和《杏林薪传》《医灯续传》一样引我入迷的绝版中医书:余国俊《中医师承实录》

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三、慢性胆囊炎多年 诊断现场:女患,56 岁,1990 年3 月18 日初诊。患者从北方迁居四川不久,即感肩背酸痛,纳差体倦,自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿,挟风寒而成痹,所以肩背酸痛;纳差体倦者,脾为湿困也”。初用羌活胜湿汤、五积散等,肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等,纳差体倦依然。近2 年间继服药百余剂而乏效,已失去治疗信心。 刻诊:面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显),神倦乏力,短气懒言;肩背酸痛,右侧为甚;右胁隐痛,胃脘满闷,小腹膜胀,纳差,厌油腻,口干苦,大便微溏。舌质稍红,苔薄黄微腻,脉弦濡。辨证论治[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者,因其自觉症状较多,难分主次,不容易抓住主症,从而给诊断、治疗带来很大困难。前医先以肩背酸痛为主症,诊为风寒湿痹,用疏风散寒除湿之方;复以纳差体倦为主症,诊为“脾为湿困”,投醒脾利湿,行气化痰之剂,间断服药近2 年,均乏效验。 [老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征,以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒,气滞湿阻之象,便不难从整体上诊断出“肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻”。 [学生乙]肩背酸痛又如何解释呢? [老师]本病乘土,土虚则聚液成痰,痰湿流窜肩背经络,障碍气机、气化,不通则痛。 [学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机,乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状,全面地加以归纳汇总,条分缕析。由此可见,四诊资料越全面越好,尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头,脚痛医脚”的片面性。 [老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性,而不赞成简单地“头痛医头,脚痛医脚”。中医当然重视全面性,但中医学的特色和优势却是整体性,即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷”,深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系,其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。如本例之自觉症状看似杂乱无章,却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线,就容易理清头绪,就不会陷入“流散无穷”的窘境。 [学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年,能披露—下证治心得吗? [老师]我早年工作的地区,慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林,缺乏临床经验,又无法与书本上的知识“对号入座”,只能在实践中慢慢摸索,教训倒是积累得不少。所幸临证既久,亦渐有会悟:慢性胆囊炎患者,无论是否存在结石,其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述,听之既多且乱,茫无头绪。医者如不善于归纳概括,便不得其要领,抓不住主要矛盾,见症治症,方药漫投,收效甚微。据临床体察,此病所涉及的脏腑,主要是肝胆脾胃。其肝胆症状,多为右上腹反复疼痛,或放射至肩背,长期口苦,属于肝郁胆热,疏泄失职;脾胃症状,多为胃脘满闷,纳呆食少,嗳气,嘈杂,短气乏力,属于脾胃虚弱,升降失调,此外,患者忧思恼怒,或啖油腻及生冷食物之后,以上症状往往加重。其舌边多偏红,苔薄白或微黄薄腻,脉多弦弱带滑。冶宜疏肝清胆,健脾和胃,升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。药用:柴胡10g,生牡蛎30g,胆草3—6g,白术10g,黄芪10g,陈皮10g,厚朴6g,生麦芽10g,炒谷芽10g,鸡内金6g,白芍12g,生姜6g,生甘草5g.方中柴胡,生麦芽疏肝达郁;胆草,生牡蛎,白芍清敛胆火;黄芪,白术,甘草健脾升清;陈皮,厚朴,炒谷芽,生姜和胃降浊。 加减法:口苦甚者,胆草加至10g;胸膈满闷甚者,去白术、白芍,加薤白10g;大便长期偏稀者,加黄连3g,山药15g,仙鹤草30g;肩背板滞掣痛者,加姜黄10g.如1972 年曾治某女,32 岁,患慢性胆囊炎8 年(无结石),经常纳呆,口苦,右胁隐痛,肩背酸痛,胃脘满闷,大便微溏,舌苔白腻,脉濡滑。我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草,连服10 剂,口苦消失;右胁隐痛、胃脘满闷减轻,大便成形。继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16 剂,诸症基本消失。尔后偶有复发,辄以本方化裁,连服3—4 剂,便可安然。近年来转向试用经方,如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁,疗效亦较满意。 本例病症考虑为肝郁胆热,脾虚胃寒,夹气滞湿阻。治宜疏肝清胆,健脾温胃,行气化湿。予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡15g,黄芩6g,法夏10g,党参12g,甘草3g,生姜5g,桂枝10g,白芍12g,干姜5g,生牡蛎30g,天花粉12g,姜黄10g.2 剂。嘱其戒除忧思恼怒,勿食油腻、生冷食物;并告曰:以西医辨病论之,其病灶可能在胆囊,建议做胆囊造影以确诊。 二诊:服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为:慢性胆囊炎,胆囊萎缩,胆囊息肉。因叹服诊断正确,治疗信心陡增。续上方加乌梅20g,威灵仙10g,僵蚕6g,地龙6g(后2 味烘熟轧细吞服)。 三诊:服药6 剂,右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失,肩背酸痛显著减轻,纳开,大便成形,舌象正常,脉弦缓。上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉,加黄芪30g,陈皮10g.效果:服三诊方45 剂,一切症状消失,面色较红润,若无病之象。随访1 年未复发。 思辨解惑 [学生甲]本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失,胆囊形态恢复正常。 [老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查,我们不能勉为其难。不过,患者——切临床症征消失,面色较红润,若无病之象,且随访1 年未复发,从中医角度看,似可算“临床治愈”吧? [学生丙]依老师辨证的思路,其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论?太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤,前者为太阳、少阳表里双解之轻剂,后者则为和解少阳、温化寒饮之方,似乎均与脾胃无明显关涉,不意竟获良效,是何道理? [老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”,源于《伤寒论》146 条“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”,苦泥于条文,而拘守机械的“方证对应”,则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。大家知道,本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。若以六经辨证及治法观之,小柴胡汤可以从少阳之枢,运太阳之气,而领邪夕卜出,故可通治“血弱气尽,腠理开,邪气因人,与正气相搏”的诸般病证;而以脏腑辨证及治法观之,则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆,人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃,实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。再说桂枝汤,前贤有“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气”,就是化生水谷之精气,亦即恢复或重建中焦脾胃的功能,俾其源源不绝地化生气血,以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉,可谓大矣。至于柴胡桂枝干姜汤,则源于《伤寒论》47 条“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。此为少阳病兼水饮内结,故用本方和解少阳,逐饮散结。而本例借用之者,则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆,桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮,生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用,则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。 [学生丙]患者经胆囊造影确诊之后,老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙,用意何在? [老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道,中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物,但近人治息肉却首选乌梅,值得玩味。我想,这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等,屡获效验。前年我曾治一媪,年5 旬,患颈椎骨质增生。在治疗期间,其人舌下静脉处长一息肉如玉米大,西医动员其手术切除,其人惧,要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g,僵蚕6g(轧细吞服),连服8 剂,息肉消无芥蒂。近年来我治疗胆囊息肉,则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4 味药。经曰“木曲直作酸”,乌梅极酸而得木气极厚,故于酸饮之中,大具疏通之力;威灵仙辛香走窜,专以攻削消伐为能事。且据药理研究,乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用;而僵蚕、地龙则长于化痰通络,磨坚散结。可惜验案不多,还望大家进一步开展临床验证。 [学生丙]据临床所见,本病很容易复发,颇难根治,老师以为然否? [老师]我治慢性胆囊炎有年,亦颇为此病之易反易复,缠绵难愈所困惑。极而言之,纵然理法方药“丝丝入扣”,“除根”亦难!但若临证时注意三个关键,则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。一是疏清要适度。此病患者体质较差,病程较长,虚实夹杂——虚在脾胃,实在肝胆。肝郁胆热,应予疏清;但若惟事疏清,或疏清过度,往往戕贼脾胃元气,患者必更廉于饮食,短气乏力益甚。所以疏清要适度,尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来,并贯彻始终。二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱,纳与运均差,一般受不得苦寒药。然因其存在胆热,又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。我反复体验,探知清降胆火之药,有利于胆腑,而不利于脾胃,故用量宜轻,“少少益善”。若大便偏稀者,尤当慎用。惟胆草、黄连2 味,少少用之(1.5～3g),既善清胆热,又能厚肠胃,大便偏稀者亦可用之(若长期便溏,只宜用黄连)。三是为配合药物治疗,亟宜劝导患者陶冶情操,乐观开朗,并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差,或易反易复,多因有忽于此,值得引起重视。

周常青; 说: 周常青 发表于 2013-10-22 22:08 三、慢性胆囊炎多年 诊断现场:女患,56 岁,1990 年3 月18 日初诊。患者从北方迁居四川不久,即感肩背酸痛

还是复制别人的快。我接着为大家复制。四、治疗旷世疑难重症——双下肢瘫痪14 天
诊断现场:张X X,男,36 岁,农民,1986 年10 月24 日诊。病史摘要:患者素来体健,偶感外邪,发热,头痛,体倦,咳嗽。曾间断服用中、西药物,诸症已经缓解,未尝介意。谁知于14 天前使用压水机抽水时,渐感双下肢酸软、麻木,约4 小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚),伴小便不通。急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查,发现蛋白含量及白细胞增高,遂诊断为“急性脊髓炎”。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物,以及对症治疗;同时配合服中药,曾用过大秦艽汤、三痹汤各3 剂,补阳还五汤4 剂,疗效不佳。刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪,肌张力缺乏,腱反射消失,不能自动排尿,大便艰涩。因患者转院困难,家属仅带来病历,要求我室开一方试服。
辨证论治:根据以上病史,中医诊断为“风痱”。予《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方:麻黄9g,桂枝9g,当归9g,潞党参9g,生石膏9g,干姜9g,生甘草9g,川芎4.5g,杏仁12g.上方仅服2 剂,双下肢即恢复知觉,且能下床行走,大小便亦较通畅。改予八珍汤合补阳还五汤化裁,连服10 剂后,康复如常人。
[学生甲]这个案例有点新奇,如不是亲身经历,很难相信。现在病人已康复,我心中的疑团更多。首先是诊断问题,病人未亲自来诊,老师仅凭病历及西医诊断的“急性脊髓炎”,就诊断为中医的“风痱”,我实在不明白此中奥妙何在。
[老师] 本例诊断为“风痱”,不是没有依据。什么叫风痱?历代中医文献都有记载。如《灵枢。热病篇》说,“痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不堪”。《医宗必读》说,“痱,废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收,故名痱。或偏废或全废,皆曰痱也”。《圣济总录》说,“病痱而废,肉非其肉者,以身体无痛,四肢不收而无所用也”。这些记载说明,古代医家对风痱的认识是一致的:风痱之为病,以突然瘫痪为特征(偏瘫或截瘫),身无痛,多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍)。本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木,约4 小时后双下肢完全失去知觉,但神志清楚,完全符合风痱的发病及症侯特征。这样的突然截瘫,与“脑血管意外”、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪,是迥然不同的。
[学生甲] 风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药,依据是什么呢?
[老师]本例用的是《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方。书中记载本方“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”。使用本方的依据是方证对应,即张仲景所创立的“有是证用是方”的原则,只要证侯相符就可大胆使用,不受后世创立的诸种辨证方法的限制。
思辨解惑
[学生乙]我一一分析过本方中9 味药物的性味功效,实在看不出本方的作用机制。这样的处方,怎么可能迅速治愈截瘫?说得坦率些,这样的高效,是否属于偶然或幸中?
[老师]这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介,让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。30 年代,江尔逊导师初学医时,有唐X,男,年5 旬,体丰,嗜酒。一日,闲坐茶馆,忽然四肢痿软,不能自收持,呈弛缓性瘫痪而仆地,但神清语畅。诸医不知何病。江老的业师陈鼎三先生诊之曰:“此病名为风痱,治宜《古今录验》续命汤”。服原方1剂,次日顿愈。那时候,市售食盐为粗制雪花盐,含氯化钡较重,不少人长期食用后,往往突然四肢瘫痪,世人不解其故。陈老亦授以此方,效如桴鼓,活人甚多。
1950 年,有乔X,正当盛年,一日,忽然双下肢动弹不得,不痛不痒,卧床不起,急请江老诊治。江老投以此方,服2 剂即能下床行走。1965 年8 月,江老使用本方配合针刺,抢救成功1 例风痱证。患者,男,18 岁,患“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”。除了上下肢麻木,不完全瘫痪之外,当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时,不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救,前后救治6 天,患者仍出现阵发性呼吸困难,呈吞咽式呼吸,有气息将停之象,时而瞳孔反射消失,昏昏似睡,呼之不应,全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治,多次叮咛家属:命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求,以尽人事,才勉邀江老会诊。江老亦投以本方,配合针刺。仅服药1 剂,危急之象顿除;守服5 剂,诸症消失。继以调补气血收功。我们治疗本例风痱,便是师承陈鼎三——江尔逊经验,取得了预期的高效,不存在偶然和幸中的因素。
[学生丙]如此说来,本方治疗的“风痱”,并不限于“急性脊髓炎”一种疾病?
[老师]是的。本方治疗的风痱,除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外,还有“多发性神经炎”。有一位西医学习江老经验,使用本方治疗了10 余例多发性神经炎,疗效亦佳。
[学生甲]本方的药物组成奇特,其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的?
[老师]江老当年目睹本方功效,亦大异之,便向陈老请教方解。陈曰:“脾主四肢,四肢瘫痪,病在脾胃。此方石膏、干姜并用,为调理脾胃阴阳而设”。江老又问,“医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒,石膏清风化之热,干姜反佐防寒凉之太过。今老师独出心裁处,我仍不明白”。陈老笑曰,“此方有不可思议之妙,非阅历深者不可明也”。江老遂不便继续追问了。
[学生甲] 江老以后悟出了“不可思议之妙”处了吗?
[老师]悟出了。江老解释风痱的基本病机,本于《素问。太阴阳明论》“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。
[学生乙] 但是常识告诉我们,脾胃久虚,四肢才会不得禀水谷之气而痿废,病必起于缓;今风痱起病如此急骤,四肢迅速瘫痪,却也责之脾胃,不是有点牵强附会吗?
[老师]看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为,经言“脾病而四肢不用”,不言“脾虚而四肢不用”,“病”字与“虚”字,一字之差,含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字上大做文章,是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出,脾病而四肢不用至少有两种情形:一是脾胃久虚,四肢渐渐不得禀水谷之气;二是脾胃并非虚弱,却是突然升降失调,风痱就是如此。
[学生丙]既然如此,就应调理脾胃,复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物,换言之,治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?
[老师] 你所说的“方中并无升脾降胃药物”,大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧?
[学生丙]是的。
[老师]那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为,治疗风痱,应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药助之使升;胃喜柔润,当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥,守而能散,大具温升宣通之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性。本方以此2 味为核心,调理脾胃阴阳,使脾长胃降,还其气化之常,四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。由此看来,若能透析脾胃的生理病理特性,以及干姜、石膏寒热并用的机制,则本方的神妙,便不是不可思议的了。至于方中的参、草、芎、归,乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散,活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便不能禀水谷之气。气不足,血难运,故补气活血,势在必行。方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒者,亦可宣畅肺气。“肺主一身之气”,肺气通畅,不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉),而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”(麻、杏、草)治疗猝死,古有明训。若拘泥单味药的功效,则很难解释本方的精义

周常青; 说: 周常青 发表于 2013-10-22 22:15 还是复制别人的快。我接着为大家复制。四、治疗旷世疑难重症——双下肢瘫痪14 天 诊断现场:张X X,男

一、泄泻5 个月,现代医疗掩盖了什么?
诊断现场:吴X X,女,7 个月余,1990 年2 月8 日下午诊。患儿出生后2 个月之内大便比较正常。后因喂养不当,而致泄泻。初为水样便,夹不消化之食物。服藿香正气散2 剂未效,改服西药、打针、输液,亦无显效,又改服中药。5 个月来,选用保和丸、参苓白术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂,并用中药轧细敷脐,仍然泄泻不止。9 天前因病情加重,昼夜泻下无度,收住某院儿科病房,诊断为“单纯性消化不良”。经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9 天,病情仍无好转。患儿父母心急如焚,束手无策之际,偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻,背负患儿前来求治。
刻诊:患儿面色苍白,精神较差,哭声低微,唇色淡而欠润泽;日泻10—20 次,上午泻下次数最多,粪质如鸭溏,无特殊臭味;饮食尚可,小便略少,舌质淡,苔白少津,指纹呈淡青色。
辨证论治
[学生甲]我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢?
[老师]久泻伤耗脾气、脾阴,伤及脾阳。
[学生乙]本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的,如面色苍白,哭声低微,唇舌淡白,粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴,必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。
[老师]伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为,输液作为现代医学常用的一种治疗手段,确能救急扶危,增强机体耐受力,但有时又可能掩盖一些真实病情。现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征,其主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾,不知大家有同感否?如本例久泻患儿,除了唇欠润泽、舌苔少津之外,几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机,主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。
[进修生丙]我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章,都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既伤,为什么还泄泻不止呢?
[老师]我认为,一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿,今脾阴虽伤,而湿邪犹存,所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤,脾气愈虚(经言“阴虚则无气”),则脾之运化与转输之功亦愈差,泄泻必愈甚;反之亦然。这就是恶性循环。根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症,考虑为久泻伤耗脾气、脾阴,伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为一复方治之:潞党参10g,白术10g,茯苓12g,葛根10g,藿香10g,广木香6g,生甘草10g,生山药60g,滑石30g,白芍30g,干姜6g,桔梗10g,仙鹤草30g.煎服法:冷水浸泡10 分钟,文火煮沸1 小时,滤取药液200ml,加白糖令适口,分5 次喂服,每隔1 小时喂1 次。西医治疗措施照旧。
二诊(2 月9 日中午):患儿之父来诉:因药味不太苦,服药不因难,昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形,尔后又解3 次,仍是溏类,但比以往稍干。效不更方,上方再服1 剂。
三诊(2 月10 日下午):泄泻止。今日大便1 次,完全成形。患儿之母喜孜孜道,“5 个月来从未解过1 次这样正常的大便”。又予善后方药:健脾膏片600 片(本院自制,即参苓白术散加白糖,每片含生药0.5g),每次服2 片,嚼服,或轧细温开水吞服均可,1 日3 次。半年后追访,知其出院之后,泄泻一直未复发,身体渐渐胖壮。
思辨解惑
[学生甲]本例患儿泄泻达5 个月之久,除使用西药外,还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药,仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味,如此平淡的方药,竟然1 剂知,2 剂已,凭我有限的阅历,实在有点感到意外。
[老师]不要理解成“七味白术散加味”。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4 首方子。更值得指出的是:这个复方的重心是滋阴清燥汤,而不是七味白术散。
[学生甲] 但“七味白术散加味”与七味白术散合其他3 首方子,说的是一回事。
[老师]怎么是一回事呢?前者是指七味白术散加上一些单味药物,后者则否。大家知道,单味药物一般是针对具体症状而加用,而处方则是针对病机而设的。
[学生乙]按老师的思路,本例久泻的病机是个复合病机,所以要用复方来综合治疗。老师所用的复方包含四首方子,其中只有理中汤我们比较熟悉,对七味白术散知之不多;至于滋阴清燥汤、仙桔汤,则是闻所未闻,能否讲解—下?
[老师]七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根,载于宋。钱仲阳《小儿药证直诀》一书。本书谓此方“治脾胃久虚,呕吐泄泻,频作不止,精液苦竭,烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服”。方中内寓四君子汤补脾气,藿香、广木香降泄浊阴,葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热,故泄泻伤脾气及脾阴者,若阴伤不甚,单用此方即可奏效。但本例久泻达5 个月之久,脾阴之伤已非轻,故又令滋阴清燥汤大滋脾阴,此方载近贤张锡纯《医学衷中参西录》。至于仙桔汤,即仙鹤草、桔梗2 味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提一下,治疗久咳不止的方药中加入这2 味药,颇能提高疗效,大家可以试—试。
[学生丙]我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题,并已带来了《医学衷中参西录》。第一,书中所载滋阴清燥汤,即山药30g、滑石30g、白芍12g、甘草9g,并未明言治疗久泻伤脾阴之证;第二,中医教材上也无久泻伤脾阴的论述,教材论述的是泄泻“伤阴”,用的是连梅汤。
[老师]教材不可能写得面面俱到,细致入微;人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤,张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证,但仔细体会他结合病案所做的一些论述,是会有所启发的。如:“有孺子年四岁,得温病,邪犹在表,医者不知为之清解,遽投以苦寒之剂,服后滑泻,四五日不止。上焦燥热,闭目而喘,精神昏愦。延为诊治,病虽危险,其脉尚有根底,知可挽回,俾用滋阴清燥汤原方,煎汁一大茶杯。为其幼小,俾徐徐温饮下,尽剂而愈”。他还着意指出,治疗“下久亡阴”之证,“清其燥热,则滑泻愈甚;补其滑泻,其燥热必愈甚。惟此方,用山药以止滑泻,而山药实能滋阴退热,滑石以清燥热,而滑石实能利水止泻,二者之功用,相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便,甘草之燮理阴阳和中宫,亦为清热止泻之要品。汇集成方,所以效验异常。愚用此方,救人多效,即势至垂危,投之亦能奏效”。这就是说,治疗久泻伤脾阴之证,应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明,只要遣选滋阴不碍湿,利湿不伤阴的药物,就有并行不悖,相辅相成之妙用。
[学生丙]滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证,经得起重复吗?
[老师]经得起重复。坦率地说,我用此方治疗久泻伤脾阴,实为过来人。70 年代初期,我在山区工作,那里的山民终年以粗粮为主食,小儿因脾胃娇嫩,患泄泻的不少。加之经济困难,缺医少药,拖成伤阴重证的也不鲜见,其症状、体征相当典型。开初,我也是泛泛使用养阴的套方套药,效果很不理想。经过仔细观察与思考,终于悟出小儿因个体禀赋之差异,临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型,于是转而分型论治,伤肝阴者用椒梅汤为主,伤脾阴者用滋阴清燥汤为主,伤肾阴者用连梅汤为主,疗效颇高。尤其是使用滋阴清燥汤时,将原方剂量调整为:山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g,更能取得速效。这些经验已整理成“小儿久泻伤阴的辨证论治”一文,刊于《新中医》1974 年第二期。后来我调到城市医院工作,发现单纯性的久泻伤阴之证极少,其原因大约是,城里人一般都是有病早治,且一开始就仰仗输液来维持。一些久泻不止的患儿,其精神、气色并不太差,但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析,一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症,而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质,进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法,屡奏速效。

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内容的确不错!

(咳嗽3个月)
诊断现场
女患,26岁,1992年10月13日初诊。
患者3个月前淋雨受凉,鼻塞流清涕,恶寒,周身酸痛,咳嗽痰多。
服荆防败毒散合杏苏散2剂,诸症显著减轻,惟咳嗽不减。
因图速效,改用西药,口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素,肌注青霉素3天,不效;又配合输液7天,亦少效。
不得已复用中药,先后更医4人,服药20余剂,大多为止咳化痰之品,并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等,仍然咳嗽不止。
现症:咽喉发痒,咳嗽频频,早晚尤甚,痰少难咯,稍感气紧,时而呛咳;舌质偏淡,苔白(中根部略厚),脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。
辨证论治
[老师]在肺系疾病中,咳嗽最为常见,但棘手者亦不少。俗云“名医不治咳喘”,是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌,却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病,你连咳嗽都治不好,还治得好“大病”吗?我就有过这样的经历。而时至今日,犹不敢保其“十全”,此中甘苦事,得失寸心知!
[学生甲]咳嗽若迁延失治,有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽,迭用中西药物乏效,迁延3个月,很容易诊断为虚证或虚实夹杂证。
[老师]从病史看,初为风寒感冒兼咳嗽,服荆防败毒散合杏苏散2剂后,风寒表症显著减轻,惟咳嗽不减。
此时若撤去辛温发散,而以宣疏肃降为主,辅以化痰止咳,可能会很快好转。但病人止咳心切,改用西药稀释痰液、抗菌消炎,及复用中药专事止咳化痰等,均失于宣疏肃降以逐邪外出,致令风邪恋肺,而迁延缠绵。

再从现症看,咽痒则咳,气紧呛咳,痰少难咯,苔白,脉细带滑等,亦是“风邪恋肺、肺失宣肃”之象。治之者宜遵“咳无止法”及“不止咳而咳自止”之古训,无论病程久暂,皆宜以宣疏肃降为主。
若但见病程较长便套用“久咳多虚”、“久咳多内伤”,则误诊误治矣。
此虽迁延3个月,仍属风邪恋肺,肺失宣肃之证。
予疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减:
旋复花10g(包煎), 白芍12g,生甘草5g,荆芥15g,苏叶10g,前胡10g,法夏10g,杏仁10g,白芥子10g,桔梗10g。2剂。
二诊:咽痒消失,咳嗽大减,咯痰爽利。
上方合止嗽散加减:旋复花10g(包煎),白芍12g,生甘草5g,荆芥10g,桔梗10g,炙紫菀15g,炙百部10g,前胡10g,杏仁10g,仙鹤草30g。 3剂。
三诊:白天已不咳嗽,唯夜间偶尔咳几声。
转用民间验方“止咳十一味”善后:
当归,川芎,法夏,茯苓,陈皮,生甘草,桑皮,青皮,杏仁,五味子(捣碎),川贝母(轧细吞服)。2剂,未服完而咳止。
病名 主症 辨证 治法 选方
咳嗽 咽痒咳嗽,痰少难咯 风寒恋肺 ,肺失宣肃 疏散风寒、宣肃肺气 金沸草散
思辨解惑
[学生乙]据我所知,中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方,二版教材为金沸草散,五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等,有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢?
[老师]一种治法可以统率很多首方剂,这就给初涉临床者带来了困惑:到底哪一首是高效方?有人说,“条条道路通罗马”,但并非每一条都是捷径呀!
据我临床验证,以上诸方化裁恰当,虽皆可治疗风寒咳嗽,但是疗效有所差别,而以金沸草散疗效最佳。
[学生乙]为什么呢?
[老师]金沸草散与其余诸方一样,体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法,而其特异性在于金沸草(现代多用旋复花)、白芍、甘草3味药的关键性作用。
古今阐释旋复花者,大多以为其只有消痰降气之功,是囿于“诸花皆升,旋复独降”之谚。不可否认,旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的(病人服后往往有胸膈滞气下降之感)。
但其不可埋没的功效还有:其味辛,辛者能散能横行,而能宣散肺气达于皮毛,一降一宣,便可恢复肺主制节之权;其味咸,咸者入肾,而能纳气下行以归根,使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出,不复上逆犯肺,便可恢复肺的清虚功能态。
可见旋复花一味药之功,竟可使肺胃肾三脏戴泽,上中下三焦通利。
而白芍配甘草为“芍药甘草汤”,酸甘化阴,能滋养肺津,舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。
故用本方时,诸药均可损益,唯旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之品。
[学生丙]老师是怎样悟出此中奥妙的呢?
[老师]这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱,经常咳嗽,每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽,遍用历验诸方,毫无寸效。咳嗽频频,咽喉发痒,痒心咳嗽,迁延旬余。
他查阅方书,见陈修园《医学从众录》中说,“轻则六安煎,重则金沸草散”。便试服1剂,咳嗽、喉痒即止。他感到惊异,便用于别人,亦收捷效。几十年来,江老治疗咳嗽,无论新久,亦无论表里寒热虚实,都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2—3个月,几乎遍用中西药物乏效,服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方,竟亦屡有霍然而愈者。
[学生丁]但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》,由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成;一见于《和剂局方》,方中无茯苓、细辛,而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤,又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散?
[老师]江老使用金沸草散,并不拘守某一方,而是综合取舍三方,以及随证合用六安煎(二陈汤加杏仁、白芥子)和桔梗汤(桔梗、甘草)。
学问之道,贵与年俱进。江老使用本方几十年,积累了—整套行之有效的加减方法,有的加减方法还方中寓方,大大地拓宽了本方的适用范围。
如乍寒乍热,加柴胡、黄芩(小柴胡汤意);高热气喘,加麻黄、生石膏(麻杏石甘汤意);发热咽痛,加银花、连翘、射干(银翘散意);痰多稠粘,加浙贝母、瓜蒌仁(贝母瓜蒌散意);哮喘痰鸣,加苏子、葶苈子(葶苈大枣泻肺汤意);发热恶风、自汗,加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子汤意);久咳不止,加紫菀、百部、枇杷叶(止嗽散意);体虚易感冒,加黄芪、白术、防风(玉屏风散意);脾虚食少或便溏,加党参、白术(六君子汤意);痰涎清稀,头眩,心下满,加桂枝、白术(苓桂术甘汤意)。
[学生甲]金沸草散的化裁方法这样多,表里寒热虚实都有,初涉临床者很难全面掌握使用,能否化繁为简,使之简捷实用呢?
[老师]其实江老的化裁方法还不止这些,有的是为失治或误治而设,也有照顾体质的;且均从临床实践中来,又能有效地重复使用。
所以我认为,与其削足适履地“化繁为简”,倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道,咳嗽一证,外感居多;外感咳嗽,风寒居多。而治疗风寒咳嗽,倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药,多能迅速获效。今人有谓“截断”者,亦是此意。果真如此,金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢?可惜事实并非如此。
江老曾秉笔直书道:有一见发热(或体温升高)便断为“风热”或“痰热”,而直用桑菊或银翘辈,或径用清热化痰药及抗生素;有因喉痒或痰少难咯便认作“风燥”或“阴伤”而恣用润燥或养阴方药;有因久咳不止便认作虚咳,而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃,而致咳嗽迁延缠绵,甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言,“俗云伤风不愈变成劳,夫伤风岂能成劳”?
[学生乙]金沸草散化裁治疗外感咳嗽,其治愈率大约有多少?
[老师]80%以上。
[学生乙]治不好的改用什么方药呢?
[老师]据我临床观察,服本方疗效欠佳者,约有三种情形:一是旋复花的药味苦涩难咽,有的病人服后易呕逆,因惧呕而不能竟剂;二是有的病人愈后几天又复咳(症状较轻);三是有的病人总是遗留一个咳嗽“尾巴”偶尔咳嗽几声,如本例便属之。
谚曰:“甘瓜苦蒂,物无全美”,世上岂有“十全”之方药?我的处理方法是:服之易呕逆者,可嘱其少量频服;若仍呕而惧服者,则改用陈士铎的舒肺汤(桂枝、苏叶、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后几天复咳者,可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽“尾巴”者,则继服“止咳十—味”(本案三诊方),此方流传在民间,原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽,外症已解,咳减而旬余不止者,1剂咳止。尔后治验渐多,便作为外感咳嗽的“扫尾方”来使用。本方药味十分平淡,但组合离奇,很难强为之诠解。
还须说明的是,极少数外感咳嗽病人,初服金沸草散化裁,咳嗽虽减,但继服“止咳十一味”后,却不能扫尾,渐渐干咳无痰,夜间加重,舌净无苔。此时可试用我拟的“顽咳方”:玄参15g,麦冬15g,五味子6g,生甘草6g,桔梗10g,仙鹤草30g,炙紫菀30g,桃仁10g,红花6g,芦根30g,生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后,干咳减轻而不止者,可与清燥救肺汤交替服用,以收全功

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不错,值得赞一赞。

王幸福的书毫无质量可言,读起来是否很过瘾,讲的头头是道,但你真的验之临床,你会发现真的是一无是处,狗屁不是。