董红昌医案之 小叶增生与霉菌性阴道炎

呵呵。补中益气汤与黄芪建中汤有得一拼。
补中益气汤,从另一个侧面来看,也是肝脾二脏同调的结果。
补中益气汤加补益肾经的药,处方结构则先天后天并调。

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回复 10# 悬壶先生


补中益气汤从当归补血汤化出,所以其脉证也与其相类,黄芪与当归的比例也几乎是一样。而其区别是当归补血汤多用于失血后,血气骤虚,阳气陷于阴血之中,以至发热烦渴、下血等证,故用重用黄芪托起郁陷之阳气,稍用当归引黄芪入血分,并能引血归源;而补中益气汤是在当归补血汤的基础上,加入补益脾胃的药,脾胃健则气血生化有源,多用于久病和慢性病。

至于其加减法,如脾虚以至清气不升,用苍术易当归,而为调中益气汤;兼见胃虚不降者,则加用半夏、茯苓,取六君与补中相合;中焦虚寒加干姜或炮姜,下焦虚寒则加肉桂,血寒且脉不通者,肉桂与附子同用等等,如此之类,李东垣立法于前,薛立斋发挥于后,可谓前后交辉。然李东垣的学说,多用五运六气来解释,故千古以来能解者寥寥,实为可惜!

一点看法,可能不当,还请兄台指点。

黄芪建中汤有个说法是养脾阴的,补中益气汤一般认为是温脾阳的,治脾一般兼治肝,所以认为是属于肝脾同调,应该是正确的。

从当归补血汤来理解,确实别开生面。东垣本意,用当归者因阳明化燥火,津液不停胃中以致血枯,当归以养血润燥。“津液不停”一语,我比较懵懂,不知董兄有何高见?
手边正好有一本周慎斋的书,周氏提供了使用的脉象指征,录下供你参考:“凡左脉沉细而涩,右脉浮大而数,左为气中之血虚,阳气下陷,阳不能生阴,故血枯而脉细涩也。右脉浮大为虚,盖饮食伤胃,劳役伤脾,脾无转运,胃不生发,是为土虚,土不能生金,肺气亦虚,故脉见浮大。”
周氏提供的标准,应该是与此方原意比较吻合的。在临床上自己有些定见,就相当于有个使用指征,但针对具体病人似不宜拘执,需要综合分析病机,如病机与方义切合,则无不可用。我一般认为舌脉没有假象,只有我们没有揭示的内在机理,所以个人认为不存在从、舍的问题。比如舌淡少苔是此方之常,但如果舌红咽红而脉极弱,考虑是气虚不能推动壅塞所致者,舌红显然不是可舍弃的症状。舌脉固然重要,但推究舌脉的形成机理,将四诊收集的症状完全解释通,先说服自己,所辨之证才能说服别人,也才准确,循此以治,才能有桴鼓之应。

回复 16# 悬壶先生


周慎斋的经验肯定是值得接取的,跟师孙老师时,如果没有中焦痞满,左脉见小短不足,我们都会直接用补中益气汤加减。因左右者,阴阳之道路也,左脉主阴中气升,故可直接套用补中益气汤与之。然李东垣《脾胃论》与《内外伤辩》中所论,与此合而未全合,如《脾胃论.饮食劳倦所伤始为热中论》中云:脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之。相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位,故脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒,而生寒热。盖阴火上冲,则气高喘而烦热,为头痛,为渴,而脉洪。

薛立斋案:秀才刘允功,形体魁伟,不慎酒色,因劳怒头晕仆地,痰涎上涌,手足麻痹,口干引饮,六脉洪数而虚。余以为肾经亏损,不能纳气归源而头晕;不能摄水归源而为痰;阳气虚热而麻痹;虚火上炎而作渴。用补中益气合六味丸料治之而愈。其后或劳役或入房,其病即作,用前药随愈。

孙老师和你们掌握的脉诊标准,是反映了东垣本意的。因数年未重读东垣原著,用了若干年的补中益气汤,我居然不是按最本源的标准用的。
宋老师偶尔在中焦轻度夹湿时,会加藿香、厚朴、苍术、砂仁之属,比较严重的不用补中益气汤。
今晚我门诊即开了数张补中益气汤出去。一是慢性鼻炎晚上鼻塞,常流黄浊涕的小孩,上周去甘草用,今晚加桂枝、干姜。一位小伙子,感冒在我这愈后,继续治疗,两寸脉弱,问其是否潮热,曰然,是否乏力,曰然,苔稍腻,补中益气汤合平胃散去甘草。还有一痤疮患者,前以局方消风散背上痤疮已无,脸上尚有,以补中益气汤加味进。还有一位右寸弱余脉弦滑的鼻炎患者,鼻内干无津液,口苦,舌淡苔厚腻不干,原拟用补中汤,后考虑先以胃苓汤合茵陈加味。

这个医案如果是四川的病人,估计我会用砂半理中合肾气。可能我的师兄弟里,有几个会这样用。