旅沪医话-医话-十五、湿热痹症的强力方——二妙二活汤

组方:黄柏15克 苍术30克、川牛膝15克 薏苡仁30克 羌活10克 独活30克 金银花藤30克 桂枝6克 海桐皮30克 松节30克 白芍15克 秦艽15克
主治:湿热痹症。
功效;请利湿热、祛风止痛。
用法:每日1剂,分三次温服。
二妙丸是《丹溪心法》中的处方,由黄柏、苍术二味药组成,方中黄柏寒以清热、苦能燥湿为君,苍术苦温燥湿健脾为臣,合方治疗湿热所致的痿证、痹症。二妙二活汤是在二妙丸中增加药物,并改丸为汤,从而提高了疗效。湿热痹症在临床上比较多见,西医的风湿热、风湿性关节炎患者、类风湿性关节炎、痛风按中医辨证,很多都属于此证。我几十年来用此方治疗,确有立起沉疴之效。
1、 配伍特点:
(1)、方中配伍了羌活、独活。湿热痹证中,有湿有热,会出现湿盛于热或湿热均等的情况。这时湿邪较重,需要加入较强的除湿药。《中医大辞典》说羌活:“辛苦温”,《本草纲目》说独活:“苦甘平无毒”二者都有祛风除湿的功能。前人说:“风能盛湿辛能燥.”就说明了风药具有除湿的作用。另外,湿热痹常合并风邪,出现恶风、关节游走性痛,羌活、独活用之最为合拍。我的良师益友,成都中医药大学的周学熹教授擅用当归拈痛汤加减治湿热下注的痹证。当归拈痛汤就是在清热利湿药中配了祛风除湿通络的羌活。
(2)、方中配伍了桂枝。湿热痹证中为什么要用辛甘温的桂枝,会不会助热邪?配伍桂枝有两个原因,一是湿为阴邪,易伤阳气,使阳气式微,故需加桂枝助阳;一是湿邪蕴结经络,遏阻阳气,使阳气的运血的功能失常,故用桂枝宣痹通阳。桂枝与黄柏、银花藤、白芍等清热药配伍,已去其辛温之性,不会助长热邪。有一位著名医家,治疗湿热痹,主张反佐一味大辛大热的附子以通阳,这本是很有道理的,但用不得法,极易出现变症。我在临床上发现多例湿热痹患者,由年轻医生照此法治疗,在请利药中反佐一味附子,或川、草乌,使病情加剧,出现肢节灼热,疼痛剧烈。其原因何在?加反佐药附子类,一是要热邪不甚;二是用量要小,以1.5克到3克为常量;三是要有足够的清热解毒药来监制它。如热势嚣张,再加热药,药量又大,监制无力,无异于火上加油,岂有不加重病情之理?
(3)、配伍川牛膝、白芍。川牛膝强筋骨、祛风湿、引药下行;桂枝横行手臂,通经除湿引药上行,二者合用,通治上下焦的湿热。方中用白芍是因为湿邪易化热伤阴,所以加白芍固阴而不碍湿。再加上祛风除湿清虚热的秦艽,健脾除湿的薏苡仁,祛湿利关节的松节,通经络除风湿的海桐皮,清热解毒、通络除湿的金银花藤。《本草纲目》说金银花藤:“治一切风湿气和诸肿痛。”诸药配合成为一张强有力的治湿热痹证的处方。
2、临证加减:湿热最容易引起咽红充血、咽喉疼痛,去桂枝加桔梗、板蓝根、射干、胖大海。四肢灼热疼痛,加黄连、茵陈蒿、知母、川木通。血热伤阴,加丹皮、石斛。烦燥口渴,加石膏、天花粉。小便短赤,加滑石、车前子。上肢加桑枝,下肢加汉防己。颈背加葛根。大便溏泄加厚朴、陈皮、茯苓、泽泻。
3、药物的用量:阴虚血热,白芍可加到60克。热邪偏重,黄柏可加到30克,金银花藤100克。湿邪偏甚,可加苍术到60克,薏苡仁100克、羌活15克。羌、独活都是无毒之品,《本草纲目》说它们“久服轻身而耐老。”但羌活不可用大量,著名中医朱良春先生说超过15克容易引起呕吐。独活却无此弊病,我常用30克,未见仍何副作用。临床用药,有的医生喜用大量,有的医生喜用小量。我主张根据患者的体质、年龄、病邪的轻重、药物配伍的情况来综合考虑用量。病重药轻,则姑息养奸,贻误病情;病轻药重,用平和药则浪费药物;用峻烈药则易造成不测事件。不要照搬古代用量,古人荫居以避暑,动作以御寒。现代人坐汽车用空调,体质远不如古人。更不要唯用重药而用重药,唯用轻药而用轻药。也就是说,用药是以治病为目的,而不是以用重药用轻药为目的。用药如何才能做到恰如其分,这需要长期的阅历,千锤百炼的功底。多诊识脉,屡用达药,仅此而已。所以说中医不传之密在于剂量,因为这是无法传的,良工能示人以规矩,不能令人以巧,虽其父不能必传其子也。
病例举例:赵某,男,48岁,2011年5月24日1诊:主诉:四肢关节疼痛反复发作10年,加重4天。服中西药未效,遂来诊治。现症:四肢关节酸痛、游走痛、有灼热感,大渴喜饮,1日可喝8磅的水瓶3瓶水,舌苔白厚腻质红,脉弦大。中医诊断:风湿痹 湿热痹证。治以清热解毒,除湿通络。方用二妙二活汤加减。处方:
黄柏15克 苍术30克 金银花藤30克 川牛膝15克 桂枝10克 羌活10克 独活30克 秦艽15克 薏苡仁30克 白芍24克 石膏30克 知母10克 4剂。
2011年5月30日2诊:关节灼热止,游走痛止,四肢关节酸痛减轻,大渴引饮减轻,1日引水12磅。原法继进。
黄柏15克 苍术30克 秦艽10克 薏苡仁30克 金龈花藤60克 川牛膝15克 桂枝10克 羌活10克 独活30克 松节30克 海桐皮30克 白芍30克 知母10克 石膏30克6剂。
2011年6月10日3诊:身痛止,下肢酸重,口渴大减,一日可饮8磅水,腹泻,一日2——3次,苔白厚腻质红,脉缓。原方加减以善后。处方:
黄柏10克 苍术30克 金银花藤30克 川牛膝10克 桂枝10克 羌活10克 独活30克 松节30克 海桐皮30克 石膏24克 厚朴10克 陈皮15克 茯苓30克 泽泻15克 7剂。
电话追访,患者说效果很好,服后腹泻即止。已近2年未发病。
按:湿热阻滞关节,则四肢关节酸痛;热邪偏甚,则有灼热感;湿热夹风,则四肢游走性疼痛;湿热壅胃,阳明胃热亢盛,则大渴引饮,一日24磅水。舌苔白厚腻质红,脉弦大,都是湿热之症。一诊方用黄柏、金银花藤、白芍清热解毒凉血,石膏、知母大清阳明胃热,苍术薏苡仁、秦艽、桂枝、羌活、独活、川牛膝除湿通络祛风,共凑清热解毒、除湿通络之效。
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