销售,使用各环节进行必要的规范,只有好的质量才能保障有好的疗效。有认为中药难煎,色黑味苦难咽,影响中药应用虽是不足,但相较西医开颅,开胸,剖腹,器官移植显得微不足道,在一些严重疑难疾病若确有可靠肯定的疗效,煎煮的麻烦,苦涩的味道根本算不了什么。在对疗效长期不满意的环境中,长久形成了对神医、秘方、单方的迷信,非理性的推崇。成熟的常规的中医已不能满足现今人们高要求的期待。
千百年来中医自恰的理论体系,有效的指导着临床实践,并得到不断充实完善,积累了丰富的确有良效的诊疗验案内容。从历代名医的医著以及当代中医临床不论专家教授还是基层民间中医,几乎每位长期扎根临床的中医都掌握有丰富的临床经验,独特的诊疗技能,对某些方面疾病具有高超的诊疗技艺,影响一方,服务一方。在现代科技文化生活需求中,传统中医许多方面明显落后于时代。虽然中医对许多古老的疾病都有极其深刻的认识,如中风、疟病、疝、肺痨、肠道寄生虫、消渴、痹证等涉及内、外、妇、儿各科,在一些普通常见疾病中医药的煎煮携带不便运用减少,一些急危重症中医界虽做了大量努力,但整体上被现代医学垄断。肺痨中医有详尽的论述,抗结核药的出现迅速被取代,丰富的虫症方药基本被二片“阿苯达唑”取代,困绕人类的疟病中医自古积累了大量的辨治方药,最后被“奎林”一味中药青蒿的有效制剂代替。诚然中医有系统的认识理解诊疗疾病的有效手段仍在临床广泛运用,为现代医学所不可取代,有其存在的价值基础。在现代影响人类健康重大疾病方面,肿瘤、糖尿病、心脑血管疾病、高血压、风湿免疫类疾病,乙肝、艾滋病等不论是新病种还是古老疾病,中医药无一不表现出参与的积极性,取得了很好的成绩。非典中医药的有效防治,三氧化二砷制剂对白血病的治疗,青蒿素制剂,齐蹬果酸,复方丹参制剂等是中医药进军现代科技领域的标杆,以复方应用为主的中医药体系中蕴藏着更多宝贝,期待人们去提炼发现。
中医药保留沿用完整记录了华夏文明发生以来不曾断裂的医学知识体系,基于人类早期的认知水平,虽经不断的修正补充,在不同的时代现在看来,难免有大量牵强附会的错误成份。但中医始终坚持了以临床为中心,一切知识手段为临床疗效服务,形成以通过临床实践不断修正理论,规范学术体系,指导方药应用提高临床疗效为目的纠错机制。其中辨证论治,复方应用是经过长期运用不断优化而来的诊疗手段,各种方式确保了中医知识的客观性,实用性,但也有不足,一方面中医临床以个体为单位,患者就诊往往有效复诊,除非信可的医师无效即走,对疾病难以作到长期跟踪观察总结,更缺少专业规范的临床管理,无精确的统计数据分析,许多知识都是依靠医师长期经验积累,其中难免偶然不确性优良真假难辨,导致中医发展一直缓慢。
中医的发展唯有提高临床疗效为首务,中西医各方应该摆脱近百年来因民族情感及狭隘的科学观的影响,在对抗意识下言语行动难免偏激纠结。在充分掌握传统中医知识基础上,以现在中医治疗有优势的病种,结合客观适宜的临床疗效评估手段,进行多中心,大样本,多医师在充分体现中医诊疗方式上各位中医分别诊疗,统一统计分析各阶段及结局指标,通过这种大样本同病案例同时进行的中医诊疗,加上客观的统计分析,有利于在短期内总结发现更多,更精确的中医诊疗规律。充分利用现代科技手段有针对性的,对中医药在疑难疾病的干预措施进行扎实的研究认识,达到相互促进,从线索、桥梁到真实,将有无限多的可能。
基本步骤:1、选择现代医学还无有效诊疗手段或中西医对比,中医药有明显优势的病种逐步开展研究。2、现代医学检验诊断明确疾病,根据疾病情况确定采用中、西医结合或单独中医药治疗。3、中医药治疗可以根据病情选择,1)有经验的名中医辨证治疗;2)专病专方;3)不同医师辨证治疗;4)不同剂量治疗。4、在初步取得良好疗效基础上逐步进行严格的随机对照,大样本,多中心检验性评估。5、结合现代医学检验手段,以单一病种充分发挥中医的自主性,在诊疗过程中以临床疗效修正治疗方案,在大样本基础上认识病证关系,量效关系,不同诊疗方案的疗效对比。从掌握单一疾病中医的诊疗规律,进一步规范中医药病证方药标准,以现代医学概念语言建立病、证、治、药体系,规范推广应用。6、中医药的干预措施是中药有效成份作用于机体的互动效应,几千年来中医理论是指导临床诊疗活动的有效手段,而非完美的终结。在结合现代科技手段的研究,难免一些内容会被否定,又会产生部分新的内容,只不过这一过程相较过去的速度要发生得更快,内容更有不同,相信随着科技的进步,中医理论终将会被重组。7、诊疗过程中结合现代科技手段进行药理、药效、毒理、病理多方面认识。8、只有通过长期踏实的对基础研究的重视,才是中医及现代生命科技发展创新发现新知的途径。9、相对现代医学中医所具有的不同认知理论实践体系,独特的效用特征。面对中西医发展困境,不以此为契机,轻易丢弃中西医多方面对比研究所具有的优势手段,将是无可预估的巨大损失。10、中医药已应用几千年按常规应用一般不存在论理方面的考虑,一般不会出现不可知较严重的毒副反应,超常规应用,如超大剂量,特殊的配伍,长期应用要考虑知情同意及防范措施。
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中医有同病异治、异病同治概念。一般是说相同的疾病,因在不同的病程阶段及因人、因时、因地不同表现证侯有异而采用不同的治法。异病同治是指虽然不同的患者不同的疾病,在病机症状表现通过四诊辨证分析属于相同的证侯,而可采用相同的治法方药,以及在临床中时常困惑患者的,同一位患者不同的医生有不同的治法方药,十个中医十个方现象。以上几种情况有认同支持者认为,这体现了中医的特色优势,是从整体观出发以人为中心的个体化诊疗模式,是最符合医疗自身本质规律的方式。有因其缺乏严谨的可操作诊疗标准,难以重复,诊疗技巧难以掌握,但面对临床有效性的现实意义而半信半疑。在以现代知识形态中西医比较,中医知识的不确定性,模糊甚或混乱,无法使用严格的检验,缺乏客观公正认可的学科诊疗评价标准,临床重复性差予以否定也大有人在。
自古中医传承以家传师承为主,一地域以医艺精高德高望众,必师从者多,逐渐在一定区域形成一定特色的诊疗方药习惯。各地因地理人文之别,师承有异,方药亦各有一定的区别。结合古今临床医家在方药运用特点有喜用芩、连、栀、柏、石膏等寒凉者,有喜用姜、附、麻、桂辛温者,其长期大部分处方必用。又有重经方,时方家之别。有老中医几十年,用几方加减应对临床无数疾病。药味方面一张处方有少者三至五味,多者则十几至二十几位不等。药量方面有重用者即使姜、附斤两不惧,有轻者仅三至五克轻灵取效。其千差万别,莫衷一是。中医的特色体现于每位中医具有独特的诊疗个性化。在临床每位医生的经验,习惯等原因导致对同一位患者所处方药可能参差不齐。新中国成立以来,通过院校基本采用统编的教材培养方式,近年来理论与临床更显脱节,现代医学在对同一疾病也可因不同医院级别不同的医生,经济等状况,在辅助检查,治疗药物的选择也存在不一样。同一种疾病不论中医、西医不同的医生单从处方方面看都有不尽相同。
疗效是检验的标准,导致针对同一病证有不同的处方可能有以下几种情况。
效与不效直接体现了医生对这一疾病判断诊疗的对错,反应医疗技术能力的高低有别。
一病有治法相同的同类多个方药均可选用治疗。如外感风寒咳嗽,止嗽散,杏苏散,荆防败毒散,金沸草散皆可加减应用。在方剂、药味、药量的调整确定,每位医生的选择区别较大。这一情况现代医学不同的医生在对同一感染性患者在抗生素的选择运用也不尽相同。中医在掌握中医知识技能相当,处在接近一定层次的医师,在对同一病证的认识上一般不可能有较大甚或相反的判断。其处方用药是在药物主治功能相应的一定范围内选择。不能正确的认识理解这种现象,有可能导致扩大误导之嫌。
同一种疾病亦存在除同一治法不同方药选择外,亦有从不同的角度采用不同的治法方药进行治疗。
不仅是医学之中医,西医,在人们应对处理任何事情时,由于其思维意识活动的复杂性,存在许多影响我们做出判断的不可控因素。在医学临床中常受到每位医生长久形成的一定的习惯定势的惯性思维,就诊当时医生的精神状态及医患多方形成的场景氛围,医生的情绪等都是可能导致医生临时做出决定的影响因素。中医在这方面可能表现得更为突出。
时常提到中医的个性化、个体化诊疗,反应每位中医师对中医知识的认识理解掌握,经验习惯的区别。现代医学是按系统分科诊疗疾病。中医更注重对身体的整体把握,临床中特别是中老年患者往往多病集于一身,每位中医的认识诊疗可能有不同的侧重,方药有别。多系统疾病的患者,现代医学可能顾此失彼,要么各科医生各自为是,可能得不偿失。对同一位患者不同中医的处方在药味药量甚或治法有不同,十个中医十个方,百个中医百个样是事实。但中医始终是在系统的基本理论指导下,辨证论治理、法、方、药一以贯之。这一模式中医以行走了几千年,并繁荣了几千年。几千年来中医无数名医、大师、名老中医、师、圣祖、王、派各种称谓贯穿历史长河的现象,充分体现了中医所具有较强的个体性、个性化。一位大师、名医的形成出现,是对其独特的医疗技艺,医德、智慧,对中医兴盛所作的开创性贡献的褒奖。我们缅怀悲痛一位大师的故去,不只是对他人格丰彩魅力的肯定,更是感到随着故去带走了独具特色的难以复制的精湛技艺,失云的是智慧。近几十年由于中医的衰微,本以稀缺名老中医的故去,国家层面上多种师带徒的举办,体显对大师学识的肯定,传承更显迫切。中医大师故去对中医的损失影响痛感真切。
中医进一步的学习,医疗技能的提高,往往跟随资深有经验的老师指导,或借助汗牛充栋难以甄别的历代医籍史料。通过各种方式所获得的宝贵信息,往往又带有一定各具独特的个性观点。面对临床不同的病患,医者除要具有较高的悟性,反复的实践,对所学的知识运用中也难免对其优劣对错难以辨别把握。但我们仍然不得不重复着几千年来的模式,同时重复的是中医学术体系自身缺陷所具有的个性化不确定性及传承发展的困惑。中医在对疾病选择制定最优化的诊疗方案标准方面,因学术体系,历史原因缺乏能够形成严谨的更规范、标准知识形态的机制方法。寻找建设能快速提高中医临床疗效,可操作性强及学术知识体系的传承与创新的新机制方法更显急迫。