名医顾伯华外科系列医案

案二、委中毒案
陆××,男,11岁。

初诊:1963年11月15日。

主诉:两周前左脚背不慎被沥青烫伤瘀阻,数日后患处又被竹竿打伤,于次日左(月国)guo窝感觉疼痛,步履不便,并日渐加重,于入院前3天骤发高热,持续不退。

诊查:症见患处(火欣)xin红肿胀,灼热疼痛难忍,范围约11×6cm,按之中软应指,头面躯干皮肤出现风团样块物,伴有口干欲饮,便燥溲短。苔黄,脉数。

辨证:火邪热毒外侵,郁于肌肤,复因外伤,以致经络被阻,营卫失和,血凝毒滞而成痈肿。故《内经》有“营气不从,逆于肉里,乃成痈肿”之说。由于热毒交蒸,入于营血,故见遍身皮肤疹块累累。

治法:治当切开引流,使毒邪得以外泄,内服凉血清热解毒之剂。

处方:银花9g 赤芍9g 丹皮6g 连翘15g 地丁15g 生山栀9g 制大黄9g 生甘草4.5g 川牛膝9g

入院当日,给以切开排脓,流出稠脓100ml。二宝丹药线引流,金黄膏盖贴,外以垫棉包紧,防止袋脓。

复诊:内服凉血清热解毒之品,局部疼痛减轻,肿胀缩小,皮疹块亦消失,体温降到38℃以下。考虑到患儿体弱,又有咳嗽,故应用土霉素250mg,日4次,服2天。此后,体温正常。中药改为和营清热解毒之品。后期并嘱患者病足功能锻炼。痊愈出院。

按:委中毒生在膝后(月国)guo中,有急性与慢性两种。急性者,因湿热瘀滞,或足跟冻疮、皱裂碰破后,不洁之物侵入而引起。初起红肿疼痛,步履艰难,恶寒发热。舌苔黄腻,脉象浮数。易自溃,收口亦易。治宜内服萆(艹解)xie化毒汤加忍冬藤、茯苓;外敷玉露膏。慢性者,由伤筋瘀滞,或寒湿阻络而成。初起皮色如常,肿硬疼痛,脚屈难伸,寒热不扬。苔多薄白,脉或带数。溃脓后收口较慢。伤筋瘀滞者,宜内服活血散瘀汤;寒湿阻络者,活血散瘀汤去大黄、瓜蒌,加独活、苍术、牛膝;外敷冲和膏,掺以红灵丹。大半有消退之希望,如2周后不消者,即欲成脓,宜内服和营托毒之剂,药用当归、赤芍、丹参、防己、牛膝、穿山甲、皂角针、乳香、忍冬藤、茯苓(约服3周至1个月)。按之中软者,乃脓已成熟,可以切开排脓。溃后,用纸线蘸九黄丹嵌入疮口内,外盖冲和膏。脓净,停用纸线,掺九一丹收口。

此症开刀宜直开,要在委中下切开,切口宜大些,使流脓爽快而容易痊愈。委中中空如袋形,脓水易于下袋,如见有袋脓情况,必须在切口下面袋脓之处,垫棉花两层,用3寸阔的纱布绷扎,再加小枕头垫平,不使脓水下流,则脓水易净,收口亦快。

本病如经过较长时间而收口者,则病足往往因筋失所养而一时不能伸动。对此,顾氏常让病人在完全收口后的10余天的,坐在靠背椅上,用病足踏滚放置地上的竹筒或玻璃瓶,初起滚动半小时,以后加至1小时,每日2、3次,运动幅度逐日加大。快者1月,慢者2月,则病足运动功能可以复原。

案三、子痈案
邵××,男,38岁。

初诊:1975年6月25日。

主诉:一周前全身关节酸楚,怕冷发热,右侧睾丸下坠胀痛,上及腹股沟部,右侧腰部也疼痛,活动不利,曾到×门诊部外科诊治,诊断为急性睾丸炎,注射青、链霉素后发热略退,但局部红肿疼痛加重,腰部不能直立,大便5日未解。

诊查:证见右侧阴囊红肿光亮,压之疼痛,睾丸、副睾、精索皆肿大,右腰背有叩击痛。白细胞总数10800/mm3,中性84%。尿常规:红细胞1～2,白细胞7～9。苔黄腻,根厚,脉弦滑数。

辨证:证属肝胆实火、湿热下注肾囊而成。

治法:拟当归龙荟丸加减。

处方:龙胆草9g 当归9g 黄柏12g 焦山栀12g 生大黄9g(后下) 木香9g

金铃子9g 荔枝核12g 苍术9g 粉萆(艹解)xie30g

黄连片5片,日3次,3帖。

外用方:金黄膏掺十香散外敷。另加用阴囊托,腰部热敷,每日2次。

二诊:6月28日。药后日大便2次,阴囊肿胀疼痛已减,腰痛已止,活动自如,胃纳转香,发热也退。苔黄腻渐化,脉弦细带数。再拟前法出入。

处方:龙胆草4.5g 黄芩9g 黄柏9g 黑山栀12g 土茯苓30g 蒲公英30g 当归9g 橘叶核各6g 金铃子9g

外用方:措施同前。4帖。

三诊:7月2日。阴囊肿胀全退,惟睾丸、副睾仍稍肿大,略有压痛。苔、脉正常。拟和营清热,解其余毒。

处方:当归9g 赤芍12g 牛膝9g 汉防己12g 黄柏9g 忍冬藤30g 生地12g 留行子12g 生米仁12g

另方:小金片3瓶,日3次,每次4片。4帖。

1975年7月10日随访,病已痊愈。

按:急性睾丸丸炎,中医叫“子痈”,病由湿热下主厥阴之络,以致气血凝结而成。用龙胆泻肝丸清利湿热,泻肝胆实火,方是正法。此病例实火重,大便结,所以取当归龙荟丸之意,药后便解热退。余留睾丸肿大,加活血散结之品很快收功。

案四、流注案
王××,女,16岁。

初诊:1974年4月23日。

主诉:一周前,左手中指因劳动时裂伤继发感染,三天后右足内踝处红肿疼痛,四天后左足背红肿疼痛,伴有高热(39～39.5℃),曾用中西药物治疗,但病情加重。检查:两腹股沟可触及蚕豆大小淋巴结4～5枚,有压痛。右腰背和左臀部各有再块肿物,范围7×8cm,不红略肿有压痛。左足从趾到足背、足底均红肿灼热,明显压痛。右跟踝内侧漫肿,边界不清,(火欣)xin红灼热疼痛。左手中指末节有1×0.5cm因外伤感染后的结痂。白细胞8800/mm3,中性72%。西医诊断为多发性肌肉脓肿(毒血症)。

诊查:流注多处,肿块(火欣)xin红灼热疼痛,伴有高热,大便不畅,小溲短赤,咽干唇燥。苔薄,舌红,脉细数。

治法:仍有毒势内陷之虑,急拟清热解毒为主。

处方:生地30g 赤芍9g 银花9g 黄芩9g 紫地丁30g 蒲公英30g 半枝莲15g 大黄9g 车前子12g 生甘草4.5g

静脉滴注葡萄糖溶液加四季青(钠盐)注射液30ml。

外敷:金黄膏。

二诊:5月2日。1周后发热已退至37.5℃,多处肿块已退,仅有轻度压痛。苔黄腻,舌质红,脉细数。拟和营清热,化湿通络。

处方:当归9g 赤芍15g 丹参9g 生地30g 地丁草30g 四季青30g 制苍术9g

黄柏9g 虎杖15g 忍冬藤15g 丝瓜络4.5g 新消片3g(分吞)

三诊:5月13日。肌肉深部脓肿基本全退,惟(足庶)趾关节尚酸痛,余肿未退,活动不利。苔薄,脉平。拟祛风清热,利湿通络,独活寄生汤加减。

处方:独活9g 桑寄生12g 川牛膝12g 虎杖15g 土茯苓30g 汉防己12g 忍冬藤15g 当归9g 赤芍15g 粉卑解15g

服药1周后痊愈。

按:多发性肌肉脓肿,属中医“流注”范围。发无定处,随处可生。初起漫肿无头,皮色不变,凝结日长,可化脓溃破。有暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种,总由外邪侵入,内未能入于脏腑,外不得越于皮毛,行于营卫之间,阻于肌肉之内,邪毒结滞不散,气血凝滞不通,导致脓肿形成。若治疗及时,先清热解毒,后和营通络,每多可消散而不致溃脓。

案五、风湿入络案
胡××,男,22岁。

初诊:1973年10月17日。

主诉:右足背肿胀疼痛1年多,曾在×医院皮肤科诊断为“变态反应性脉管炎”。经常关节酸痛,小腿有紫红色结节,有时腹痛便溏。

诊查:血沉、抗“O”均偏高。苔薄润,脉濡。

辨证:脾胃虚弱,风湿入络,气血运行不畅。

治法:拟兼顾健脾益气,和营祛风通络。

处方:独活9g 桑寄生9g 左秦艽9g 党参12g 焦白术9g 淮山药9g 川桂枝9g

京赤芍15g 鸡血藤15g 制川乌9g

二诊:1974年1月11日。断续服中药2个多月,腹痛便溏已愈;皮损消退,有时发浅静脉炎;足趾发冷,有时青紫,走路有间歇性破行。超声波印象:左下肢足背动脉减弱,右下肢足背动脉搏动消失。疑似血栓闭塞性脉管炎。拟温经通络,和营活血。

处方:当归9g 赤芍15g 泽兰9g 杜红花9g 川桂枝9g 制川乌9g 威灵仙12g 左秦艽9g 虎杖15g 仙灵脾12g 新消片3g(分吞)

三诊:6月4日。坚持服前方药加减近6个月,间歇性跛行大为好转,可走1里多路,但足趾仍时有麻木刺痛。浅静脉炎不发。超声波检查已好转。再拟前法出入。

处方:当归9g 赤芍15g 杜红花9g 左秦艽9g 虎杖15g 土茯苓30g 蛇舌草30g 生山楂15g 防己12g 野赤豆18g 川桂枝9g

处用:红灵酒擦足背至小腿。

四诊:1975年11月11日。去年诊后已回外地工作,断续服上方药。原走路仅能坚持10分钟,目前可连续走3个小时以上。足背动脉搏动正常,静脉炎、结节未再发生。血沉、抗“O”正常。超声波复查已基本正常。建议前方药间断服用,天暧可停。

按:本病例早期是变态反应性脉管炎,后因动脉闭塞而用血栓闭塞性脉管炎的治法。坚持内服活血药,使足背动脉搏动恢复正常,在临床中已有数例。从前认为闭塞性脉管炎只能通过建立侧枝循环来改善血液供应,原来的动脉不会再通,但顾氏的几例病案证明,部分病人闭塞的动脉仍可使之畅通。

案六、血栓闭塞性脉管炎案
例一 王××,男,45岁。

初诊:1974年3月25日。

主诉:1958年冬季在×地工作时,两足曾冻伤,以后即局部隐痛,寒冷时加重。1962年开始间歇性跛行,足趾发紫、发冷、苍白,有肢端动脉痉挛现象,虽经数次治疗,症状仍逐渐加重。1965年冬,左足第2、3、4趾已先后溃烂。近半年来疼痛剧烈,常全夜不能入睡,抱足而坐。

×医院拟行高位截肢术,病员不同意,故特来我院中药治疗。

诊查:两下肢肌肉萎缩,皮肤温度明显减低,汗毛脱落,趾甲变厚,足背动脉搏动消失,胫后动脉和(月国)guo动脉搏动也减弱。左足第2、3、4趾端溃烂,脓水较多,肿胀漫延前足背,周围皮色暗红。左手食指不能伸屈,指端呈干性坏死,两侧桡动脉搏动减弱。白细胞13500/立方毫米,中性88%。脓液涂片培养:金黄色葡萄球菌生长,绿脓杆菌生长。西医诊断为血栓闭塞性脉管炎(坏死期)。

治疗分为三个阶段。

第一阶段(1974年3月25日～1974年5月9日):脱疽已坏死,疮面脓水淋漓,臭秽不堪,疼痛剧烈,夜不能眠。苔薄,舌红。仅右手桡动脉搏动微弱,呈细数(88次/分)。

辨证:寒湿郁久化热,已成火毒,经络阻塞,气血凝滞。

治法:先拟养阴清热,和营活血。

处方:玄参12g 生地30g 银花9g 四季青30g 蛇舌草30g 川牛膝12g 当归12g 赤芍15g 杜红花9g 野赤豆18g 虎杖15 生山楂15g

外用方:庆大霉素溶液浸泡患处后,再敷红油膏掺九一丹。

第二阶段(1974年5月10日～1974年6月30日):脉管炎健康组织与坏死处分界明显,腐肉尚未全脱,疼痛大减未止。再拟前法出入。

处方:生地15g 当归12g 赤芍15g 杜红花9g 野赤豆18g 川牛膝12g

粉萆(艹解)xie15g 生甘草6g

第三阶段(1974年7月日起治疗三个月):脉管炎疮面腐肉大部分已脱,脓水极少,疼痛也止,肉芽新鲜。苔薄润,脉濡细。病久气血两亏,拟加调补之品。

处方:生黄芪12g 潞党参12g 全当归9g 赤芍15g 杜红花9g 生地30g 玄参12g 蛇舌草30g 忍冬藤30g 生甘草6g

外用方:红油膏、九一丹。

共经六个月治疗,疮面收敛痊愈。病员在院内功能锻炼时可自动步行一里路,后出院。

案七、血栓闭塞性脉管炎案
施××,男,36岁。

主诉:1951年起右小腿皮色紫暗起红筋(静脉炎)而疼痛。1953年接受交感神经切除术治疗,术后觉右足发冷发麻。1957年施行双侧肾上腺切除术治疗,术后两下肢麻木发冷。至1962年4月。左大趾溃破;同年10月,右第二趾破溃。曾经注射硫酸镁等,未效。

诊查:右二趾疮口大小约0.5×1.5cm2,脓水又多,足背动脉搏动消失,足背皮肤色紫,痛不可触。脓液培养:金黄色葡萄球菌生长。动脉造影:股动脉下段阻塞,周围有广泛侧支循环建立。

治疗分为三个阶段。

第一阶段:右第二趾破溃,脓水又多,疼痛厉害。患者发冷,皮肤苍白,足背青紫。苔白腻,脉沉细。

辨证:证属寒湿外侵,阳气不能下达,经络阻塞不通,气血运行失畅。

治法:拟温阳利湿,和营通络。

处方:川桂枝 熟附片 威灵仙 野桑枝 汉防己 野赤豆 当归尾 京赤芍 杜红花 桃仁 川牛膝

外用方:红油膏、九一丹、红灵酒揉擦患处以上皮肤,并用推拿、耳针止痛。

第二阶段:服上方药一周,疼痛时轻时剧,疮面腐烂,脓水增多,右足紫红。苔白腻转黄,脉弦细而数。寒湿郁久,有化热之象。当和营清热利湿,方用四妙勇安汤加减。

处方:银花 当归 玄参 甘草 川黄柏 生地 泽兰叶 粉萆(艹解)xie 赤苓

疼痛夜眠不安,加五味子、延胡索、炒枣仁。

作趾骨截除术后,引起足底继发性脓肿,身热(曾达39℃),口渴欲饮,疼痛,便干溲赤。苔黄腻,脉数。上方加紫地丁、川黄连、黄芩、山栀等。脓肿经切开引流后,外用药同上。

第三阶段:疮面脓腐已尽,新肌渐生,足背颜色红活,疼痛已瘥,夜眠安,纳谷佳,大便正常。苔薄白,脉濡细。久病气血两亏,拟益气养血。

处方:党参(后期曾吞服红参粉) 黄芪 当归 赤芍 白芍 白术 熟地 银花 云茯苓 米仁

上药连续服3个月痊愈出院。

案八、血栓闭塞性脉管炎案
陈××,男,32岁。

主诉:1952年,左下肢开始怕冷发麻,有间歇性跛行。1954年左足趾及右足背颜色紫暗,右大趾溃烂,于×医院作双侧交感神经切除术,经动脉造影确诊为血栓闭塞性脉管炎。1955年接受组织疗法治疗。1956年右下肢紫暗疼痛,中趾溃烂,曾服中药,症情好转。1961年,因碰伤右中趾,使溃烂加剧,经外地×医院治疗,服中药200多剂,仍时轻时剧。1963年9月病情恶化,将右中趾切除,继而延及次趾(又将次趾切除),而大趾则溃烂更甚,局部冷、麻、灼痛、坏死。

诊查:两下肢肌肉萎缩,足背、趾色紫暗,右侧更甚。大趾、次趾溃烂面各1.5×1cm2。脓水稀薄味臭。足背动脉及(月国)guo动脉搏动均不能触及,右膝两侧有微弱搏动。脓液培养:绿脓杆菌生长。

治法:先以滋阴降火和营通络。以四妙勇安汤加味;外用含30%升丹的药物。

用药三周后疼痛减,脓水少。绿脓杆菌培养阴性。改服益气养血之品。外用红油膏。一月后痊愈。

按:中医认为:本病发病与多种因素有关。严寒涉水,寒湿下受,致寒凝络痹而血行不畅,阳气不能下达,均可导致本病。《素问·举痛论》说:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”但寒湿郁久,亦能转化为热,故始为寒凝,久则形成热毒为患。

治疗可以分三型:

寒湿型:病起患肢沉重,怕冷、麻木,应和营温阳通络,宜桂枝加当归汤加减:若病程较久,皮肤冰冷、苍白,形枯瘦,足趾、足背疼痛,应温经散寒、和营通络,兼补气血,宜独活寄生汤加减。

湿热型:一般用滋阴降火、和营解毒的方剂,宜四妙勇安汤加味;若有继发感染,症见烦热口渴,局部肿胀、疼痛,脓水淋漓,气味腥臭者,宜前法加入解毒之品,用《外科真铨》的顾步汤加减;若局部肿胀疼痛,腐烂紫黑,流水无脓,宜补益气血、托里消肿,用托里消毒散加减。

气血两虚型:日久溃口不敛,气血两亏,应调补气血,用八珍汤或人参养营汤加减。

案九、乳痈案
林×,女,28岁。

主诉:右乳房肿胀疼痛已经8天,伴有持续性发热。在分娩后第六天,因哺乳时乳头破碎疼痛甚剧,继之乳房突然肿胀作痛,全身恶寒发热,骨节酸楚,次日乃去×医院治疗。先后注射青霉素24瓶(计960万单位),链霉素6瓶(计6g),热退未尽,乳房疼痛依然不减。

诊查:右乳房较健侧肿大,按之内上象限肿块约4×4.5cm大小,质硬而坚,压痛明显,无波动感,皮色如常,乳腺腺体较肿胀,乳头破碎处已结痂皮、尚未脱落,乳晕表皮伴有丘疹,无滋水渗出。苔薄腻,脉微数。

辨证:乳汁壅滞,乳络不通,阻于肝胃二经,营卫不和为患。

治法:治宜疏肝理气,和营通乳。

处方:软柴胡4.5g 小青皮4.5g 蒲公英30g 全当归9g 赤芍9g 橘叶4.5g 银花9g 连翘9g 生麦芽30g 路路通6g 3帖

外治方:以清热消肿止痛,局部敷金黄膏。

复诊:发热已退,乳房肿块逐渐缩小,压痛减轻,哺乳后仍感乳络疼痛。再以上方去银花、连翘,酌加制香附、瓜蒌、鹿角霜等。连服药10帖后,乳房肿块消失,乳头破碎已愈且痂皮脱落,乳汁通畅,哺乳时乳络疼痛消失。

按:依据经络的循行分布,乳头属足厥阴肝经,乳房属足阳明胃经。产妇气血运行有序,脾胃运化如常,则乳汁畅通。今由乳头破碎疼痛后结痂皮,不能使乳儿吮尽乳汁,形成乳汁积滞不得外流;且因肝气郁结,胃热壅滞,以致局部气血凝结发为乳痈。故初诊用柴胡、青皮、橘叶疏泄肝气,银翘清阳明胃热,麦芽醒脾健胃,蒲公英、路路通疏通乳络,合当归、赤芍以和营。复诊时,因热退身凉,故上方中去清热之银翘;但结块尚未全消,故加重理气通乳之品,如制香附、瓜蒌、鹿角霜等。经辨证加减治疗后,遂消退而愈。

外吹乳痈在发病的第1～2天,局部有肿胀疼痛后,均伴有恶寒发热、骨节酸痛等全身症状。经连续使用抗生素治疗,虽全身症状得到控制,但乳房局部肿块仍可持续不消甚至发脓,且在每次哺乳后仍有乳腺疼痛的自觉症状。本病例经使用抗生素治疗后,全身症状消失,而乳房肿块由于质地坚硬,皮色不变,压痛不显,可迁延日久不消,有时与乳腺增生病和纤维瘤相混淆。因此,须问明发病情况和既往治疗经过,例如有否急性发作、分娩前乳房部有否肿物,以及患病后是否应用过抗生素等,以资鉴别。

案十、慢性瘘管案
王××,男,49岁。

初诊:1964年5月3日。

主诉: 1963年12月间,因患急性胆囊炎胆石症,在×医院施行胆囊切除术,术后12天拆线。至14天时,手术创口突然自溃,由创口中窜出蛔虫一条,因而又在左侧腹壁作一辅助切口。1964年1月20日,胆囊区切口愈合,但左侧之切口至今不愈,脓水淋漓。曾作脓液培养,有绿脓杆菌生长。该院因考虑患者体弱不宜再作手术,而介绍来我院。

诊查:右腹部胆囊区有一手术切口疤痕,长约10cm。左腹部腹壁有一小孔,流出黄绿色脓水,质稀薄,量多,但无臭味,以药线探之,深约4cm。

辨证:腹壁瘘管(手术后遗症)。

治法:先用五五丹药线插入瘘管中,外盖红油膏纱布。每天换药1次。

复诊:在每次换药拉出药线时,药线上均粘满腐肉,瘘管流出多量脓液。治疗20天后,脓液转厚,量亦减少,粘在药线上的腐肉亦减少,即改用九一丹药线引流。1周后,脓液更少,并在取出药线时,先流出少量脓液,接着有粘稠黄色液体流出,即停止药线引流,用生肌散收口,腹部棉垫紧压,包扎固定。10天后,瘘管愈合。共治疗37天,瘘管愈后未复发。

谢谢。值得学习的医案。慾知顾老外科经验,请读《中医外科临床手册》(上海中医学院编)(上海1970年版)。《外科经验选》(顾伯华著)(上海人民出版社1977年版)。