伤寒大家谈之 猪苓汤与五苓散辨

2010-05-08 17:41 楼主
71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之
223条:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

是猪苓汤和五苓散都具备“脉浮、发热、口渴、小便不利”,我们再临床上该怎么区别呢?
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2010-05-08 21:10 2楼
猪苓汤和五苓散虽然都具备“脉浮、发热、口渴、小便不利”等临床表现但其病机不同,临床表现还有不同之处。猪苓汤证是由于阳明余热尚存,热客下焦,阴伤水热互结。故临床应见舌红少苔,心烦不得眠等症状。脉浮应属浮数有力,发热较高,口渴明显喜饮冷,小便不利应有尿频、尿痛、尿赤。五苓散证是由于太阳表邪不解,循經入里,邪与水结、气不化津所致。故临床应见舌苔白,恶寒发热等症状。脉浮应属浮缓无力,发热轻微,口渴不甚或渴不欲饮或喜热饮,小便不利无尿痛、尿赤的表现。
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2010-05-09 11:54 3楼
回复 2# 中医学徒


猪苓汤若为阳明余热为患,那么,少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。这条该怎么解释呢?
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2010-05-09 13:26 4楼
"下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者",阴血已伤,夹有湿热,小便不利,故猪苓汤主之。
五苓散证主要是体内水津不能四布,五经不能并行,本身不缺乏水液,只需恢复水液的正常敷布就解决问题了。
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2010-05-09 14:12 5楼
回复 4# 悬壶先生


这里探讨了一个,伤寒学一直争论不休的问题,就是猪苓汤在病机上,到底属于阳明余热不去,还是属于少阴阴血亏损的问题。悬壶兄,怎么看这个问题?
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2010-05-09 16:12 6楼
猪苓汤治阳明有余,伤至少阴的观点似更可从。阳明、少阴分而论之,似有失偏颇。此方我只用过一两次,更多体会谈不出来。王晋三的观点我觉得比较公允。
五苓散用得比较多,觉得很多认识和注解都是确定的结论,我们对五苓散的认识和用法基本都遵从陈老的观点和临床经验。
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2010-05-09 18:06 7楼
回复 6# 悬壶先生

五苓散陈老以为是脾肾两虚,而不单是脾虚不运,这点我也很赞成,因为膀胱气化,有赖肾阳温煦,故用肉桂补命门火,以益肾阳,正取此意。

猪苓汤方为五苓散去苍术、肉桂,加滑石、阿胶,茯苓、泽泻、猪苓利水通阳,滑石通利三焦,阿胶滋肺肾之阴,其治在下焦,从这里看不出阳明证的存在,且仲景有明训:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。故小弟以为,猪苓汤不必拉杂阳明,单提少阴即可。兄以为然否?
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2010-05-09 23:04 8楼
回复 3# 董红昌
这条当属少阴热化证。其病机为少阴阴虚有热,水热互结,气化不利。水汽不利,偏渗大肠则利;水气上逆犯肺则咳,犯胃则呕;水热互结,津不上承则渴;阴虚生内热,虚热上扰则心烦不得眠;湿热内停,气化不利则小便不利。
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2010-05-09 23:26 9楼
回复 7# 董红昌

猪苓汤在伤寒论中共有三条条文,223、224、319其中223是阳明病误下造成的猪苓汤证,224是猪苓汤的禁忌证,319是少阴热化证。224条所说的“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”其实是人參加白虎汤证。从中也告诫后人不要一见小便不利就用猪苓汤。对于那种内热亢甚,津液缺乏所形成的小便不利是禁用的。所以我认为不管是阳明、少阴还是杂病只要其病机为:阴虚有热,水热互结,气化不利皆可用之。
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2010-05-10 06:34 10楼
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也
这一句是用的反衬法,也就是说猪苓汤是利小便的方剂,胃中燥的不要应用,恰似反衬出阳明胃中有湿邪的存在。
前面是对于症状的对比,都有口渴,但是猪苓汤没有汗出,如有汗出就不是猪苓汤证,这时一个主要的鉴别证。
其次是张仲景猪苓汤的禁忌症是胃中燥
最后说明的是猪苓汤的作用机理。
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2010-05-10 08:39 11楼
回复 10# 柴桂方应


阳明病者,胃家实也。是阳明为病,胃中必有实邪也。如果真如兄言,阳明胃中有湿邪,虽见阴虚,岂可用阿胶?
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