疑难一则求解

2013-10-06 20:37 楼主
本帖最后由 小医大道 于 2013-10-6 20:52 编辑

手上一病人,口热难解,大家帮忙看看。
女73岁,初诊,诉口中热气难耐欲饮冷簌口,低热反复月余,最高38°,口腔溃疡,下唇甚多,腹中痞块走串,头晕眩,心烦急,尿血尿频急,苔灰白厚腻。从猪苓汤去阿胶加桃仁丹皮茅根小蓟草黄连木通,育阴利水清利湿热为治,一周后诸证悉除,唯口热不退,舌暗红苔博白,脉右滑左弦细,遂以各法为治均无显效,包括甘寒清润滋阴清热,辛开苦降仿狐惑生姜泻心法,引火归元交泰法,疗程均为3-4天,现在重新考虑怪病多痰,从痰论治,追问患者每每口热大作之时即为头晕目眩将发之日,解为痰阻经络,随阳明上行作眩晕,今暂予蒿芩温胆加白芥子胆南星菖蒲郁金。
请教有无其他思路,目前解释自觉颇为牵强。
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2013-10-06 22:40 2楼
初阿胶不应该去掉,且加生地石膏白芍之属,目前左脉弦细右脉滑,问大便如何,选择小柴胡或大柴胡加石膏。
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2013-10-06 23:08 3楼
初诊苔灰白厚腻,滋阴黏腻恐滞留湿热,尿黄便溏药后均除,当前大便成形顺畅,尿清苔博白,再无其他不适,如有他症辨证不至于找不到方向。
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2013-10-06 23:13 4楼
湿去热孤独显,清阳明不行,大柴胡加石膏考虑少阳三焦郁热,或可一试,谢谢过。
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2013-10-06 23:18 5楼
本帖最后由 潜平居士 于 2013-10-6 23:33 编辑

你想啊,猪苓汤不是利尿又养阴?其证必然饮水不解,小便不利,喝下有的水不是水湿吗?初应当黄连阿胶汤合猪苓汤白虎汤少加些小蓟之属,此苔灰白腻是下热上冲,中焦津液浮起来,不是寒湿居中停滞。目前左脉弦细,小柴胡汤,右脉滑,白虎汤,你不信试试。且少阳证头晕目眩啊。我说的够多的了。因为大便目前顺畅,建议还是从小柴胡用起,不愈大柴胡加。
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2013-10-07 11:33 6楼
没错,从少阳治是条路,初诊病情繁杂,湿热去除,诸证平后未考虑可能少阳证再显,仔细想来目前口热欲漱口,发作有眩晕(从开始用药未犯过),有弦细脉薄白苔,确有少阳水气郁热证象。另外补充点,该病人诊前已经四处诊治,服用过大量寒凉药,且腹中痞块作痛,所以初诊灰腻苔我从湿热凉遏考虑,处方与你所言实无大出入,兄台高见。附首次处方:猪茯苓泽泻桂枝滑石 芩连白芍石膏知母 小蓟草白茅根 桃仁丹皮木通。头次来逛能遇真知者,幸甚。
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2013-10-11 10:43 7楼
潜平居士; 说: 潜平居士 发表于 2013-10-6 23:18
你想啊,猪苓汤不是利尿又养阴?其证必然饮水不解,小便不利,喝下有的水不是水湿吗?初应当黄连阿胶汤合猪

该例患者蒿芩温胆服4剂后回禀居士,口热退去大半,眩晕身热未做,舌暗红,苔博白,双脉转细。思正如居士所言,病在少阳,蒿芩起效者,少阳药也,温胆可通阳明,如果用小柴胡合白虎想必更佳。再遇疑难定询居士。
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2013-10-11 13:32 8楼
小医大道 说:
没错,从少阳治是条路,初诊病情繁杂,湿热去除,诸证平后未考虑可能少阳证再显,仔细想来目前口热欲漱口,

你初方缺乏阿胶知母止风养阴,经方配伍之严谨,还要我等细查。
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2013-10-11 13:36 9楼
小医大道 说:
该例患者蒿芩温胆服4剂后回禀居士,口热退去大半,眩晕身热未做,舌暗红,苔博白,双脉转细。思正如居士所

舌暗红,少阳尚有郁热,你可能还不理解柴胡剂作用,目前脉细,不要想着建中,建议2副小柴胡汤再看。
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2013-10-11 14:06 10楼
多谢居士指点,黄连阿胶汤猪苓汤不用阿胶其实也是形势所迫,处方大了要扣奖金!所以……哎……
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2013-12-17 14:20 11楼
灰苔总属热证。唯口热不退,舌暗红苔博白,脉右滑左弦细,似觉当从祛痰化瘀滋阴为治。
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