利湿 清热 通脉 巧治痛风

痛风是由体内尿酸排泄减少、嘌呤代谢谢障碍所引起的疾病。主要表现为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的急性关节炎、痛风石等。原发性痛风具有遗传性,继发性痛风主要因肾脏疾病、血液疾病或药物、高嘌呤饮食所引起。根据症状体征,痛风属于中医“痹症”、“热痹”的范畴。

辨治方药

从临床观察来看,痛风病多因于正气不足、饮食不节、寒温失调,而致湿热内蕴、关节痹阻。临床主要可以分为湿热偏盛和热邪偏盛两型,以前者偏多。

1.以湿热痹阻为主者,关节红肿热痛,多以下肢关节为主,伴肢体沉重,口黏或苦干而不欲饮,尿黄,便秘或溏,舌苔黄腻,脉濡细或濡数。治以“清热利湿宣痹汤”:苍术、黄柏、虎杖、豨莶草各15克,牛膝、汉防己、赤芍各10克,土茯苓30克,桂枝、甘草各5克,水煎日服1剂。

辨证加减:年老、体弱、气虚者,加黄芪;有高血压、糖尿病史者,宜重用黄芪30克左右;关节肿甚并有痛风石者,加薏苡仁、制天南星;关节痛剧、夜间尤甚者,选加当归、丹参、没药,或生地、土鳖虫;兼上肢关节痹痛者,加羌活、威灵仙。

2.以热邪痹阻为主者,关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍减,烦热口渴,或初起伴有发热恶风等表证,舌红苔黄厚或黄燥,脉滑数。治以桂枝白虎汤加味:生石膏30克,知母、芍药各12克,忍冬藤、薏苡仁、土茯苓各20克,桂枝、甘草各6克,水煎日服1剂。

辨证加减:初起发热恶风者,加秦艽、防风;上肢痹痛剧,加桑枝、海桐皮;下肢痹痛甚者,加牛膝、防己;夜间痛剧者,加生地、丹参、红花。

验案举隅

李叔元,女,67岁,长沙市人,2007年11月24日诊:双下肢疼痛3天,尤以踝关节及大趾关节红肿疼痛为甚,夜间尤剧,行走需人搀扶,小便不畅,大便溏滞,日1~2次,颜面微浮肿,舌质暗红,舌苔薄黄,脉细。有痛风及糖尿病史5年,空腹查血阳性指标:尿酸520μmol/L,血糖11.4mmol/L,甘油三酯5.88mmol/L。

处方:黄芪25克,苍术、黄柏、牛膝、赤芍、汉防己各12克,当归、丹参、没药、虎杖、白鲜皮各15克,土茯苓、豨莶草各30克,桂枝、甘草各5克。日服1剂。

服3剂后,下肢肿痛显减,已能自行来诊,但自觉嗳气不舒,于前方中减去没药、白鲜皮、豨莶草、当归,加独活、枳壳各10克,薏苡仁30克,续服7剂。12月8日自行来再诊时,下肢肿痛全消,步履如常,空腹验血:尿酸340μmol/L,血糖8.6mmol/L。

痛风病虽属热痹范畴,但在临床辨治中,仍需佐以辛温之桂枝,乃取其可助方中诸药起到通阳利湿、活络宣痹之功。曾治一中年男子,患痛风,四肢小关节红肿疼痛、麻木,口干渴而不欲多饮,舌红苔黄腻,脉弦数,初用四妙散合防己黄芪汤加味,服5剂,疗效不明显,复诊时于原方中加入桂枝10克,服3剂后,即小便增多,关节肿痛明显减轻;续服7剂,竟获痊愈。