桂枝加厚朴杏子汤

本方功能解肌祛风、降气平喘,实属素有咳喘而兼外感之良方。现代临床主要用本方治疗各种感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、病毒性肺炎等。同时也用治部分消化系疾病,如急慢性胃肠炎、消化性溃疡等。就中医理论而言,此类病症,其临床表现,大多反映具有营卫不和、气血失调或痰饮阻滞等病理机制在内。治疗肺寒气逆之喘,不论有无表证,本方均可取效。治疗冠心病心绞痛证属心阳不振者,于原方中加用丹参、丹皮、琥珀、细辛,则不仅增强温经散寒之效,且有活血通络之功,不失为一种有益之尝试。治疗胃溃疡病,则缘于方中加用党参、玄胡、焦白术、半夏,则将本方变为温散寒湿,和胃止痛之方。至于奔豚病在《伤寒论》和《金匮要略》中有桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、奔豚汤之记载。本方之所以能治奔豚者,盖其能通阳散寒,化痰降逆使然。因此,在临床上只要符合营卫不和,痰湿阻遏,肺胃不和病机者皆可变通运用。如寒喘加百部;心阳不足,心血淤阻之心痛加赤芍,丹参,琥珀;中虚湿阻之胃痛加赤芍,元胡,法夏,良姜;小儿咳喘加僵蚕,前胡。
【临床医案】
一、喘息(许叔微医案):戊申正月,有一武弁在仪真,为张遇所虏,日夕置于舟蝗板下,不胜险伏,后数日得脱,固饱食,解衣捉虱而自快,次日遂作伤寒。医者以因饱食伤而下之,一医以解衣中邪而汗之,杂治数日,惭觉昏困,上喘息高,医者怆惶罔知所指。予诊之曰;太阳病,下之表未解,微喘者,桂枝加厚朴杏子汤,此仲景法也。医者争曰:某平生不曾用桂枝,况此药热,安可愈喘?予曰:非汝所知也。一投而喘定,再投而俄然汗出,至晚,身凉而脉已和矣。医者曰:予不知仲景之法,其神如此,岂诳惑后世也哉。人自寡学,无以发明耳。(伤寒九十论·证三)按语:解衣受寒,肺逆作喘,虽得于饱食之后,但无食滞之征,故下之为误。病合桂枝加厚朴杏子之法,故一投而喘定。
二、咳喘
1、感冒并发肺炎 (刘渡舟医案):刘某某,男,33岁,1994年1月25日初诊。感冒并发肺炎,口服先锋4号,肌注青霉素,身热虽迟,但干咳少痰,气促作喘,胸闷。伴头痛,汗出恶风,背部发凉,周身骨节废痛,阴囊湿冷。舌苔薄白.脉来浮弦。证属太阳中风,寒邪犯肺,气逆作喘。法当解肌祛风,温肺理气止喘。桂枝10克,白芍10克,生姜10克,炙甘草6克,大枣12克,杏仁10克,厚朴15克。服药7剂,咳喘缓解,仍有汗出恶风,晨起吐稀白痰。桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7剂,咳喘得平,谙症悉除医院复查,肺炎完全消除。按语:本案喘而兼见汗出恶风、头痛背凉,显为中风表虚兼肺失宣降之证,故径用桂枝加厚朴杏子汤治之。刘老经验,本方用于风寒表不解,而见发热、汗出、咳喘,屡屡获效。
2、外感引动宿喘案:刘某,男,42岁。素有痰喘之疾,发作较频。春日伤风,时发热,自汗出,微恶风,头痛,且引动咳喘,发作甚于前,胸闷而胀,气喘倚息,痰白稠量多,喘咳之时则汗出更甚。不思食,舌苔白腻, 脉浮缓,关滑有力。此风邪伤表引动痰喘复发,外风挟痰浊壅滞胸脘,肺胃气逆不降所致。方用桂枝加厚朴杏子汤加味:桂枝9克,白芍6克,生姜2片, 炙甘草4.5克,厚朴9克,杏仁9克,麻黄1.5克,贝母9 克,苏子9克,炒枳壳9克。连用3剂后,表证去, 自汗止,痰喘亦平。(陕西中医学院:《伤寒医案选》,第2页,1973)
3、久病咳喘案:陶某,女,61岁。咳喘十余年,时发时愈。咯出白粘痰,多咳即喘,夜难平卧,容易汗出,纳少神疲,腰痛酸楚,舌质淡青,舌苔薄腻,脉象细滑。 痰饮恋肺,感邪即发,肺失肃降。治拟桂枝加厚朴杏仁汤加味:桂枝4.5克,生甘草4.5克,厚朴3克, 杏仁6克,苏子9克,炙紫苑15克,陈皮6克,前胡6 克,淮小麦15克。3剂喘减轻,痰粘不易咯出,渐能平卧,汗亦渐止,腰酸足麻,纳食略减,舌质淡, 脉细,仍用原方去厚朴。随访,据述停药后咳喘巳 愈,半月来未发作。《黄文东医案》。按:咳喘虽久,紧扣易汗出,舌淡青等症,辨其为营卫不和,血脉不畅之体质,恰合桂枝汤证,以此加
三、奔豚(孙志远医案):项某某,女,36岁,1987年2月4日诊。主诉少腹胀痛,气上冲胸,胸闷窒塞,气息短促,一日发作数次。伴失眠、烦躁。素有此疾,常因情绪刺激而诱发。舌质偏暗,苔白腻,脉弦滑。证属肝郁心虚,冲气上逆。治宜养心柔肝降逆:桂枝、白芍、酸枣仁(研吞)各15克,制厚朴12克,大枣6枚,檀香(后下)6克,杏仁9克,炙甘草4.5克,生姜3片。3剂后,奔豚即止,夜寐转安,唯少腹胀满不好,原方去檀香加乌药15克,又3剂后告愈。 (浙江中医杂志1988;4:175)按语:本案为心胸阳气不振,下焦冲气上逆,又有肝部之扰,每因情绪刺激而诱发。辨证抓住了胸闷气喘等肺气逆乱之重点,用桂枝加厚朴杏子汤斡旋胸中大气,伸胸中大气一转,则其气乃散,加檀香以增平冲降逆之力,则奔豚立止。
【临床新用】1、笔者用桂枝厚朴杏子汤加味治疗寒咳23例,疗效满意。23例全部治愈,服药最多者6剂,最少者一剂,平均2.5剂。药物组成:桂枝12 g,白芍12 g,生姜3片,大枣4枚,甘草6 g,厚朴10 g,杏仁10 g。上药水煎,分两次服,每次100 mL,服药后要温覆取汗。若夜间咳甚加远志6 g,鼻塞流涕加白芷10 g,痰少质黏难咯者加川贝母6 g,口干加麦冬10 g,痰多者加桔梗l0 g,久咳者加粟壳6 g。例一:张xx,男,23岁,教师. 患者1986年4月14日患感冒,经服荆防败毒散三帖,表证消除,但咳嗽迁延不愈已一月.咳嗽剧烈,咳甚则汗出,通宵不能安卧,需服可待因方能控制,自觉咽喉部有如鸭毛搔动,咯吐少许白粘痰,无寒热症。舌淡红苔薄白,脉缓。胸透示双肺纹理增粗。患者先后使用多种杭生素及中药,均无效。乃照仲景原方予桂枝厚朴杏子汤加百部10克,服三剂,咳止嗽平。 例二:杨x,女,12岁,学生,1985年10月13日初诊:患者受寒则咳嗽已6年,此次发作12天,经服参苏饮、止嗽散,肌注抗生素等无效。症见咳嗽,咯吐少许白稀痰,活动则汗出,恶风,形气屠弱,面色少华。舌淡红苔薄白,脉浮缓。予服桂枝厚朴杏子汤加黄芪12克三剂,咳嗽自汗消失。
2、桂枝加厚朴、杏子汤配天虫30g,蝉蜕15g,防风12g,苍耳子15g,蟾蜍4g。治疗过敏性支气管炎有良效。桂枝加厚朴、杏子汤配麻黄5g,射干10g,细辛5g,白果12g,地龙20g。治疗支气管哮喘,饮邪阻肺,卧则痰鸣者。
3、桂枝加厚朴杏子汤配枳实15g,茯苓30g,半夏12g,瓜蒌30g,白蔻15g。治疗饮阻中阳,心下痞满,嗳气少食者。
4、笔者潜心研习《伤寒论》近30年受益匪浅。常求仲景之训 ,以为今用。擅用东汉《伤寒》之方 ,治疗今人之病证。尤用桂枝加厚朴杏子汤治疗风心病左心功能衰竭 ,疗效理想。 2 6年间治疗百余例 ,收效甚捷 。(《光明中医》2004年第06期 作者:段峻英)
【儿科应用】1、表虚哮喘:马某,男,3岁。四川双流县某乡。病史:从婴儿时起,常患感冒。两岁时,曾高热咳嗽,服药后热退,但咳嗽未愈,迁延至三岁。近因感冒,病势加重,发为喘逆,哮鸣之声,临室可闻。1965年5月来诊。一诊:咳嗽气喘,喉间痰鸣,痰清稀,白泡沫较多,咳时微汗出,遇风咳甚。面色萎黄,舌质淡红,苔白滑。此为太阳表虚证哮喘。法宜解肌祛风,降逆平喘,以桂枝加厚朴杏子汤加味主之。处方:桂枝6克,炙甘草3克,白芍6克,生姜10克,大枣15克,厚朴4克,杏仁6克,紫菀6克,防风3克,5剂。二诊:服上方五剂,咳喘明显减轻,夜能安睡。早晚遇风仍咳喘,痰多,汗出。风邪未尽,湿痰尚盛。上方加茯苓、陈皮、法夏,以除湿化痰。处方:桂枝6克,白芍6克,生姜10克,大枣10克,厚朴4克,杏仁6克,紫菀6克,防风3克,法夏9克,炙甘草3克,云苓12克,陈皮5克。三剂。三诊:服三剂后,咳喘大减,时咳清稀痰涎。拟小半夏汤加味,温中化饮,祛风止咳治之。处方:云苓12克,法夏6克,干姜3克,炙甘草5克,旋覆花6克,紫菀6克,苏叶3克,防风3克。四诊:服四剂,咳喘平。因久病伤正,宜温中益气,健脾除湿,以理中汤加味善其后。处方:党参10克,白术6克,干姜3克,炙甘草3克,黄芪6克,法夏6克,砂仁5克,云苓6克。六剂。服六剂后停药,身体恢复正常。1979年7月26日追访,患儿已成年,体质健壮,哮喘未复发。(范中林医案整理小组编。范中林六经辨证医案选。沈阳:辽宁科学技术出版社,1984:12)
2、外感诱发素喘(慢性支气管炎)赵某,男,9岁,1987年2月初诊。患儿自幼患咳喘病。今年春节外感,诱发咳嗽喘息,服药治疗未见病愈,近来数天,复感外寒,咳嗽喘息加重,夜卧难平,痰多稀白,喉中痰鸣,服抗生素等中西药效不显。故前来求诊,素体虚弱,脾胃不和,易患外感,舌尖略红,苔剥脱,中间苔淡黄,脉沉弦略数,证属寒邪束表,郁而化热,肺气不降,而致咳喘,拟调营和卫,理肺平喘,宗桂枝加厚朴杏子汤化裁,处方:桂枝8克、杭芍10克、甘草4克、生姜3片、大枣5枚、浙贝10克、桔梗10克、川朴10克、杏仁8克。六剂,水煎温服,每剂分三次服用。药后喘平,夜卧亦安,唯晨起偶有咳嗽,前方不变,继服四剂,喘咳皆平。继调脾胃而安,五年未复发。(聂惠民。聂氏伤寒学。北京:学苑出版社。2002:69)
3、风寒喘满(腺病毒肺炎) 初某,男,3个月,因发热四天,咳嗽,气促,抽风两次,于1961年2月24日住某医院。医院检查摘要:提问39.4度,脉搏106次/分,发育及营养中等,右肺叩诊稍浊,两肺呼吸间粗糙,有干啰音及小水泡音,以右肺为著。肠鸣音略亢进。血化验:白细胞总数12900/立方毫米,中性68%,淋巴32%。胸透:右肺上下均可见片状阴影,肺纹理模糊。临床诊断:腺病毒肺炎。病程与治疗:患儿于2月21日突然发热,咳嗽,有少量痰,伴有腹泻,日四、五次,为黄色溏便,精神萎顿,吃奶少。两天后咳嗽气喘加重,用退热消炎止咳等西药未效。2月24日突发抽风2两次,每次持续三四秒钟,两次间隔时间较短,当即住院。症见高烧无汗,烦躁哭闹,时有惊惕不安等,先用土、红霉素等西药,并服大剂麻杏石甘汤复以银翘散加味,寒凉清热,症状未见改善,即停用红霉素。于27日请蒲老会诊,当时高烧40℃,仍无汗,面色青黄,咳而喘满,膈动足凉,口周围色青,唇淡,脉浮滑,指纹青,直透气关以上,舌质淡,苔灰白,胸腹满。此属感受风寒,始宜辛温疏解,反用辛凉苦寒,以致表郁邪陷,肺卫不宣。治拟调和营卫,透邪出表,苦温合辛温法。用桂枝加厚朴杏子汤加味。处方:桂枝五分,白芍六分,炙甘草五分,生姜二片,大枣二枚,厚朴五分,杏仁十粒,僵蚕一钱,前胡五分。一剂。 药后有微汗出,体温渐退,精神好转,喉间有水鸡声,腹仍满,膈动微减,吃奶已好转,仍便溏一日五次,口周围青色稍退,脉滑不数,指纹青色亦稍退,舌淡苔秽白。营卫虽和,但肺气仍闭,痰湿阻滞,宜温宣降逆化痰为治。用射干麻黄汤加减。处方:射干五分,麻黄五分,细心三分,法半夏一钱,紫菀五分,五味子七粒,炙甘草五分,炒苏子一钱,前胡五分,生姜二片,大枣二枚。一剂。药后体温已降至36.4度,精神好转,全身潮润,足欠温,腹满已减,二便如前,面色青白,右肺水泡音较多,左肺较少,脉沉滑,舌淡苔退。乃表邪已解,肺胃未和,宜调和肺胃,益气化痰为治。仿厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。处方:西洋参五分,川朴七分,法半夏一钱,炙甘草五分,生姜二片,橘红五分。两剂。药后仅有微咳,呼吸正常,食欲增进,大便日一二次成形,小便多,两肺呼吸音粗糙,少许干啰音,脉沉细而滑,舌正常,无苔。用二陈汤加白前、苏子、枇杷叶、生姜,调肺胃、化痰湿以善其后。连服两剂。停药观察,嘱以乳食调养。于3月8日胸透:右肺片状阴影已部分吸收,临床已恢复正常,病愈出院。(高辉远整理 中医研究院主编。蒲辅周医案。北京:人民卫生出版社,2005:152-154)
4、患男,4岁,经常反复咳嗽,服西药太多,他的父亲怕副作用太大,带来看中医,现症:咳嗽,晚上睡下咳剧,有痰,查体舌质淡脱剥苔,处以桂枝加厚朴杏仁汤加川贝二剂,服后效显,续服2剂后未复诊。此后又隔4月,其父又带此患儿来看病,诉说上次服了四包中药后一直没有咳嗽,现有流鼻涕,咳嗽,查体舌质淡脱剥苔,又处以桂枝加厚朴杏仁汤二剂,服后全愈。患男,6岁,经常反复咳嗽,他母亲代诉,晚上起来夜尿一吹风就会剧烈咳嗽,现症,咳嗽有痰,汗出,舌质淡苔薄白有津,处以桂枝加厚朴杏仁汤,三剂,服后效显,续服3剂,未再复诊。 按:《金匮要略》里有“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”,此2例有可能就是桂枝体质。本人体验经常反复咳嗽,或者有汗出,或者舌质淡脱剥苔的,用桂枝加厚朴杏子汤很有显效。
5、小儿喘息型支气管炎是临床常见病,很多是属于病毒感染引发,查白细胞不高甚至低,因为经常发作,使用平喘药的效果越来越差,抗生素又发挥不了作用,这就很让西医很难办,多需要一周甚至更长时间的治疗,且因为反复发作,孩子的体质越来越差,发作也愈发频繁,治疗也愈来棘手,形成了恶性循环。此时使用中药治疗,能取立杆见影之效,且孩子的体质逐渐增强,能有效减少其复发的次数。
(1)宿有喘病,又感风寒而见桂枝汤证者,见面白形寒,汗出而喘,吾必用厚朴加杏子汤。例:阚某,女,4岁,平素体虚,易患感冒。因喘息型支气管炎在我县人民医院住院12天,咳喘无缓解。来诊见:面白,体瘦,咳嗽有痰,喘息甚时张口抬肩,喉中可闻痰鸣,易汗出。双肺可闻及细小湿罗音。血检轻微贫血,其余正常。苔薄白,舌淡,脉缓。诊为太阳中风,引动宿疾。治疗:桂枝15,白芍15,炙草10,厚朴10,杏仁10,枣10个,生姜3片。一付,煎后分3次服或不拘时频服[怕孩子不爱喝]。次日来诊,咳喘尽消,汗出少,精神明显转佳,遂停药。
(2)喘息型支气管炎--小青龙汤:3岁以下小儿,易发喘息型支气管炎[或哮喘],尤以肥胖者居多,肥人多湿,素体湿盛易生痰,感受外邪,易引发宿疾,表现为咳喘并作。体质较好的表不虚,正邪抗争剧烈,可见表实无汗,流清涕,咳嗽剧烈,喘息如拉锯声,此时当用小青龙汤外散风寒,内化痰饮。与桂枝加厚朴杏子汤证区别要点是有汗无汗。例:李某,女,4岁,因咳嗽喘息5日在门诊输液治疗无效,去县人民医院诊为支气管肺炎,要求住院治疗,求治中药。刻诊:面寒,无汗,流清涕,咳剧,伴喘息,夜甚,纳稍减,舌淡苔薄白,指纹淡透风关。听诊双肺满布哮鸣音,无湿罗音,血检白细胞计数正常,淋巴偏高。诊断:外寒内饮。治疗:发散风寒,温化痰饮。方药:细辛5g,半夏10g,炙甘草10g,五味子10g,干姜10g,桂枝10g,麻黄10g,白芍8g,杏仁8g,生姜2片,一付,水煎分3次服。停止西药。次诊,咳喘稍减轻,次数明显减少。处方:麻黄10,细辛5,半夏10,炙甘草10,五味子10,干姜10,桂枝10,白芍10,丹参8,浙贝母8,百部10。一付,水煎分3次服。再诊,咳喘止,哮鸣音消失,停药。
(3)小儿喘息型支气管炎--麻杏石甘汤:临症细心观察,寒热虚实分清楚。观面色,看表情,问有汗无汗,摸手足寒热,察舌苔咽喉,以及二便形质气味指纹淡滞等等。尤其舌,苔,咽喉不能马虎,具体到本病,如果舌质淡苔白,咽不红赤,属寒 无疑。如果舌红苔有黄色,咽喉红赤,即是热象,兼表证者用麻杏石甘汤大约就八九不离十了。例:男,9岁,发热,咳喘7日,白细胞高,医院诊断为支气管肺炎,治疗3天咳喘不减,血象不降,转求中医,刻见:发热T38.3,稍恶寒,不流涕,面赤身热,咳嗽频作,伴喘息,痰黄稠,大便稍干,小便黄,苔黄稍腻,舌红,咽红赤,扁桃体轻微肿大,脉浮数。听诊双肺有哮鸣音,双下肺散在湿罗音。诊断:太阳阳明合病。治疗:解表清里。方药: 麻黄15g,杏仁12g,甘草10g,石膏30g,僵蚕15g,丹参10g,鱼醒草15g。一付,水煎分三次服。次诊诸症大减,原方再服一付。三诊仅见轻微咳嗽,改鱼醒草单味泡茶饮三日。一周后复查,血象7800,未再复发。
【注意】一次给足3顿的剂量,只煎一次,疗效稳定的多,这也是《伤寒论》上的用法。比如麻黄每付药10克,煎好后分3次服,每次的剂量只有3克多点。不过这样用了很多,感觉效果还是满好的。
【儿科总结】臨床上,風寒外感引發的氣喘,我們都用桂枝加厚朴杏仁湯治療 ,藉桂枝湯解除風寒外感,厚朴、杏仁定喘。尤其桂枝湯本來就芳香,芳香可以健胃醒脾,如果小朋友食欲不振,有的服西藥造成面黃飢瘦,或容易外感,造成氣喘,本方確有療效。