五苓散治疗小便不利口渴验案

(辽宁省锦州市古塔区中医院中西门诊部121000)张雷
五苓散是《伤寒论》辨太阳病脉证并治中的药方。组成:猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮)。上为散,以白饮和服方寸匕,一日三次。多饮暖水,汗出愈。具有利水渗湿,温阳化气的功效。适用于外感风寒、内停水饮所致的发热头痛,烦渴饮水,小便不利等;故《伤寒论》云:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”或水湿停聚所致的水肿,身重,小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。方中茯苓、猪苓甘淡入肺,淡味渗泄为阳,而通膀胱为君。泽泻甘咸入肾膀胱,咸味涌泄为阴,以利水道为臣;白术苦温,健脾去湿,益土所以制水为佐;《内经•灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。故以桂枝辛热为使,热因热用,引入膀胱以化其气,使湿热之邪,皆从小便而出。学生近期迷上“方证相应思想”临床常常效如付鼓。今学生就自己应用五苓散治疗烦渴、小便不利验案总结一下与同道分享:
蒋××,女,43岁。2011年4月5日初诊。主诉:烦渴40余天. 现病史:患者2011年春节感冒后,经自己发汗治疗好转。但自觉发汗太过出现烦渴,经西医多方检查,诊断为不明,治疗无效。经介绍求诊于我院,在我院其他中医就诊应用人参白虎汤、沙参麦冬汤等方,疗效不显,见我屋患者多,试诊之。刻诊:烦渴饮水,但不敢多饮,多饮则干呕,小便不利,微浮肿,余无不适,体型肥胖,舌质暗淡,舌体胖,苔白水滑,脉滑。此为水不化气,津液不得输布之水逆。法宜化气行水。以五苓散主之。处方:猪苓20g、泽泻30g、白术20g、茯苓20g、桂枝10g,水煎服3剂。未复诊,心想治错了。今日代朋友求诊,方知药后小便通利,烦渴除,诸证悉解。心中万分高兴,连夜总结与同道共享。
《伤寒论》云:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。本案小便不利,烦渴饮水,但不敢多饮,多饮则干呕为太阳表邪未解,内传太阳膀胱腑,致膀胱气化不利,水蓄下焦,而成太阳经腑同病。伤寒汗后损伤正气,邪气由太阳经表传至经府,致膀胱气化不利,则小便不利;水液蓄而不行以致津液不得输布,则烦渴引饮;饮入之水不得输布则水入即吐,而成水逆。加之患者微浮肿,苔白水滑,脉滑,《内经•至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾”。故投利水渗湿,温阳化气之五苓散。
按语:学生对在应用五苓散吸取经方大家刘渡舟教授与恩师李寿山、白长川的经验,在用方时注重辩方证,认为五苓散以小便不利为主要辨证要点,尤其中年人,正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能,这时仅是功能失调,不会有畏寒、肢冷等阳虚症状,取五苓散化气利水、健脾祛湿的功效,临床比肾气丸有效。
此外,三位老师对仲景水气病的学说都有很深入的研究,他们认为三焦为人之气水通道,有出有入方为正常,若水之通道只入不出,水无出路,则必致水邪逆而向上,四处为患,水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿;水饮凌心可致胸憋心悸;水饮凌肺可致咳喘;水停中焦可致心下痞;水停下焦可致腿肿,这时让水有出路诸症方能解决,故用五苓散治疗上中下诸多症候意在于此。
值得注意一点:刘渡舟教授除了详问小便不利、口渴等气化不利之证外,还对于水气病患者,舌象非常重要,若见舌胖苔白水湿之象,可投五苓散。另外值得一提的,刘渡舟老师在没有小便不利症状的病症,根据“胖人多湿“理论,对体胖咳嗽痰多,化痰利肺止咳,见效却不能根治,痰总是绵绵不绝,应用五苓散健脾通阳,渗利水湿,药后尿量增而咳嗽痰多明显减少,其理是五苓散渗利水湿,湿去则痰不生,此乃正本清源之法。
参考资料:刘渡舟应用五苓散方经验