孙曼之老师二十案学习之一 骨折后下血案

骨折后每于黎明前下肢厥冷. 一周后渐至全身恶寒, 无法入睡.伴便血,由少渐多, 十余日后竟至五六十毫升.寅时恶寒,天明得微汗方止.试分析病机?
赵:凡骨折必伤气血,尤以伤气为首。气为阳,阳气受损.黎明乃人体阳气生发之时,故症显.应为脾阳受伤,因黎明7时在其行经时辰之故.脾主统血,阳虚气机下陷,不能升清,故便血.当此春木司令之时,脾气下陷则肝胆之气亦降而不升,故症日剧.治当健脾升阳,急则治标,先用固摄之品,如补中益气汤,黄土汤类,对否?
孙:原案处方为: 党参10克 白术12克 黄芪15克 柴胡10克 当归10克 甘草5克 陈皮10克 麻黄10克 桂枝10克 黄柏3克 水煎服
服至第二剂时,天明得畅汗而解。此为补中益气汤去升麻加麻桂辛甘温法,以散寒发汗,鼓舞阳气升腾,佐少量黄柏以清内陷之郁热,而恶寒便血止。此案尚有两点疑问需讨论。一为气虚下陷之原因,二为此证究竟有无表证。
先论第一点。盖骨折则肾精损伤,髓血暗耗,下焦骤虚,中焦脏腑之气亦必乘虚内陷。肝主藏血而胆主升清,内陷则疏泄下行不止,故血亦下出。卫出中焦,中焦气机既沉陷不升,则体表之卫气亦必乘虚内陷不伸。内陷不伸则恶寒类似伤寒征候。此证无汗,与卫虚自汗之内陷证异,必以麻桂辛温发散以疏泄内闭之气机,方可得汗而恢复卫阳流行之常。至于温阳健脾佐以辛甘发散法而不用补肾法,则因肾精不能骤复而内陷之气可以速升,升则血可立止也。
次论此案有无表证。综如上述,此案之无表证,殆无可疑也。由此案再进一步触类旁通,则内伤与外感征候并存乃临床常见。其外感征候,古人释之以正虚邪凑,故有“劳风”及“伤风不醒久为劳”之说。《金匮要略》之小建中汤,桂枝黄芪五物汤,薯蓣丸及东垣之补中益气汤及风药升阳疗杂病诸方,实即为此类证而设。以本案言,若谓骨折后适逢感受寒邪,则于事理有未必然者。临证所见,内伤多挟类似外感之征候,若一概归之于外邪侵袭之偶然因素,必有不可通者。此类证候,以本案为例,显系卫阳随中气而內陷之结果。古人甘温益气或风药升阳,实即撑举卫阳使之复于本位,流行如常而已。《伤寒论》太阳病手心汗出者“系在太阴”,实亦即此类证。其治即用桂枝汤而并不用温阳健脾法,其义可知矣。盖卫阳内陷者,即《伤寒论/平脉篇》所谓“阳陷于阴”也。阳陷于阴分则必郁而发热,故常有自汗盗汗,五心烦热,手足汗出或足心烧热不能复盖,或手心灼烧常欲触凉物,或自觉身大热而实测体温不高,或身真大热而难退者。其治无非辛甘温法升阳举陷,提出郁热而已。