杂谈——浅议十八反与十九畏

七、浅议“十八反”与“十九畏”
余 泽 运
本草名言十八反,半蒌贝蔹芨攻乌,藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。 —— 十 八 反 歌
硫磺原是火中精,朴硝一见便相争,水银莫与砒霜见,狼毒最怕密陀僧。
巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情,丁香莫与郁金见,牙硝难合荆三棱。
川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂,官桂最能调冷气,若逢石脂便相欺。
大凡修合看顺逆,炮烘炙博莫相依。 ——十 九 畏 歌
以上两首歌诀是中药学中流传已久的“十八反” 和“十九畏”,也是中药配伍中必须遵守的清规与戒律。
考“十八反”最早源于《神农本草经》“勿用相恶、相反者”。五代后蜀韩保昇《蜀本草》谓“《本经》三百六十五种┈┈相反者十八九”。今人所谓“十八反”之名,概源于此。梁代陶弘景承袭《神农本草经》,著《神农本草经集注》,在其序录中记载有畏、恶、相反的内容,“甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻;乌头反半夏、栝蒌、贝母、白蔹、白芨;藜芦反细辛、芍药、五参(即人参、丹参、玄参、沙参、苦参)”。十八反歌诀由金.张子和《儒门事亲》中所写,从此便广为流传,后世医家临症之际将此作为配伍禁忌而加以避用,从古沿用至今。
明.刘纯《医学小传》首载十九畏歌诀,以后便广为流传。相畏,宋代以前主要指药物毒性受制约。金、元以后,多从药物功效受制约而论,与“相恶”概念相混淆,即两药配伍使用,可以降低原有疗效,含有“相反”之意,多作为配伍禁忌看待。后人将“十八反”与“十九畏”并列,作为配伍禁忌的内容。
关于“十八反”与“十九畏”,历代医家均有论述:《神农本草经》最早提出“勿用相恶相反者”。《神农本草经集注》亦云“相反则彼我交仇,必不宜合”。《千金要方》说“草石相反,使人迷乱,力甚刀剑”。现代人凌煦之报道,曾用川、草乌配贝母内服中毒一例,认为是“十八反”中贝母与乌头同用有毒所致。张作舟等经实验观察制乌头与姜半夏合用,对小鼠死亡率均较单味煎剂显著提高,其毒力超过两倍量的乌头煎剂等┈┈。由于相反或相畏药对合用,有一定的毒副作用,故历代大部分医家都避免同用,以保证用药安全。
但是,古今对“十八反”与“十九畏”持不同意见及打破戒律用药者也大有人在。张仲景《金匮要略》甘遂半夏汤中以甘遂与甘草同用,取相反相激之效以治留饮在肠;赤丸中乌头与半夏同用以治寒气厥逆;《千金要方》肾沥散中乌头与白蔹同用;《儒门事亲》通气丸中则海藻与甘草同┈┈等等。现代医家如李可老中医治疗慢性腹泻的三畏汤为丁香与郁金、人参与五灵脂、肉桂同赤石脂三对相畏药同用;朱良春、李可等治心腹痛及腹中积块喜人参与五灵脂同用;凌一揆以半夏、川乌同用,未见“相反”作用出现;刘懋生观察海藻与甘草同用,未见任何毒副反应,相反却使免疫作用明显增强等等。
笔者初涉临床时,对“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等戒律严格遵守,从不敢逾越雷池一步。记得有一次治一肝胃不和的胃炎病人,上腹撑胀疼痛,嗳气太息,余开处方时,不小心将丁香与郁金同用,病人服药3剂后出现频频呃逆,余认为是误用相反药所致,不仅吓出一身冷汗,更为自己的粗心而懊悔不已。因当时临症较少,经验不足,病人虽一般情况尚好,余仍是惴惴不安,手足无措。所幸第二天病人来报,当夜呃逆自止,上腹胀痛,嗳气太息等症状全失。尽管如此,余仍放心不下,第四天登门随访,患者感一切正常,恢复如初。
经上次事情以后,余决定亲验丁香与郁金同用的药物反应,于是初用丁香、郁金各6g水煎后自己服下,服后一切平安,后渐加至各12g,服后仅感轻度打隔,并无不适。通过反复体验,认为丁香与郁金同用,无不良反应。分析上次病人服药后出现呃逆,可能是一种偶然现象,也可能是药物调整胃肠气机的治疗作用,并非相反药的毒副作用所致。后余在临床时,常将丁香与郁金同用,未见不良反应发生。有了前面的经历,使余对“十八反”、“十九畏”有了更新的认识,并常将相反、相畏药小心、谨慎的同用于临床。如治疗带状疱疹,栝蒌与川乌同用;治疗冠心病、慢性胃炎、肝纤维化,人参与五灵脂同用;治疗淋巴结核、多发性脂肪瘤,海藻与甘草同用;治疗寒疝腹痛呕吐,半夏与附子同用等等,均收到较好的疗效,而没发现明显的毒副作用。当然,应用上述药配伍,一是前人有应用的先例,二是初用时用小剂量试服,后根据反应及疗效来调整,绝对不能盲目使用,因我们所从事的可是关乎人命的大事,决不能犯险!否则,多少出点事故,后果不堪设想。
现代评价药物配伍后毒副作用的方法不外乎以下三种:1、药理试验:即利用现代高科技手段,进行化验;2、动物试验:即在小白鼠等动物身上作药物毒性试验;3、大宗病例观察,统计学处理。由于古代的历史因素所限,上述三个条件都不具备,故“十八反”、“十九畏”只能靠医生通过观察病人用药后的反应而确定,其中不乏有些反应为偶然或巧合现象,缺乏现在大宗病例观察,统计学处理的客观性,其可信度和误差率是可想而知的。故而对“十八反”、“十九畏”的研究还要作长期深入细致的工作,去伪存真,才能得出准确的结论。因此,笔者认为:“十八反”与 “十九畏”都不是绝对的配伍禁忌。大量的临床资料证明,相反之药同用,对于某些疾病,尤其是沉疴痼疾,显示有一定疗效。但目前在尚未搞清反药能用的情况下,临床用药宜慎重,凡属“十八反”、“十九畏”的药对,若无充分根据和应用经验,最好要不使用,以免发生意外。