兼内热烦躁证

3、兼内热烦躁证:
原文38、太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
解词:(1)厥逆——即手足厥冷。
(2)筋惕肉瞤——惕,动也;瞤,眼睑跳动也。此句指肌肉不自主跳动。
语译:太阳中风若汗出很少,又见脉浮紧,应视同太阳伤寒。若太阳伤寒出现脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,为太阳伤寒阳郁重证,当用大青龙汤治疗。大青龙汤发汗力强,典型的太阳中风见汗出恶风,或脉微弱者,不可服用,误用则严重损伤阳气阴津。阳气伤不能温煦则四肢厥逆;筋肉失于温养则筋肉不自主跳动,如此,病情就要恶化了。
参考原文39、伤寒,脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
解词: (1)但重——只身体沉重。
(2)乍有轻时——指身体重,偶尔有所减轻。
提要:太阳伤寒兼郁热证证治和大青龙汤的禁忌。
成因:38条为寒闭肌表,阳郁化热;39条为湿郁肌表,阳郁化热。
本证典型表现为伤寒表实证兼烦躁。
分析:脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出——伤寒表实证。
脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无汗——湿郁肌表,表气郁遏。
烦躁——素体阳热亢盛,复为外寒闭郁,热无宣泄之路,热扰神明。
本症外有寒邪闭郁或湿邪郁遏而成表实,内有阳郁化热而成烦躁。
辩证要点:恶寒发热,身痛或重,不汗出而烦躁。
病机:风寒外束,内有郁热。
治法:外散风寒,内清郁热。
方药:大青龙汤。
麻黄六两(去节),桂枝二两(去皮),甘草二两(炙),杏仁四十个(去皮尖),生姜三两 (切),大枣十枚,石膏如鸡子大(碎)。
上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。
解词:温粉——指炒热的米粉。
现代用法用量:麻黄30(10-15)g,桂枝10g,炙草10g,杏仁6g,生姜15g,大枣4枚,石膏15g。
先煎麻黄去沫,后纳诸药,水煎取汁,分3次温服,取微似汗。若服1次出汗,后即停服。
郝万山说:“本方麻黄剂量是《伤寒论》中最大者,为发汗之峻剂,应用时要注意:取微微汗出为佳,切勿过汗。若汗出过多,用炒热的米粉扑身止其汗。之所以要用炒热的米粉,因本证原为寒邪闭表,在汗出之后,若突然用冷米粉敷体,犹恐冰伏余寒。这就像我们今天给发汗后的病人擦汗,常用热毛巾而不用冷毛巾的道理是一样的。且本方服一次药汗出邪解,就不要再服第二次,即使有病证反复也不可再用。再用就容易过汗,乃至亡阳”。
余泽润注:仲景本方为3次剂量,即1次量麻黄为30g,剂量是麻黄汤的2倍。因本方剂量太大,仲景在用本方时反复告戒说:“一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠也”。临床应用时要根据病人体质的强弱、感邪的轻重、南北的差异、发病的季节等因素而选择用量大小。一般为10-12g为宜。
方解:麻黄汤——发汗散寒,宣肺平喘
石膏——宣泄郁热
生姜——助麻黄汤发汗
草枣——补中调和诸药
诸药合用,共奏外散风寒,内清郁热之效。
药后汗出表解,热除烦解,犹如龙升雨降,郁热顿除,故名大青龙汤。
现代应用:适用风寒表证见高热烦躁而无汗者。
大青龙汤禁忌证:若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
分析:脉微弱,汗出恶风——表里阳虚,禁汗。
预后:表里阳虚误服大青龙汤,必大汗亡阳,而见:
厥逆——阳衰四末失温。
筋惕肉瞤——阳虚肌肉筋脉失于温养而跳动。
注意事项:
(1)本方煎服法类似麻黄汤;
(2)汗出即止:本方是峻汗之剂,要求在服用后一段时间内持续微汗即可,汗出后即停服。若连续服用,会导致汗多伤阳的严重后果。
(3)护理:若汗出过多,当用温粉扑撒,使汗液不在体表蒸发,减少人体阳气的损失。温粉的主要成份为米粉,起吸收汗液的作用。
(4)禁例:大青龙汤为发汗峻剂,凡脉微弱、畏寒肢冷的少阴病,汗出恶风的太阳中风证,及阳亢、阴虚、血虚等证,均不宜用。
临床体会:刑锡波说:“大青龙汤适用于中风、伤寒初起,内有郁热,发热恶寒无汗伴烦躁不安或面色正赤,脉浮大滑数,或伴轻度谵语。此时若不用大青龙汤疏表邪而宣郁热,往往很快即转入阳明。至于大青龙汤的用法,要根据病势之轻重,年龄之大小,在剂量上适当调配。如表邪重,麻黄量可稍大,成人一般8—12 g,必须配以大量之石膏。麻黄与石膏同用,能宣散内郁之热从表而透出。热邪外达,不但可疏邪外出,更可阻病势之发展。石膏之用量,常为麻黄3倍,如热势盛者,石膏量还可加大。麻黄为辛燥之品,若内有郁热,服之每感烦躁不安,而佐石膏则无此弊”。
案13——流感:
患者张某,男,35岁,2004年2月30日诊。
3天前因劳累后感寒,突发恶寒身痛,发热无汗,服安乃近2片后汗仍不出,又增咽痛口渴烦躁,特来门诊治疗。刻诊T39.2度,咽部稍充血,舌质红苔薄白,脉浮数。辩为风寒外束,邪热内郁。选大青龙汤外散风寒,内清郁热。
麻黄12g,桂枝12g,炙草12g,杏仁12g,生姜12g,大枣10枚,石膏50g,二花30g,板兰根30g。水煎服,2剂。
服1剂,汗出热退而咽痛减,2剂服完,诸证消失。
按:本证为素体阳热亢盛,复感风寒之邪,致风寒外束,邪热内郁,故外见恶寒发热无汗,内见口渴烦躁咽痛。大青龙汤能外散风寒而内清郁热,故投之立效。(余泽运医案)