对脉诊“辨症准、疗效差”原因之看法

脉诊医师“断病准,疗效差”似乎是个非常常见的情况。
《难经》言“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣;问而知之谓之工,切而知之谓之巧”,即合格的中医师应至少达到“问而知之”的程度才能称为“工”,才能开始诊病,仅靠切脉实有“投机取巧”之嫌。而伤寒家多有“脉症矛盾,以症为主”的看法(——参刘渡舟或郝万山论,抱歉记不清谁说的了),且多有临床案例支持。

但仅凭切脉却的确能够非常精准的获知身体病况,老家有位好朋友是位中医师,几乎进门不说一句话就开始切脉,切脉时间很长,然后再逐次说出身体的各个问题,非常准确,各种症状、经历,甚至一些难言之隐、近期的某些状况、习惯等等诸如此类,初见者对之尤显神奇。但他在治疗一些慢性疾病上,虽然断病依旧准确,但疗效却并不是非常好(个人感觉似非当前药材质量问题,因为其对某些疾病的确效果很好)。也由此联想到李可医师演讲中提到过的梁秀清大夫,连病人后背中枪的弹片残留、生过几胎孩子等等也能仅仅通过切脉即获知,李老的原话是“他(梁秀清)断病非常强,他就好像有透视眼似的,断病非常准确”(网上很容易搜)。在下因为自己寻医的经历,虽未见有如梁秀清大夫般脉诊神奇的医者,但也确信切脉的确可以达到非常精准的断病程度。但脉诊很强的中医师,治病疗效却似乎并不理想,几副药吃下去确有好转,但远未恢复,甚至会有反复。李可医师也形容梁秀清大夫:“但这个人治病不怎么样”。个人经历+名医的论述,使在下感觉脉诊是可以做到精准断病的,但仅凭脉诊和药治却似乎无法高效治愈,这似乎也呼应了《难经》之“问而知之未知工”,切脉仅仅是个很好的补充的说法。

究其竟,个人列述如下可能供参考:

1. 脉诊获得的身体状态信息过于详细繁杂,各个信息之间多显且并列存在,主次感不强,此类医师用药多按照自己脉诊获得的信息全面下药,各方兼顾,即针对身体的每个问题同时施治。乍一看是治疗充分,各处兼顾,但如此一来却似未有能突出何病为主、何病为从的纵向感,即似未能突出主次矛盾。也因此,时方一般也较大,用药种类繁多(当然不排除其它可能)。但有时候,一个人所得的疾病是由一个或数个基本问题在特定的环境下发展而来的,一些拖得比较久的疾病虽然有可能使病势走向极端复杂,但归结到底可能只是一个或数个基本问题造成的,只有解决基本矛盾,才能撇清线条轮廓,而这个基本问题得到解决后其它问题也会随着此基础的恢复而逐渐恢复,也即实际并不需要在治疗中过分“各方兼顾”;

2. 脉诊的特殊性。“人体脉象一年365天、一天24小时遵循一定的路线,循行到哪一个部位有异常就会在脉象上有相应的变化,如能捉住这个特殊的响应,就可精准断病”(——参名医李可先生讲座)。但人体的脉象与各年的状况(古干支纪年,有《仲景方术》提及,但此较玄,仅置于此,并不推荐)、每月的状况、每天每时每分每秒都有偌大关系,仅凭坐在医师前很短的一段时间内是很难全面把握的,也即切脉或根本无法全面获知身体信息;
(另,李可医师与倪海厦医师对四诊的观点并不完全符合,看法略有出入)

3. 用药种类过多可能是个问题。经方用药的配伍是有着长期实践经验的,时方用药的大方子则可能存在不同组分配伍之间的相互牵制与掣肘(毕竟时方多是即兴写的,药理研究未经长期检验,当然,绝顶高手们可能已经非常熟悉药性,返璞归真,也就没有经方时方之分了,顶级高手们的时方不在此处讨论),加之对药物的吸收与利用是需要身体协调工作的,而太多的药物组分对患病的身体也是个负担,身体难以充分利用方子中的每个组分,而看病吃药者本身就不健康,身体一开始就有问题,可能更加难以充分利用每味药物。或可理解为,身体没有能力把每种药性都高效利用,或干脆哪一样都吸收不好。因此造成断病准、治病难的现象;

4. 多有案例表明其实将疾病的一处主要矛盾攻下(亦有按跷寻“病眼”之论,参徐文兵医师对此论述,作者于此不甚了了,权罗列之),相关之其它几个问题也就自然解决,无需再施以药物或改为简单组方即可达到平衡状态,而时方中多余的药物配伍则极有可能会使本已恢复平衡的身体系统又变得倾斜,“是药三分毒”,没有起到好的作用就有可能起到坏的作用,造成适得其反的效果,也极有可能是时方治病反反复复总好不了的原因之一;

5. 经方辨证论治的原则是以“症”作为判断依据的,而"症"刚好能够帮助判断出身体的主要状况,辨明何者为主、何者为次。这也是很好理解的,因为身体哪里出问题,身体自身的警报系统会自动报警(——参倪海厦医师论),而且只要观察准确,问明病势,即可获知主要矛盾与次要矛盾的信息,因此经方对问诊常一击而中,主要问题解决了,再考虑细枝末节就是小菜了,接下来的药方修改巩固自然也就不成问题,这或许也是经方方子小、药量足、见效快的原因之一,但也是易学难精的原因之一吧;

6. “经方家采用的是六经八纲辨证体系,是神农-伊尹汤液学派,不同于《黄帝内经》的脏腑经络辨证体系,明确提出仲景学说和《黄帝内经》理论的学术渊源不同”(——摘自名医胡希恕先生论)。作者这里假设,经方辨症论治是“神农-伊尹汤液学派”【体系一】;而脉诊(这里指尤梁秀清般详细的脉诊,《濒湖脉学》载27种脉象之繁;经方医者脉诊却主要关注浮、沉、数、缓四种脉象,两种体系中“脉诊之地位”在其各自诊病领域内并不相同,而《内经》中亦有对用药(毒)的论述,但似非以此为主)更趋向于“内经脏腑经络辩证体系”【体系二】。此两种体系有交叉(诊和治都有交叉),却也有区别,以体系二的方法识病,却以体系一的方法治疗,自然会力有不逮。进一步推测,对于以体系二作为基础的论病,用针、砭、灸、导引等符合体系二为主的治疗措施效果可能较伊尹汤液体系论治的效果为好(但此处似有较多失传内容,惜甚)。