伤寒大家谈之 猪苓汤与五苓散辨

回复 8# 中医学徒


前人言猪苓汤证为阴虚有热,水热互结。既云水热互结,不知与陷胸汤中水热互结该怎么区分?即云水热互结,何故不用桃核承气汤加减破结散热,要知猪苓汤中皆为渗泄之品,而无破结之品?

柯琴论阳明病三个不同层次的处方,首用栀子豉汤,其次白虎汤,再次猪苓汤。这是从气分而言的,猪苓汤个人认为不仅阳明气分尚有余热,也伤及阴血。后世将此方当作滋阴除湿的主方,是很正常的现象。对方剂的认识有发展,这种例子很多。还没有碰到能还原仲景和柯琴等医家所论的具体患者之前,保留看法,我觉得是审慎的态度。

首先要明白的是,有湿热之邪能否用阿胶的问题,其实张仲景并不忌讳,在黄连阿胶汤,白头翁汤加阿胶甘草汤等方剂中,均是湿热兼有阴虚的病症,这就说明有湿热是可以用阿胶的。
其次,还要明白一个问题是,阴虚是阴虚,湿邪是湿邪,阴虚当补,湿邪当利,各走其道。所以张仲景的泻心诸汤均是人参与芩连并用,也是这个道理。只不过是气虚兼湿热。
其三,胃家实,并非全都是实热证或湿热证以及瘀热证,才是实证,湿邪粘滞也是实证的范围,当然有脾虚引起的湿邪,那是虚实夹杂证,所以湿邪也是实证,当不为过。

回复 14# 柴桂方应

您举得两个例子,一个黄连阿胶汤和白头翁加阿胶、甘草汤,皆在下焦,故并不避讳阿胶之滋逆。可是如果是中焦湿阻,痞满不舒,是否也可以用阿胶之滋腻呢?如此岂非实实虚虚?

关于胃家实,我在上贴已经表明,胃家实者,胃中有实邪也。实邪自当,包含风、寒、暑、湿、燥、火、痰、滞等,但胃中痞实该为共通的,您说呢?

回复 12# 董红昌

陷胸汤证的水热互结在胸胁部位较高,猪苓汤证的水热互结在下焦部位较低。陷胸汤证的临床表现是“脉沉紧,心下痛,按之石硬。”猪苓汤证的临床表现则是心烦口渴小便不利或有轻度浮肿。虽都有水热互结,但临床表现却有天壤之别。
桃核承气汤是治疗血热互结还是水热互结?

回复 16# 中医学徒

仲景说桃核承气汤为是热结膀胱,血下则热随而去,但并不一定在血分。即如伤寒用麻黄汤鼻衄而解,也能说病在血分吗?临床上淋证常见之少腹急疼,尿频、尿急、尿热、尿痛者,多半可用桃核承气汤,一下了之。前人把桃核承气汤,归结为血热互结,血热互结则当少腹硬满,小便通利,如抵当汤证,可是桃核承气汤的基本证伪少腹急结,其小便不利之证,已属当然。如此桃核承气汤,到底属于血热互结,还是水热互结呢?

回复 16# 中医学徒


其次,若是水热互结少腹,除了渴、热、烦,因其病在里在下,自必灼伤阴络,其局部当按之疼痛,其脉当沉实有力,如此猪苓汤又如何能当之?

回复 17# 董红昌
学徒不才请先生明示伤寒论条文哪一条是说桃核承气汤是水热互结的?

回复 18# 董红昌

先生之意是说猪苓汤证没有水热互结证吗?请明示猪苓汤证的临床表现。