小柴胡汤临床应用集锦之一

2013-07-03 20:42 楼主
小柴胡汤临床应用集锦
★ 谈小柴胡汤的临床运用---陈瑞春
《伤寒论》中的小柴胡汤,是一首常用方,在全论113方中使用率最高,运用范围最广,疗效确实很好。为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用,本文专就其若干问题,谈点个人拙见,以期引玉。
一、正确理解小柴胡汤证
《伤寒论》的辨证思维方法,是以病统证。如伤寒首论太阳病,下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证。少阳病下辖小柴胡汤诸证等。这就是说,《伤寒论》以六经病为纲,以诸汤证名目,举纲为目,层层深入,剖析六经病千变万化的病因、病机,使其在临床上证药合机,审因论治,取得相应的疗效。
小柴胡汤证,在伤寒六经辨证属少阳。其病机为半表半里,寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中,它可以外达出表,亦可内陷入里。所以,它的两组主证,一为往来寒热,代表病在半表的病机反应;一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证),代表病在半里的病机反应。前者可视为少阳半表证,后者可视为少阳半里证。这些主证的出现,可以由太阳失治、误治,亦可由阳明病转入。但无论其来路如何,总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征,便可投以小柴胡汤治疗,使病邪透达于外,不致内陷入里。因此,小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪,阻断病邪内陷的作用,是举足轻重的,其枢转之机也就不言而喻了。
如前所述,从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看,引申其治疗杂病,则更是天地宽广,通治诸病。诸如心血管系,肺系,消化系,以及部分神经系病症,只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看,诸如以肝胆为中心,波及脾胃,影响肺气,累及心神,扰乱肝魂,困扰胃肠……举凡兼表之虚证,兼里之实证,挟痰挟饮,气滞兼瘀等涉及的病种甚多,所以说,用小柴胡汤权宜应变,治疗杂病,体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。
此外,关于“但见一证便是,不必悉具”用小柴胡汤的问题。历代医家各持己见,有的注家认为,只要见到“口苦,咽干,目眩”或“往来寒热,胸胁苦满,不欲饮食,心烦喜呕”的症状中任何一症,即可投以小柴胡汤治疗,这种见解有失其偏。因为只见一症,即用小柴胡汤,有其机械性和片面性,割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以,仅见口苦或咽干,或目眩就用小柴胡汤,那未能抓住病机实质,多有失误。例如,口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症,如果仅见其中之一,即用小柴胡汤治疗,而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能,怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚实实之戒,无疑是机械地对号入坐。笔者认为,小柴胡汤的病机,能够客观地印证的是“上焦得通,津液得升,胃气因和”,这才是“但见一证”的最好注脚,前后相参,正是彼此详略的关系,自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一证”,其互文见义的脉络,自然是一目了然。
二、深入剖析小柴胡汤方
小柴胡汤方药只七味,是由三组药配合而成。其一,柴胡、黄芩为肝胆药,柴胡疏肝达外,黄芩清胆内泄;亦可视柴胡为少阳表药,黄芩为少阳里药,共奏疏肝泄胆之功。其二,人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气,半夏既能和胃又可顺气,甘草有调和诸药、甘守津回之意,共同起到调和脾胃的作用。其三,生姜、大枣,从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看,实在是调和营卫而达表的要药,用小柴胡汤治外感表证,姜枣是不可少的。由此,亦可反证少阳表证内传的机制,证明太阳与少阳的比邻关系,和表里相传的反应。
如上所述,小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫,在半表半里而偏于表的首选方。
因此,本方治外感表证,既可攻邪,又可扶正,体现了仲景组方的合理性。然而,从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补的作用看,用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和,营卫不谐,脾胃不和,肝胆不利,肺气失宣,胸阳不畅,阴阳失衡,气血不调等病机,所出现各脏腑的疾病,皆可用小柴胡汤宣畅三焦,运转气机。所以说,如能横看表里,竖看三焦,外连肌表, 内合脏腑,全面整体地认识小柴胡汤方的原理,将其运用于临床治疗杂病,确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。
关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法,如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤;柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两;柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意,柴胡用大量是用于小柴胡汤本证,即少阳证。其次是太阳病已传少阳,但太阳证未罢,而又较轻微,但兼有太阳或阳明里证。用小量是少阳病已解,尚有少阳余波未平。从目前临床来看,多数是用常规量6~10g。这个用量符合伤寒本意,因汉代度量衡大,原方用一两,折算今日量为一钱,约10g。
此外,关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡有升散达外的功能来看,如肾阴亏损、肝阳亢旺者,当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍,对肝胆疾患为必用之药,量大些亦无妨。若用量大,服用时间久,确有伤阴之弊,应当注意。
三、小柴胡汤应用举例
(一)小柴胡汤
运用本方治外感热病,是非常贴切的。从少阳的病机看,外可兼太阳,一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多,用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。
从临床实际看,时下市售的感冒药,大多数是辛凉药,有的还夹有西药发汗,如强力银翘片、复方感冒灵等。如外感初期即用上药治疗,一是发汗过甚,一是辛凉郁遏,如此治疗,若体质素虚者,必然导致在表之卫气损伤,在里之脾胃受累,其结果就是表里含混,寒热并存,虚实兼有。所以,再用中药解表、西药发汗就不相宜了。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。
[案一]鄢某,男,36岁。因外感服用强力银翘片两天,又服用消炎药汗出热不退,体温38.9度,血象正常,中性不高。恶寒欲衣被,身痛酸软,头疼紧束,口不渴,舌苔薄而白腻,脉浮弦数。方用小柴胡汤加味:
柴胡10g,党参15g,黄芩、法半夏、防风各10g,葛根15g,炙甘草5g,
生姜3片,大枣3枚。水煎每日1剂,分2次温服。
服第一剂后,体温下降至38.3℃,恶寒罢,身体舒适,热退脉静,食纳增,服3剂痊愈。
目前,临床上中西药杂用,对病情不利者屡见不鲜。如上所述,其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序,使之表里不清,寒热夹杂,虚实并存。此时,如能正确运用小柴胡汤的调和作用,切中病机,可以转败为胜。不然,则酿成仲景所谓的“坏病”,病机变化多端,治疗的难度就非常大。
(二)柴胡桂枝各半汤
本方治虚人外感,可与补中益气汤媲美,前者偏表里不和,而后者偏气虚兼表。
[案二]一妇人,年40左右,因感冒发热恶寒,既用解表药,又用清热药,并用西药消炎抗感染,病延六七日。其主症恶寒发热,身痛不休,无汗或微汗热不退,体温37.5—38.9度,不欲饮食,口淡乏味,二便尚可,脉虚浮数,舌薄白润。投: 柴胡、桂枝各10g,党参15g,法半夏、黄芩、白芍各10g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。
服1剂微汗出,热退,精神好,食纳增,头不疼。再剂一切恢复正常,后予补中益气汤3剂而痊愈。
柴胡桂枝各半汤,既具备小柴胡汤的调和表里等功能,又具备桂枝汤调和营卫的功能,合二方为一方,可以通治老年经常感冒,身痛不已,若再以本方合玉屏风散,有病可治,无病可防,实属保健良方。
此外,还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连绵之日,身体素质较差而兼有风湿者,用柴胡桂枝汤调和营卫气血,透达风寒湿邪,加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿,功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比,彼则一味攻邪,耗伤正气,此则攻补兼施,发中有收,功效殊不相同。
(三)柴胡二陈汤
此方即小柴胡汤原方合二陈汤。用于慢性气管炎患者,颇为有效。因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足,经常罹患外感,一味解表发汗有伤肺气,只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收,攻中有补以祛外邪。而内有痰饮,用二陈汤理气化痰,或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。柴胡二陈合用,可谓是安内攘外,各建其功。体现了整体辨证的优势。
[案三]汪某,年逾六旬,老年性慢性支气管炎、肺心病多年,遇寒即发,咳嗽气粗,痰涎壅甚,恶寒低热,食纳差,脉虚数,舌黄白而腻。处方:
党参15g,柴胡、黄苓、法半夏各10g,茯苓20g,陈皮、葶苈子、苏子各10g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。
每日1剂,分2次温服。一般上药服3~5剂,病即缓解。
从临床实践看,用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素。本方长于补益肺脾,温化寒痰,对老年患者无疑是从整体出发,全面调理,从本论治。而抗生素的作用,姑且不能视为寒凉剂,但其负面反应却可损伤脾胃,波及肺气。久病体弱者,两者的疗效是决然不同的。
(四)柴胡加龙牡合甘麦大枣汤
此方即小柴胡汤去生姜,加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征,或治精神抑郁症,均能取效。
[案四]黄某,自46岁后,陆续出现烦躁易怒,今48岁更趋严重,夜梦纷纭,胸胁刺痛,大便不畅,经前一星期加重,脉弦实有力。处方:
柴胡、黄芩、法半夏各10g,太子参15g,郁金、青皮、香附、麦冬各10g,生龙牡15g,浮小麦30g,大枣3枚,花粉、橘核各15g。每日1剂,分2次温服。
经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年,至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见,其病机为阴血不足、肝郁化火所致,故尚可加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。
本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤,原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓,为治伤寒下后烦惊谵语的病症,是小柴胡汤的变法,主治功用各异。笔者认为,以小柴胡汤原方加龙牡等,旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症,合甘麦大枣汤补益心脾,故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛,大枣之寒,铅丹有小毒,故均弃之。i
(五)柴胡酸枣仁汤
酸枣仁汤是《金匮要略》方,有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤,治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠,颇多效验,临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。
[案五]吴某,女,52岁,中学教师。自述心慌不宁,胸闷气憋,精神不振,夜烦梦多,食纳差,脉间歇,每分钟2~3次不等,曾服用天王补心丹、柏子养心丸,以及地西泮等西药,疗效不稳定。察其舌质偏红,苔黄白而腻。处方:
柴胡10g,太子参15g,法半夏、黄芩、知母各10g,酸枣仁15g,炙甘草10g,茯苓20g,川芎6g,丹参15g,浮小麦30g。 每日1剂,分2次温服。
5剂后睡眠安稳,烦躁减,期前收缩基本控制,精神好转,食纳增加。继以上方隔日1剂,前后共服30剂,一切恢复正常。
本案属阴虚肝血不足,肝郁火化。妇人绝经期前后多有此症,有的症状较轻,有的病情严重而影响正常的生活和工作。在男性群体中亦有部分患者素体阴虚火旺,体质瘦弱,可以出现烦惊、心悸、失眠等症。究其病机,男女均为阴血不足、血不足以养肝,故而肝郁化燥,用小柴胡汤疏泄肝胆,合酸枣仁汤养阴血,加白芍、丹参等增强其滋阴养血的功效,能起到较好的除烦定惊之效。
(六)柴胡温胆汤
此方即小柴胡汤去姜枣,合温胆汤(或黄连温胆汤)组合而成。治疗胆胃湿热、肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神抑郁等症。
[案六]李某,女,16岁,中学生。学生成绩一贯优良。因家况不佳,逐渐精神萎靡,少言寡语,烦躁失眠,幻听恐惧。月经前症状加剧,休学治疗,先西药镇静,住精神病院一个多月,病情未见好转,遂转中医治疗。症见:精神呆滞,两目直视,眼神不宁,少言寡语,夜寐不安,时而烦躁,甚则夜间出走,食纳少,大便不快,脉弦实稍数,舌苔、黄白厚腻。处方:
柴胡10g,太子参15g,黄芩10g,川黄连3g,法半夏、郁金各10g,茯苓15g,枳壳10g,竹茹15g,陈皮10g,菖蒲、远志各6g,虎杖15g,胆南星6g。
每日1剂,分2次稍凉服。
前方进10剂后,精神状态有明显好转,食纳增加,夜能安睡,临经前情绪波动减轻,遂守原方加绿萼梅、合欢皮、夜交藤,或合甘麦大枣汤等,治疗近半年后复学,成绩逐渐上升,观察半年,病未复发。l9A柴胡温胆汤,用以治失眠、情绪紧张,或忧郁,不失为一剂良方。凡是胆胃湿热,痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神经系统病症,皆能取得较好的疗效。
临床上冠心病、间质性肺炎,神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等众多疾病,只要符合肝郁化火、胆胃湿热的病机,在一定的阶段用之均能异病同治,取得明显的疗效.
(七)柴胡陷胸汤s 小柴胡汤合小陷胸汤,是治疗肝胆不和,痰热阻遏于胸胃的病症。如支气管肺炎,胸膜粘连胸腔积液,嗽痰不爽,胸胁痞满,或胃脘痞胀,嗳气,大便不畅,舌苔黄腻,脉弦滑数等症。
[案七]王某,男,52岁。平素有气管炎病史。近因感冒发热、咳嗽、胸痛而住院治疗。诊断为支气管肺炎、结核性胸膜炎,经消炎、抗感染治疗1周,病情缓解出院。现症:咳嗽痰黄稠,胸闷胁痛,右侧胸背部均有湿罗音,呼吸不畅,低热37.5度,大便不畅,夜烦少眠多梦,食纳差,口黏舌苔黄腻,脉弦滑偏数。拟方:
柴胡、太子参、黄芩、法半夏、花粉各10g,川黄连5g,全瓜萎20g,郁金10g,桑皮15g,生甘草5g,百部10g,白及15g。
每日1剂,水煎分2次服。
前方服5剂后,低热除,咳嗽减,胸痛好转,呼吸均匀,食纳、睡眠明显改善,舌薄润,脉弦数,守方进10剂,临床痊愈。'
本案属于慢性支气管炎肺部感染,故用上方取效。此外,本方用于肺胃两者病变,如肺之痰热壅甚的,胸膜炎、肺部感染、肺结核等,如胃之湿热中阻、肝胆气滞的,胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等。随症加减,皆可取得较理想的疗效。 (八)柴胡泻心汤
小柴胡汤合泻心汤,共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效。烦躁不寐,胃脘痞胀,胁间胀痛,大便稀软或腹泻等症。 [案八]谭某,女,35岁。自述精神郁闷,烦躁失眠多梦,腹涨气滞,胃脘至脐腹胀痞,大便稀溏,日三四次,肛门不爽,脉缓稍弦,舌苔黄腻。处方:
柴胡10g,党参15g,法半夏、黄芩各10g,黄连5g,干姜、枳壳、广木香各10g,炙甘草5g,神曲10g。
每日1剂,水煎分2次服。
上药进3剂,诸症悉减,大便成形,每日1~2次。继服2剂,诸症消失,饮食正常。
柴胡泻心汤的运用,病机重点是肝胆火郁,脾胃气滞,湿热并存,气机阻滞。临床多用于消化道疾病,如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等,视其病位所在而加减,如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮;如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。
举凡伤寒学者尽人皆知:柴胡汤证下之,满而不痛为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。这里是指柴胡证误下,损伤脾胃,湿热中阻,气滞不畅,以半夏泻心汤调和寒热、行气消痞治之。此间,正说明柴胡与泻心之间的内在联系。其一同属肝胆脾胃同病;其二,同属湿热并存,气机阻滞;其三,病机重点在中焦,虽下并未损伤脾胃波及下焦,故而说柴胡不中与半夏泻心汤。笔者以为,凡是肝胆脾胃同病气机阻滞,姑论其下与不下,视其病症所在,用小柴胡合泻心汤,临床广泛运用,都有良好的效益。
(九)柴胡四逆散
小柴胡汤合四逆散加减,临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳”,v以及肝硬化等病症,疗效稳定,且有平淡出奇之功。小柴胡汤合sHmR四逆散,共奏疏肝理气、健脾和胃之功效,对肝病患者脾胃健运、中焦振奋、恢复健康有直接的作用。
1.治急慢性肝炎:以小柴胡汤去姜枣,合四逆散加郁金、青陈皮、川楝、茵陈、虎杖等,对急、慢性肝炎退黄快,俟转氨酶下降后,酌加滋养肝阴、健运脾胃药,但养阴不能腻,健脾不能燥,更不能过早进补。
2.治乙肝“三阳”:以两对半1、3、5阳性为特征,应是包括在慢性肝炎之内。但临床上“三阳”的带菌者甚多,其治疗与转氨酶升高者有所不同。
一般以小柴胡汤去姜枣,合四逆散加白花蛇舌、白马骨、忍冬藤、蒲公英等清热解毒药,加怀山药、扁豆、白术健脾药,加谷芽、麦芽、炒内金化食药,加川楝、郁金等疏肝;酌加丹参、旱莲草、女贞子等滋阴活血。其中清热解毒药,可视病情选1-2味,不能过于苦寒;滋养肝阴药不可服之过早,可从舌象辨认其伤与否。服药以1—3个月为1疗程,每日1剂。阴转率较好。小孩比成年人更好。但有服2个月即转阴,或转为1、5阳性,也有转阴后半年又复出1、3、5阳性。总之,上述治疗有效,但仍缺乏具体分类用药和确切的统计学观察。但未发现任何副作用,可以长期用药。
3.治肝硬化:以小柴胡汤和四逆散,加郁金、内金、腹皮、生牡蛎、青皮、川楝、香附、三棱、莪术、炒谷麦芽等。总的治则是疏肝理气,健脾和胃,活血化瘀,软坚散结。但用药均以柔克刚,不用过多攻伐药,这种治法对血吸虫病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的疗效,必须坚持长期服药,一般需1—2年服药治疗。如有腹水者,适当加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等,或短暂用西药利尿,腹水消退后即停用。笔者体会:1)用小柴胡汤合四逆散治肝硬化,能较好地疏泄肝胆,健运脾胃,促进消化功能,有利于机体恢复;2)用活血化瘀药以丹参、益母草、赤芍、香附之类为宜,不用桃仁、红花、土鳖虫之类破血动血药;3)用软坚药,以三棱、莪术为宜,且在脾胃功能健运的情况下用小量为好;4)密切注意伤阴,肝硬化无论用何种疏肝药均有伤阴之虞,必须注意防患。一是用疏肝药如柴胡等,不宜过量,以小量适中;二是注意舌苔、脉象,如舌红少苔,脉象弦硬,应立即调整滋养肝阴药,减少对肝阴的耗损,或采用食疗辅助滋阴健脾。总之,肝硬化是慢性病,治疗是长期的,应以无毒治病为上,不能孟浪,不能求速效。不然,弄巧成拙,反生祸端,必须慎之又慎。此外,肝炎后肝硬化的临床疗效较差,可能是与肝细胞长期损伤有关。治疗时应严密观察,及时调整用药,仍可能取得一定的效果。
(十)柴胡平胃散
此即小柴胡汤合平胃散,又可称柴平汤。以小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮而成方。临床上感冒夹湿,或急性黄疸性肝炎。其症状为恶寒、发热、身疼痛、腹胀、大便稀溏,口淡黏腻舌苔淡润、脉弦数等。肝病湿邪偏甚者用之。
江南长夏,身染风寒,头痛身热,表证俱在,又见脘痞腹胀,大便稀溏,食纳呆滞,用小柴胡汤外透表邪,用平胃散温化里湿,再加入藿香、滑石,对暑病挟湿,或慢性肝病,或外感挟湿均能取得疗效。笔者是在治慢性肝炎病,进入长夏湿浊明显,用本方常可与温病中的甘露消毒丹、藿香正气散等方择优选用,融经方与时方于一体,发挥两者之长,疗效十分理想。
(十一)柴胡白虎汤
柴胡白虎汤即小柴胡汤加石膏、知母而成方。从药物组成看,应是少阳阳明同病。临床上四时感冒,汗出热不减,即有少阳往来寒热,又有阳明热盛,口渴饮水,用本方内外兼治,颇合病机。杂病如结核性发热、肿瘤发热、胆道感染发热等均可选用本方。
时下,滥用感冒药,发汗过甚,风寒之邪未罢,热甚耗气伤津,酿成三阳合病,前人有柴葛解肌汤,符合病机,与柴胡白虎汤相比,可谓是异曲同工。
(十二)柴胡五苓散
此即小柴胡汤合五苓散而成方。用小柴胡透达少阳于外,用五苓散化气利水于内。本方常用于急性黄疸型肝炎,偏重于寒湿者(或湿重者),加疏肝药郁金、川楝,加利湿药茵陈、厚朴。如系肝病偏脾胃不足,湿邪困脾,病者身黄溺黄,身体困重,食纳腹胀,大便稀溏,精神委靡,脉象弦缓濡数,舌白腻,用本方透达外邪,利水渗湿。全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效。前贤有以小柴胡胃苓汤治寒湿发黄,即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用,看似杂乱,实则井然有序;吴又可的达原饮为湿邪弥漫三焦,其用意亦与柴胡胃苓汤相近,治法同出一辙。
此外,有嗜茶过甚(有的地方喝茶习惯特殊,将茶叶煮出茶汁,最后连茶叶也一同咀嚼吞食),日积月累,则出现“茶黄”,多为寒湿困脾之征,用上方有独特疗效。顺便提一句:如系茶黄,可以用茶树子煎水服用,亦可退黄。
(十三)柴胡四物汤
《伤寒论》有三条原文,叙述妇人中风经水适来,经水适断,均用小柴胡汤调理。笔者以为,实际上是妇人经期感冒,出现往来寒热所以小柴胡汤治之。然而,从临床实际看,由于其临经适来或适断,这与常人感冒有所不同。所以,用小柴胡汤透达外邪是其同,而因其动血则是殊异,故用四物汤合于小柴胡汤之中,内和气血,又切中其异,是治经期感冒的良策。一般说,经期感冒,除有外感之症,尚有血热烦躁之征,故从凉血人手,用生地、赤芍、丹参,改四物之养血为凉血,配合小柴胡汤透达,对于经期感冒的治疗确有其奥妙之处。当然,经期感冒未必都有热入血分,未见是症,那就不必画蛇添足了。
总之,柴胡剂以小柴胡汤为中心,随证加减,因病择药,在临床上潜心钻研,细心体察,博闻广识,即可领悟小柴胡汤之所以能广泛运用于临床之奥妙。本文虽冗长琐细,但未必能概其全,因个人有限的知识,不当者,祈请批评!
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2013-07-03 20:51 2楼
★史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床经验
(该文发表于中华中医药杂志2006年第10期)
张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,五方均可用以治疗发热。惜书中言症隐理,且症状繁多难记,故不易被医生正确使用于临床。全国名老中医史载祥教授从医理入手,明确各方之适应证及其之间的联系,使后学易记易用,应用于外感热证每显佳效。结合病案,将其经验概述如下:
一、 邪入少阳,选小柴胡汤和解枢机 史教授认为,伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出,致使邪陷半表半里。此时病机特点是:邪证相持,各无进退。证侯特征为:往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,手足温,口苦,咽干,目眩,舌上白苔,脉沉紧或弦。治宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以小柴胡汤化裁常获良效。常用柴胡10-20克,疏解少阳半表之邪,黄芩10-15克清解少阳在里之热,半夏10-15克、生姜10-20克、大枣4-8枚、人参5-10克(或党参10-15克)和中补虚以驱邪还表,共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安。
案1:丁某,女,64岁,病案号:335407 94年4月29日:慢性肾功能不全7年,一天前不慎受寒,始觉恶寒发热,体温37.5℃,周身酸困,咳嗽,咯白痰,口苦,咽干,恶心,时有呕吐,不欲饮食,左胁部胀满,面色萎黄,唇甲色淡,小便量少,大便质稀,舌淡,苔薄白,脉浮。证属邪犯少阳,给与小柴胡汤加味:柴胡20克、半夏15克、党参12克、黄芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一剂,水煎取150毫升,分三次服。94年5月13日:用上方5剂后,已无恶寒发热,体温36.5℃,口苦、咽干、恶心、呕吐、坐胁部胀满消失,纳食增加,仍有咳嗽,咯少量白色粘痰,此属伤寒余邪未清,以竹叶石膏汤加减,清解余邪善后。
按语:患者素体脾胃亏虚,气血不足,不胜风寒,故偶伤风寒,邪即侵入少阳,出现少阳枢机不利,胃失和降。初诊用小柴胡汤和解少阳枢机,并加入白芍,合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”,《神农本草经》述“石膏味辛微寒,主中风寒热,心下逆气”,入此二味,加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。
二、 少阳热化,取大柴胡汤清泄邪热 史教授认为,伤寒外感变化多端,若因过用热药,或由阳热体质,伤寒邪入少阳多从热化。此时的病机特点是:热郁少阳阳明。证候特点为:往来寒热,郁郁微烦,心下急或心下痞硬,呕吐,口渴,便秘,或下利而肛门灼热,舌苔黄,脉弦滑。治疗上于小柴胡汤中除去人参甘草助阳之味,疏解少阳热郁;加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞。常见药物计量为:柴胡10-20克,黄芩10-20克,半夏10-15克,白芍5-10克,亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克。
案2. 菅某,男,33岁,病案号:434540 90年9月27日:患睾丸精原细胞瘤术后肺及锁骨上淋巴结转移,症见音哑,胸闷,气短,痰中带血月余,用氮芥、卡铂等化疗,七天后咳嗽剧烈,恶寒发热,体温38℃,头痛身痛,咯白痰,用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素V治疗两天体温升至39.6℃,寒热往来,口苦,咽干,目眩,耳鸣,默默不欲饮食,大便干结,舌胖暗淡,苔白腻,脉弦数。证属少阳阳明合病,给大柴胡汤原方:生大黄6克后下,柴胡15克,枳实12克,黄芩15克,半夏15克,白芍12克,生姜10克,大枣4枚,甘草6克。日一剂,水煎取150ml,分三次服。90年9月30日:用药3剂,寒热往来减轻,体温38℃,大便已通仍干,余症也见好转。继以小柴胡汤加味清解半表半里,和解枢机,佐以通腑泻热:黄芩12克,柴胡12克,半夏15克,白芍12克,党参10克,大枣4枚,生姜10克,甘草6克,北沙参15克,苏子10克,全瓜蒌30克,芒硝3克冲,焦三仙各10克。日一剂,水煎取150ml,分三次服。90年10月2日:用药两剂寒热往来消失,体温36.5℃,纳食增加,口苦咽干,耳鸣,便秘,均明显好转,惟仍剧咳,继以扶正抗癌药治疗。
按语:久病体虚,再加化疗,正气每况愈下,极易感受外邪。起初患者恶寒发热,头身痛,似属风寒外感,然与祛风散寒解表中药不效。尔后所见口苦咽干,耳鸣目弦,不欲饮食,舌胖暗淡,苔白腻,又类小柴胡汤证。史载祥教授抓住大便干结,脉弦数主症,辨证为少阳阳明合病,投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通常,脉弦略数,认为是阳明之热已挫,少阳之热未罢,投以小柴胡汤和解少阳为主兼清阳明,二剂后热罢,诸症明显好转。
三、 少阳寒化,用柴胡桂枝干姜汤清郁温中 史教授认为,若患者素体中寒,或过用寒凉,均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。此种情况下的病机特点为:邪入少阳寒化。证候特点为:往来寒热,心烦,胸胁满微结,渴而不呕,或不渴,头汗出,小便不利,大便溏薄,脉弦而缓,苔薄白。治疗上寒热并用,既用柴胡黄芩疏解少阳郁热,用天花粉牡蛎热伤之津,有用桂枝干姜甘草辛散温中,除太阴之寒滞。常用剂量为:柴胡10-20克,桂枝10-15克,牡蛎5-10克,干姜5-10克,天花粉10-20克,黄芩10-15克,甘草5-10克。
案3:孔某,女,60岁,病案号:594371 93年12月14日:直肠癌肝肺转移,低热4个月,乏力,两天前开始恶寒发热,一日发作2-3次,体温可达39℃,口苦口干,纳差,时有耳鸣,大便一周未行,舌质暗淡瘀斑,舌体胖大,苔薄白,脉细弱。属少阳寒化证,给柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡20克,黄芩10克,党参12克,桂枝10克,干姜6克,半夏15克,甘草6克,大枣3枚,日一剂,水煎取150毫升,分三次服。93年12月23日:恶寒发热无反复,口苦口干及耳鸣消失,给健脾和胃、解毒抗癌中药善后。
按语:该患者久病体虚,正不内存,邪热凑侵,直入少阳,故在长期低热乏力的基础上出现恶寒发热间作、口干口苦、耳鸣、大便干。虽然少阳郁热比较明显,但史教授抓住反映中焦虚寒的纳差、舌淡胖紫暗、脉细弱症状,断定是少阳寒化症,药仅两剂即显佳效。
四、 太阳少阳合病,投柴胡桂枝汤和营卫利枢机 史教授认为,若正气已虚,营卫欠和,太阳伤寒之邪极易传入少阳,此时病机特点为:营卫不和,邪郁少阳。证候特点为:发热微恶风寒,头晕头痛,肢节烦痛,微呕,心下支结,脉浮弦,苔薄白。此时当选桂枝汤半量调和营卫,疏散太阳之表邪,用小柴胡汤半量和解少阳以除少阳之郁热。常用剂量为:桂枝3-9克,芍药3-9克,黄芩3-9克,人参3-9克,或党参5-15克,甘草2-5克,半夏3-9克,柴胡6-15克,大枣4枚、生姜3-10克。
案4:李某,女,15岁,病案号:958223 96年1月11日:两个月前因受凉出现发热微恶风寒,经服感冒通后热退,尔后每隔2-7天发热微恶风寒发作,体温37.5-39℃之间,每次持续2-3天,时有咽痛及汗出,三天前再次发作,症状同前,舌淡红胖大,苔薄黄,脉浮数。血常规:白血病3.5╳109/L,中性粒细胞1.4╳109/L,淋巴细胞1.8╳109/L。西医诊断:粒细胞减少症。中医诊断:太阳少阳合病。给柴胡桂枝汤:柴胡10克,桂枝10克,黄芩10克,半夏10克,白芍10克,党参10克,甘草10克,生姜10克,大枣10克。每日一剂,水煎取150ml,分三次服。96年1月20日:药后寒热未作,无不适感觉,血常规恢复正常。继用原方五剂巩固疗效。
按语:《伤寒论》第151条“伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。该患者每次发病均恶寒发热、咽痛身痛、汗出,此为邪犯太阳之外征:虽然未见“微呕、心下支结”少阳枢机不利胆胃不和之症,但寒热往来间断发生,亦是邪入少阳之象。
五、 少阳邪满周身,用柴胡加龙骨牡蛎汤 伤寒不但有少阳寒化热化之分,兼表兼里之别,而且尚有邪郁少阳弥漫周身之证。史教授认为,其形成机理一因邪气太盛,二因正气太虚,致使正不胜邪,邪气弥漫,故此时以半表半里为中心,形成邪郁少阳弥漫周身的病机特点。其证候特征为:寒热往来,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重不可转侧,舌苔黄腻,脉弦滑或弦数。方中柴胡桂枝以解其外而除身重,龙骨牡蛎铅丹以镇其内而止烦惊,半夏大黄和胃气以止谵语,茯苓以泄膀胱利小便,人参姜枣益气养营卫以固驱邪之本,如此表里虚实泛应曲当,错杂散漫之邪庶可得解。常用剂量为:柴胡10-15克、龙骨10-30克、黄芩3-9克、生姜3-10克、铅丹3-9克、人参或党参10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黄5-10克、牡蛎10-30克、大枣3-5枚。
案5:纪某,女,53岁,病案号:93288 86年10月27日:两个月来寒热往来,汗出以乳房以上为重,肢软乏力,头晕,心悸,心烦,胸痛阵作,尿频,腹胀不欲饮食,口干口苦,舌暗,苔薄黄腻,脉沉细,历经中西医治疗无效。西医诊断:颈7-胸8脊髓空洞症。中医辨证:邪郁少阳、邪漫周身。给柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,生姜10克,党参10克,龙骨30克,牡蛎30克,桂枝8克,赤芍12克,白芍12克,甘草10克,茯苓5克,肉桂3克。87年3月9日:上方加减出入调治4月余,诸症显著减轻,继用上方巩固治疗一个月。两年后随访无复发。
按语:该病理属西医疑难病症,症状繁多,错综复杂,辨证甚是困难。史教授认为,寒热往来、口苦口干、苔黄腻是邪郁少阳之症;汗出由卫表不固,脉沉细里虚已明;头晕、心烦、心悸、胸痛为邪犯上焦之症;腹胀不欲饮食,尿频是邪入中下二焦之象。该例之邪郁少阳邪漫周身与仲景所属症状不尽相同,然病机则无异,史教授谨守病机,守方调治,所以能够取得如此佳效。
2013-07-03 20:52 3楼
★ 陈慎吾先生应用柴胡剂的体会(节选)
《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥
《伤寒论》所说之少阳病,或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等,只要见到少阳病的主证、主脉,皆可使用小柴胡汤。如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。有的仅有发热一证,脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热。小柴胡汤不仅用于治疗外感热病,也是小儿病常用之方。因幼儿为稚阳之体,脾胃之气又尚未充实,故多见小柴胡汤证,小柴胡汤又是驱邪而不伤正的最好方剂。小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮;若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗;消化不良可加枳实或枳壳。小儿发热时易使阴血不和,常加一味芍药以和之。
小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数,现仅举数例说明。治疗内科杂病如肺部疾患的咳喘,即今之肺结核,以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等,咳血者可加茅根,或加清热凉血育阴之阿胶;心痛者(狭心症)以本方家栀子、香豉清热解郁;有胸水者,本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。在治疗肝、胆、胰方面用本方更有奇效。
如急性肝炎兼有黄疸的,多见口渴,小便不利,黄疸,腹胀满等,用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。若是无黄疸的肝炎,就用小柴胡汤随证加减。血虚型慢性肝炎,证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦,肋下痞鞭,腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。肝硬变腹水去后多用小柴胡汤善后处理,这种治法疗效还是满意的,治愈率多在80%以上。阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子有很好的疗效。五官科病,如少阳耳聋可单用小柴胡汤一方,若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方。
妇科病用本方可治热入血室。若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和,血虚或血瘀的,亦多用本方随证加减,例如后世逍遥散方即是其中一例。


(待续)
2013-07-03 21:23 4楼
说得好。
2013-07-03 21:46 5楼
谢谢罗老师提供好经验!
2013-07-04 06:38 6楼
中医老土枪 说:
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2013-07-04 10:45 7楼
谢谢分享!
2013-07-04 13:06 8楼
ctcmy101 说:
谢谢分享!

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2013-07-04 20:08 9楼
★ [临床经验] 小柴胡汤的临床应用(作者佚名)
(附:其它柴胡剂的临床应用)
(一)少阳病的特点:
病位:手足少阳经脉
成因:a.外邪直接侵犯少阳经腑
b.邪由它经传来,太阳→少阳
厥阴→少阴
无阳明传少阳。∵阳明居中,主土也,…无所复传。
生理(三个角度)
⑴经络循行部位见症:偏头痛、目眩、胸胁苦满。
皮部,外内分别影响太阳、阳明。
⑵腑a.胆:藏精汁,寄相火,主疏泄
精汁排放贮藏有度阳明可降(胃肠);太阴可升(脾)
相火(《内经》称一阳)见下述阳气
里气调和
主疏泄、决断→正常情志调畅否则默默不欲饮食…
全身气机的调畅
b.三焦:水火气机的通道,气化的场所,内寄相火。焦:燔之近炭也。《内经》:三焦膀胱也,腠理毫毛其应。
⑶阳气:一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯:如日初出,不亢不烈。
太阳主表;阳明主里;少阳主办表半里(不表不里)――少阳主枢
太阳主表其气畏闭,发汗以启闭
阳明主里其气畏亢,清下以平亢
少阳主枢其气畏郁,和疏机解郁结
少阳病的证候特点:
⑴经腑同病(与太阳,阳明经腑分开不同)
⑵易化火,易气郁(治要)
⑶易生水,生痰,生饮(与三焦气机失畅互为因果)
⑷易兼太阳表气不和,阳明太阴里气不和
(二)小柴胡汤的方义
1.组成柴胡:解经邪针对解郁针对
经腑同病易气郁化火
黄芩:清胆热清火
辛散助柴胡以解郁
生姜化痰消饮去水针对证候特点⑶
半夏和胃,降逆止呕针对证候特点⑷
人参半个助少阳正气以祛邪
甘草理中小阳抗邪不力,
大枣 /四君补太阴正气,防邪传太阴邪气可入三阴之表-太阴
2.服法:以水一斗二升,煮取六升去滓,再煎取三升,每服一升
考据煮:药物加水后在火上加热煮沸的过程.煎:《方言》有汁而干谓之煎(将液汁状的物质加热浓缩的过程,如蜜煎方),煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆,按当时语言修改了.故《金匮》非仲景原样。如:麻黄升麻汤作分。铢(分)两钱厘。6铢=1分,4分=1两。但在散中,如四逆散、三物白散,用分=份,作为剂量比例,非衡重单位。熬:火干也,《方言》凡以火而干五谷类,自山而东,齐楚以往谓之熬,关西陇冀谓之火备,秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如:杏仁熬黑,巴豆熬去油(巴豆不去油,力大如老牛。)。猪肤汤:白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬,故龙牡均为生品,非煅制。渍:浸泡。如大黄黄连泻心汤,不取大黄苦泻,防止直下肠胃,非煮泡5~10分钟,10~15分钟优。烊:把胶质药物在热药液中熔化的过程。(一般可压碎,放入热水中,不化者应为伪品。)
考《伤寒论》煮后再煎者七方,均为和解剂。调整半表半里之枢如:小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。调整中焦半上半下之枢:三泻心汤,旋覆代赭汤四方。
煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验:小柴胡汤中柴胡去滓再煎,提高解热作用。
仲景用小柴胡汤:
少阳受邪,经腑不和(第96、97、263、264、265、266、379条)
a.经邪:目赤,耳聋(两耳无所闻),头痛(侧),胸中满而烦。
满:水满谓之满(mǎn);气满谓之懑(mèn)《史记》通用“满”。汉后作懑,再后闷,简化为闷
烦:胆火扰心,足少阳胆经经别贯心→烦;足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂举例:协和医院,部分心脏病兼见肝胆系统病,治愈肝胆病,则心脏病缓解。名之“胆心病”。
胁下硬满(自觉),往来寒热(自觉)--寒邪在经,少阳阳气抗邪之力差,正邪交争互有进退,邪胜则寒,正胜则热∴重点是解经邪。
柴胡半斤(125g)黄芩三两(45g)生姜三两(45g)半夏半升(45g)人参三两(45g)甘草三两(45g)大枣十二枚三服1/3为一次量:如下:柴40g芩15g姜15g夏15g参15g草15g枣4枚
对于“柴胡伤肝阴”:从临床看病人无肺肾,肝阴不足又得少阳病,必用柴胡大量。柴胡解热用20~30g解郁10g升阳3~5g(例:补中益气汤);如病人伴有肝阴不足:如一贯煎解郁疏肝用川楝子代之;林黛玉肺肝肾阴虚(肺结核,盆腔结核),王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。黑龙江解热用上量开;北京,柴胡20~30g余10g――因地而异。
b.腑热:口苦(干苦):少阳郁火上炎,清晨重
主症咽干:少阳郁火伤津(轻于阳明热症)
目眩:少阳风火循经上扰。(目赤是经症,而目眩是自觉头晕目眩的腑症)
嘿嘿不欲饮食(心中不爽快的感觉):胆气内郁,胃气失和。精神抑郁症。
心烦喜呕:少阳胆腑郁热,胃气不和(少阳病指标)
呕而发热:少阳胆腑郁热,胃气不和。邪入胆腑,少阳内寄相火,故为持续发热,伴呕吐,在经时为寒热往来。故持续发热呕吐重时多用
黄芩以清腑热,寒热往来重时多用柴胡以解经邪。
舌苔:苔白或淡黄、薄黄(小柴胡汤)而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。
脉:弦细、沉紧(凡2见)
弦细是由于肾上腺素分泌多(应激状态)血管紧张度高
沉紧是由于长期精神抑郁紧张,气郁体内不外达外症见面色无光,肘膝以下发凉
或见证:或渴(胆热伤津重),腹中痛(太阴脾弱不和,胆木克脾),心下悸,小便不利(三焦失畅,水邪内生,水气凌心),咳(水邪犯肺),身微热(太阳表气不和)
三阳同病(99条)
身热恶风(病在太阳);颈(少)项(太)强(太少经气不利);胁下满,少阳经气不利,手足温而渴(阳明有热)……三阳同病――小柴胡汤和解疏机,治同少阳。《伤寒论》中三阳同病有2条:a.219条:阳明内热重-白虎汤;b.99条:太阳外邪,阳明内热均不重-小柴胡汤
少阳不和,太阴脾虚(100条)
少阳阳脉涩,阴脉弦(沉弦),法当腹中急痛。按:为火旺脾虚脉象。法,犹理也,义隔而通。肝木克脾土,先与小建中汤和里缓急,“虚人伤寒建其中”,少阳症不瘥者,再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤(少阳兼太阴里虚)
少阳不和,兼阳明胃热(229、230条)
229阳明病,发潮热,大便溏(非阳明燥结)小便自可(可,犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流)――阳明热郁而非热结――小柴胡汤
230阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤(说明非燥热阻结,而是少阳气郁致阳明胃气不畅),上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。按:伤寒,虽有阳明病而呕,不可下也。∴呕非阳明病。
5.少阳不和兼太阳表邪(101)
伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。抓主症+病机。
6.差后复发热(394)
伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之(桂枝汤),脉沉实者,以下解之(大承气汤)。
7.热入血室(胞宫)
a.外感病期间,来月经。/b.经期患外感。/c.月经初净患外感。……血室空虚,邪入血室,与血相结。→2组症,如下:
肝经失和,胁下满痛,如结胸状;幕则谵语(肝不藏魂)→刺期门,随其实而取之。
少阳之气不和-寒热交错(例:恶露不尽):小柴胡汤+茜草、丹皮、赤芍等凉血止血
后世及现代用小柴胡汤:
和疏机,解郁热,达三焦……攻补兼施,寒热同调,温而不燥,寒而不凝。热病用之解热,郁症用之可解郁,配合各种补药而祛邪,配合血分药而行气活血,配合生津药解热生津,配合利水药行气利水,配合化痰药畅气祛痰(如柴芩温胆汤),配合温阳药疏郁以通阳,配合养阴药,调气以育阴。
当今:①解热:往来寒热,呕而发热,发潮热,差后复发热
②用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患
用于精神情志疾病:如郁症,精神抑郁症。
用于妇科疾病:小柴胡汤+逍遥散→单纯性闭经
刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验:乙肝病久,湿热毒邪内郁,用柴胡解毒汤,清热利湿,疏郁解毒。
柴胡解毒新汤:柴胡12g黄芩10g土茯苓10~15g茵陈12~15g
凤尾草12~15g草河车10~15g炙甘草6g刘老晚年+叶下珠10~15g看体重轻者前量,重者后量。
加减:若兼血瘀,见肝区胁部刺痛,或TTT、TFT,α-球蛋白↑+红花、茜草、当归、白芍各10g
有肝纤维化倾向(早期肝硬化)者:+土元10g泽兰10g生牡蛎30g鳖甲30g。或配合鳖甲煎丸,增化瘀软坚功效。
兼湿(郁)毒(热)凝结,见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。+生石膏10g寒水石10g滑石12g竹叶12g银花10g
兼脾虚便溏:+茯苓15g白术10g
兼脾寒泄泻:和柴胡桂枝干姜汤交替服用。
凝血机制异常,见衄:+白茅根30g仙鹤草30g丹皮10g
乙肝表面抗原持续阳性,滴度高应从血虚论治+当归、白芍、茜草各10g海螵蛸20g
柴胡桂枝汤的临床应用
组成和方义:
组成:小柴胡汤和桂枝汤二方之1/2相合,两方均有的药只取一方的1/2。三次治疗量。柴胡20g黄芩7~8g人参7~8g半夏7~8g桂、芍、姜各7~8g枣二枚甘草5g
方义:和解少阳,畅达气机(小柴胡汤),解肌祛风,调和营卫(桂枝汤)
仲景用柴胡桂枝汤(146)
伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。太阳病自然病程6、7天。太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。
微呕:胆火犯胃,胆火不甚盛;心下支结(心下结滞):邪在经,少阳经气不利;支节烦疼:烦(《说文》从火从页,热头痛也。《周礼》烦犹剧也)
食不下,自利益甚,时腹自痛
太阴病三个证型太阳病,腹满时痛,此为系在太阴
太阴中风,四肢痛,脉阳微(小则病退)阴涩而(表转折,说明由涩 转长病退)长者为欲愈。
按:太阴中风非太阳中风(发热恶寒),阳明中风(缘缘面赤…);太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(若本为太阳病,应建其中,或用桂枝人参汤。此指太阴中风)
太阴中风(见支节烦疼);太阳中风(发热恶寒)――并见,用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。
现代用柴胡桂枝汤:
外感
肝胆病伴见四肢关节烦疼,既有肝胆湿热又有气郁
痹证伴肝气郁结。
神经官能证,精神抑郁症,出现周身窜疼,疼无定处,压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。精神抑郁症有三大特征:a.精神抑郁,低落b.思维迟钝。c.动作迟缓。-第一次发病持续3周以上。另见:常晨重夜轻,胆小;常自责内疚,思维与周围有关(区别于精神分裂症,为思维与周围割裂);自己痛不欲生,他人不理解。治疗:晨起重(沉重)胆小-心胆阳虚,气虚,小阳不足。一阳不足,温煦长养差。-温补心胆。故用桂枝汤补心阳;柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑+温胆汤;心神不宁,眠少+定志、安神+定志小丸《千金要方》(人参、茯苓、菖蒲、远志);眠差+炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解,罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症(燥狂、抑郁交替出现者)立停抗抑郁药。
治脂膜炎:皮肤泛红(多见腹部)皮下结节,急性发作见发热怕冷,乏力。若伴肢节烦疼时,柴胡桂枝汤忧。有人认为:∵柴胡主皮里膜外(半表半里)
不安腿综合征:四肢酸懒疼痛,坐卧不宁,多见下肢。+木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用30~50g(体重者用50g)
大柴胡汤的临床应用:
组成方义:
组成:小柴胡汤-参草+大黄、枳实(半个承气汤)+芍药。一次量:柴40g芩15g芍15g夏15g生姜25g枳实6g(四枚18g/3)大枣4枚大黄10g煎后去滓,浓缩。方义:少阳不和,兼阳明里实。
仲景用大柴胡汤:
治少阳不和,兼阳明里实(104、136):104伤寒十三日不解(2个七日节律),胸胁闷而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(不大便,本条误下。丸药:指辛热泻下剂,本用于攻下寒积,本条用之大便虽通,毒热未去,而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳,再加用芒硝软坚润燥,泻体内毒热,);136同大结胸证相鉴别伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,用大柴胡汤。
提示1:104条芒硝为盐类不溶于水,使肠壁内呈高凝状态,将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示2:中医治病给邪以出路,如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外;下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示3:大便已通,里热未去少见,故现临床少用柴胡加芒硝汤了。
治少阳胆腑热实证(103)胆热伤津,津伤化燥,因燥成实……邪热胆腑精汁相结,形成胆腑热实证。(胆热犯胃-心下急,心中痞硬;胆热内迫胃肠-呕吐下利。)呕不止,心下急,郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下,呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推,阳明里实多见绕脐痛,腹中痛故非阳明里实。165条:伤寒发热,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
提示:少阳经证前述
少阳病层次少阳腑热前述
少阳腑实
同样阳明病层次;也有阳明经证;阳明热证;阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》:葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁。阳明热症:病在肌肉,未和里实相结,热邪弥漫。见大烦渴不解,欲得饮水数升,阳明四大症。
代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。
《可下篇》:“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。”(节本中阳明三急下症是:...宜大承气汤。)提示可代之。又“腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡,大承气汤。”(节本曰:...宜大承气汤。)又“病腹中满痛者,当下之宜大柴胡汤。”《金匮》:按之痛者为实,按之不痛为虚。
代调胃承气汤用。《可下篇》:宜大承气,调胃承气汤。
治病后,余邪未尽,脉沉者。(394条)
伤寒差以后,更发热,(对比后文,提示-①脉不浮不沉者)小柴胡汤主之。②脉浮者,以汗解之;③脉沉实者,以下解之。《可下篇》:伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。给出了三方面治法。
治热厥-热邪内伏,阳气内郁不外达。
厥深者,热亦深,厥微者热亦微。厥应下之(因里热成实,可用大柴胡汤)
现代用大柴胡汤:
急性胆囊炎,胆石症急性发作。常+芒硝泻热,金钱草、鸡内金、海金沙(三金);+川楝子、元胡止痛(注意:川楝子中有川楝子素,若病人有胃溃疡等可引发疼痛。)提示:对一些中药要知道其毒副作用,趋利避害,毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便,煎后有异味难以入口,尽量不用。木通(包括龙胆泻肝丸),一北京老中医,认为现代人多肝火,让家人常服龙胆泻肝丸,后出现四个尿毒症病人。
胰腺炎南开医院创“清胰汤”组成:柴胡、黄芩、白芍、大黄(大柴胡汤)、黄连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。
急性肝炎:大柴胡汤+茵陈。
急性阑尾炎:大柴胡汤+冬瓜子、桃仁。
单纯性肠梗阻(绞窄性不可保守)
其他:流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病(如癫痫)
柴胡桂枝干姜汤的临床应用。
组成:柴胡40g黄芩15g桂枝15g甘草10g
解经邪清腑热补心阳畅达三焦气机。太阳病,发汗后心下悸,桂枝甘草汤主之
干姜10g甘草10g-温补脾阳,辛甘化阳瓜蒌根-生津止渴
牡蛎10g-软坚散结,散气机之凝结。(当今牡蛎用得多,20~30g)
服法:煮取6升,去滓,再煎3升(煮后去滓再煎,伤寒内七方)
功效:和少阳,畅气机,助心脾,升津液,散结聚。
仲景用柴胡桂枝干姜汤:
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结(少阳经邪),小便不利(三焦受邪,气机不利,非有水停,水停仲景必桂苓同用),渴而不呕(少阳郁热伤津,轻则渴,重则咽痛),但头汗出(热郁三焦,不得外越,身无汗,头为诸阳之会,阳热上蒸),往来寒热,心烦者(胆热循经,上扰心神),此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另:条中未写,临床可见(心)脾阳虚证之便溏
现代用柴胡桂枝干姜汤:
慢性肝病:见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退,脾阳气虚,津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方+柴胡桂枝干姜汤交替用,见脾虚的用此方,好转后再用新方。
糖尿病:症见口渴、便溏、情绪低落。+养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。(祝谌予经验)
慢性结肠炎:腹泻伴口干、胸脘痞闷。+白术、山药。若有结肠过敏现象,见腹痛而泻;或结肠过激现象,见喝水后泻。+陈皮、白芍、防风(痛泻要方)、乌梅、白术、藁本(6g即可,治腹痛泻)
乳腺增生,肋软骨炎:见胸肋疼痛、口干、便溏。+软坚散结之夏枯草、牡蛎、海藻、昆布。
发热性疾病:如疟疾,寒多热少可去黄芩;热入血室,寒热交作如疟,+赤芍、茜草、丹皮。
胸膜炎、胆囊炎:见发热、便溏、口渴(抓三个主症)。
感冒发热见心脾阳虚者。

(四川省平昌县人民医院中医科罗碧贵收集整理)
2013-07-10 14:26 10楼
感谢罗老师您精心整理分享啊。
2013-07-10 20:57 11楼
毛振玉针灸所 说:
感谢罗老师您精心整理分享啊。

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