杂病验案

案6、心悸(扩张性心肌病)
石某,男,25岁,卢氏县朱阳关人。93年6月5日诊。
患者于半年前不明原因出现渐进性劳累后心悸,胸闷,呼吸困难,夜间加重,不能平卧,伴食欲下降,上腹胀痛,下肢浮肿。在西安第四军医大学诊为“扩张性心肌病”,住院4个月病情加重出院,经人介绍于93年6月5日到本所就诊。
体检:慢性重病容,半卧位,口唇紫绀,呼吸困难,心界向两侧扩大,心率122次/分,频发早搏伴房颤,双肺底闻及湿罗音,肝肋下3.5cm,双下肢呈指陷性水肿。
X线胸片示:心影扩大,双肺瘀血;心电图示:频发室性早搏伴房颤,ST段改变,病理性Q波;超声心动图示:左室扩张,流出道扩大,伴后壁运动减弱。
诊断:扩张性心肌病,Ⅲ度心衰。
中医诊见:心悸气急,难以平卧,动则加剧,短气自汗,脘腹胀痛,下肢浮肿,面色紫暗虚浮,唇甲紫绀,舌淡紫胖大,脉细数而代。辩为气虚血瘀,水湿停滞,水气凌心。治宜益气化瘀,温阳利水。
红参15g、苦参12g、黄芪60g、肉桂(研粉冲服)10g、炙草10g、附片20g、茯苓30g、丹参30g、檀香15g、葶苈子(包煎)30、车前子(包煎)30。
五剂,水煎服,每日1剂,配以强心,利尿,扩血管,纠正心律之西药。
二诊:患者诉服药后第三天尿量增加,呼吸困难好转。服完5剂能下床活动,不感气急。宗上方加减治疗一个月,心衰纠正,早搏及房颤消失,能参加轻体力劳动。以后只用少量西药维持,每年间断服几剂中药,能维持心脏的代偿功能。
患者于2003年因突发心衰室颤而病故,间断用药维持10年。
按语:《灵枢.客篇》曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”本例为宗气不足,气虚血瘀,水湿内停,水气凌心。因宗气不足,不能推动血行,则见心悸气急,动则加剧,气短自汗,脉细数结代;气虚血脉瘀滞,则见面唇紫暗;心血的运行,全靠心气(宗气)的推动,心肾气(阳)虚,推动乏力,则血液循环滞缓,水液代谢谢失衡;水湿停滞,凌心射肺,则心悸气急,不能平卧,下肢浮肿,舌淡紫胖大。治宜益气化瘀,温阳利水。方中重用黄芪配参草补心气,桂附温心(肾)阳,茯苓、葶苈子、车前子利水化饮,檀香、丹参活血化瘀,苦参纠正心律。诸药合用则气虚复,阳气通,瘀血消,水湿化而心衰纠正。
案7、心悸(心脏早博)
方某,男,74岁,2012年2月5日诊。
心悸胸闷一个月,本镇医院心电图报告:频发室性早博伴房颤,ST段改变,在镇医院治疗半月,症状不见减轻,特来本所治疗。
刻诊:心悸短气,胸闷胸痛,倦怠乏力,稍劳则重,面唇紫暗,查心率98次/分,频发早博,偶发房颤,舌体胖,质淡暗,脉涩而结代。
辩证:气虚气郁,血脉瘀滞。
方药:四君子合调心汤化裁。
黄芪60g,党参30g,白术15g,茯苓30g,桂枝15g,柴胡15g,黄芩15g,炒苏子30g,川椒10g,甘草10g,大枣7个,丹参30g,百合30g,乌药10g,全瓜蒌30g,郁金15g,五味子15g,龙牡各30g,苦参10g。 水煎服,5剂。
2月12日二诊:患者诉服药后感全身较前有力,精神好转,心悸胸闷减轻,查心率78次/分,早博偶发,房颤消失,面唇色转红润。因农活较忙,要求用西药治疗。
CO丹参滴丸 1瓶,10粒,3次/日。
稳心颗粒 1盒, 1包,2次/日。
地奥心血康1盒, 2粒,3次/日。
消心痛30片,2片,3次/日。
2月17日三诊:心悸胸闷又作,气短乏力感较前加重,查频发早博,偶发房颤,脉涩结代。患者感中药效好,要求服中药治疗。
一诊方黄芪加至80g,仍服5剂。
2012年4月1日四诊:患者诉服三诊方5剂,心悸胸闷均消失,全身有力,因家中有养猪场,每天要承担繁重的体力劳动,没时间及时用药,中断治疗。因近期过度劳累,心悸又作,复请诊治。
刻诊:心悸胸闷复发,但较前为轻,查早博每分钟2-3次,心率80次/分,舌体胖,质淡红,脉弦涩。
上方黄芪用90g,继服6剂。服后一切复常,随访至今未发。
按:刘绍武先生说:“凡心之为病,脉涩,疲乏无力,或心悸短气,或心区疼痛,或忐忑不安,或心电图异常,或血压异常,或血脂过高者,调心汤主之”。 又说“本方临床应用指征是‘涩脉’,涩脉的出现标志着心脏功能的减低或有效循环血量的减少”。[4]笔者体会早博、房颤患者,其脉多涩,临床表现为虚(疲乏无力,或心悸短气等)实(心区疼痛,面唇紫暗)错综,本虚标实。临床对早博、房颤患者见脉涩的,用调心汤随证化裁用之,确有卓效。