《伤寒论》96到103条学习提要

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(096)
小柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升(洗)甘草(炙)生姜各三两(切)大枣十二枚(擘)
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

1、伤寒五六日中风:一种写法,实际是伤寒、中风五六日。时日即久,病可能不在表,病至何处,见证为据。
2、主证:主要见证。四症。
往来寒热--正邪交争。正邪在表交战有些天了,损耗是双方的。现在邪气入则寒,但没有在表的那么猛烈,所以不能象在表时的持续恶寒,正气出则发热,同样也不像在表时的那么强,不能持续发热。一会寒一会热叫做往来寒热。
胸胁苦满--胁,从腋下到肋骨尽处的部分,在人体侧面,属于少阳经循行部位。满,就是满闷的感觉。
嘿嘿不欲饮食--食欲不佳,胃肠功能下降。
心烦喜呕--喜呕,是容易呕,‘擅长’呕,患者自己是否喜欢?有的‘喜欢’,呕完会有短暂的缓解。
3、或然证:或然,或者、偶然,不是必然可见的。
或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳。少阳证为何有这么多或然证?。《素问·阴阳离合论》云:“太阳为开,阳明为合,少阳为枢。”,少阳为枢纽部位,出则为表,入则为里,正胜邪,可为阳证、实证,邪胜正,可为阴证、虚证。变化多端。
4、柴胡:《本经》味苦,平。主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。小柴胡汤中用半斤,还是80到100克,高老师的经验对证取用到一百多克,未见不良反应。有很多医家提到柴胡劫肝阴的问题,归根到底还是在是否认证准确上。药皆良,错在用药之人,一方面是药三分毒,用药不可孟浪,一方面也不能因噎废食,弃良药而不用。
5、药物煎煮上有个特别的地方‘去滓,再煎’,在后面这种方法还有,注意总结。
6、针对或然证,方后提出了药物的加减法。前面学过的小青龙汤后有,这里针对或然证又提出了药物的加减,从中可以体会,仲景用药。这是牵涉到具体治疗的,通读《伤寒》了解了大的框架后,这些才是我们要重点深入的,比‘理’还重要。


血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。(097)

1、‘血弱气尽’经过在表的一场大战后,伤敌一千自损八百,血气都被消耗了。‘腠理开,邪气因入’第一道防线被突破,邪气进来。‘与正气相搏,结于胁下’,邪气入里,我们前面说过很多种可能,如果结于胁下的说明邪入少阳。
2、‘正邪分争,往来寒热,休作有时’解释往来寒热的病机,同前。
3、‘嘿嘿不欲饮食’‘呕’都是胃肠病变。而足少阳是胆、手少阳是三焦,怎么引起胃肠的病变呢?‘藏府相连,其痛必下’人身作为一个整体,脏腑是密不可分的,我们的前人总结为生、克、乘、侮关系。一部分有病(这个痛指病痛)必然影响到与他关系最密切的脏腑,木克土,木系有病痛最容易影响到的就是土系脏腑。‘邪高痛下’邪在木系向下影响到土系脏腑,受影响的脏腑必然要做出应对,具体到小柴胡汤证,胆经影响到胃,胃做出应对‘故使呕也’。胆经问题影响到胃肠道的疾病‘小柴胡汤主之’。
4、‘服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。’说柴胡汤没说小柴胡汤,意思是用和解少阳的办法治疗后,出现阳明病证,按阳明病治疗,间见阳明病的要看哪个为主兼治。‘渴’是阳明病的一个证,阳明病还有哪些证?后面要学。



得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温。医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。(098)

1、‘脉迟浮弱,恶风寒’恶风寒,还是有表证,脉迟弱的要注意鉴别里虚的程度。‘手足温’说明里面的阳气还可以。
2、‘医二三下之’,为何前面的大夫要反复的用下法?大便干燥?最可能的是大便不畅,但导致的结果是‘不能食,而胁下满痛’。到这里我们会觉得这是病入少阳,应该柴胡汤。‘颈项强’跟‘项强’有什么不同?项是脖子后面,颈,包括前面跟侧面,侧面是少阳经脉循行的部分,看着着更像少阳病,‘小便难,面目及身黄’这俩症状,大夫没注意,就用了柴胡汤(可是小柴胡,也可能是大柴胡,也可能是加减了),结果‘必下重’下重,总想大便,还拉不痛快,怎么会这样?
3、‘本渴饮水而呕者’这是五苓散的水逆证,回头在看被忽视的‘小便难,面目及身黄’,综合一起,我们会发现这是一个类似少阳证的水气病。这样的病,柴胡汤不中与也。
4、食谷者哕,有的认为这句前应该是丢了文字。不过接着前面,可以理解为,水气病用了柴胡汤,会出现吃完东西出现气逆打嗝的症状。


伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。(099)
1、上条说了水气病的不能用柴胡汤治疗。这条有提示我们,没有水气病,面对这个复杂的情况应该如何应对。
2、复杂在哪里?‘身热恶风’太阳证在,‘颈项强,胁下满’少阳证在,‘手足温而渴者’阳明证在。医家称之为三阳并病。
3、如果太阳证和阳明证都不是很严重,从少阳治,用小柴胡汤。如果太阳证相对有些明显,是否可以加桂枝?口渴的,小柴胡汤的或然证中有,按方后去半夏加天花粉、人参?阳明热证明显些的加石膏?等等。正如前面所说,少阳介于表里之间,变证非常多,随证治之。



伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。(100)
小建中汤方
桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)芍药六两生姜三两(切)胶饴一升
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。
1、阳脉涩,阴脉弦,阴阳可以理解为寸、尺部的对比。涩脉,是精亏血少,不能充盈脉体,摸脉是感觉脉管里的血不充足,走不动;弦脉,脉细并且拘紧的状态,主痛、主肝郁、主饮。
2、血不足,血液运行的不顺畅,气也运行的不顺畅。按常规来讲,不通、不荣都可以引起痛。所以说见到这种脉‘法当腹中急痛’。营血的不足就要补,气机不畅就要疏。
3、仲景提出了一个治疗的先后规律,‘先与小建中汤’就是从虚的方面入手来治疗,营血充沛,气血运转起来,痛也就解除了。但气机如果郁滞的厉害,补了还是痛,就要再从‘疏’的方面入手用小柴胡汤治疗。小柴胡汤是个和解少阳的方子,也是一个疏理气机的方子。后世在此基础上有很多发展。


伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。(101)
1、‘但见一证便是,不必悉具’这句话,很多人都听过,觉得很过瘾,中医多简单,见到一个证就可以用这个方了。并非如此,前面还有句‘伤寒中风,有柴胡证’,前因后果都是医生要考虑的,病的发展规律也需要掌握,从太阳表证入里,见到柴胡证中的一个(有四个主证),如胁满的,就可以见微知著,知道病已经入少阳了,不要再等柴胡证全都具备了才大梦初醒。
2、柴胡汤证是不能单纯用下法的,如果用了,还没搞坏,柴胡汤证还在,没发生变化,还可以用柴胡汤来治疗。柴胡汤有升发阳气的一面,用后阳气升发。有可能出现‘蒸蒸而振,却发热汗出而解’,病从外解了。


伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。(102)
1、表证经过一段时间,可出现虚证,也可能这个患者本身就虚。见心中悸而烦者,小建中汤主之。
2、小建中汤,虽然是从桂枝汤演化而来,但倍用芍药,加了饴糖,就更偏向于补虚了,在《金匮》说:虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。




太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)
大柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升(洗)生姜五两(切)枳实四枚(炙)大枣十二枚(擘)
上七味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。

1、跟101条一样,柴胡证在还用柴胡汤。具体下来,先与小柴胡汤。
太阳病十多天,过经,就是说按传变规律,十多天六经传过了,七天一遍传了两遍了吧?医生反复用了下法,又过了四五天,加在一起折腾半个多月了,柴胡证还在,先用小柴胡汤治疗。先,就是试着用,折腾这么多天,阳气,津液受损到什么程度不好把握,先用小柴胡汤看看,用后根据变化在调整方药。
2、‘呕不止’柴胡证还在,呕还有些加重。‘心下急’心下部位急,急,是病来的快,并症状突出,比如急腹症,急救的急。‘郁郁微烦者’有些郁热。‘为未解也’病还没有好。
3、‘与大柴胡汤下之则愈’,前面反复用过下法了,为何还‘下之’?首先前面的医生反复用了下法,虽然用的不对,但一定是有些依据的,也就是见证上面,有些依据,只不过用的不对问题没有解决。再者,用完下法又过了四五天,胃气有又郁结的可能。考虑到可能,还要找到见证上的依据,才可以用药。‘心下急,郁郁微烦者’是胃气郁结的证据,里实邪气,还是要从大便这个途径排出。
4、99条,我们已经说过,少阳病是介于表里之间的,但不是不偏不倚的在中间,有时会偏于表,有时会偏于里。大柴胡汤是少阳偏里的一个证。在小柴胡汤的加减中有腹中痛加芍药去黄芩。这里‘心下急’加了芍药,没去黄芩,因为‘郁郁微烦’说明是有郁热的,所以不但不去黄芩,还把人参、甘草去掉了,加枳实、大黄、泻下郁热。同时生姜的量也由小柴胡汤的3两加到了5两。