[原创] 以房颤脉规范中医相关脉象的临床意义 金 栋

[原创]房颤脉探讨
(文章来源:《中医杂志》2010年第2期P185-186)
金 栋 河北省河间市人民医院(062450)

心房颤动(房颤)临床常见,若发生后脉象亦随之变化,出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉。房颤通过心电图可确诊,而脉象要靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。当确诊房颤时,此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象很有帮助。因临床常见的房颤有阵发性和持续性两种,故脉象不尽相同。

1 阵发性房颤脉相当于解索脉和散、涩(短)脉,非促脉

阵发性房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快而不规则,室率多在100～180次/分之间。此时听诊,心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则;脉率>100次/分(脉率少于心率,脉短绌),快慢不一;脉搏力量强弱不等。其强的脉搏应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏应指不足,可谓短小无力不到位。强弱之间显得节律散乱,错杂不齐,脉率无法数清。此阵发性快速房颤脉正与中医怪脉之解索脉[1]和28病脉中的散(涩、短)[2—4]脉相合。

解索脉 :解索脉乃怪脉之一,其脉象特征如何?高校五版教材《中医诊断学》:“脉在筋肉之间,乍疏乍密,如解乱绳之状,这是一种时快时慢、散乱无序的脉象。”即解索脉是一种脉律绝对不规则,散乱无序;脉率快慢不一,乍数乍疏;脉力不匀,强弱不等的紊乱脉象。恰为快速房颤时之脉象。

散脉:散脉乃28病脉之一,脉象特征如何?《濒湖脉学》:“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”六版规划教材《中医诊断学》:“浮大无根,应指散漫,按之消失,伴节律不齐或脉力不匀。”即散脉是一种浮大无力而乱,中取渐空,重按欲绝无根,而且节律绝对不整,至数快慢不均,脉力强弱不匀的散乱脉象。

散乱无序,快慢不均,强弱不匀,与解索脉脉象一致;解索脉即散脉[1],故散脉亦系快速房颤脉。阵发性快速房颤,因心音强弱不等,脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显,渐重渐有,可谓浮大;其弱的脉搏,应指不足,渐轻渐无,可谓短小。强弱之间形成浮短杂乱之脉,故快速房颤脉,还应包括涩(短)脉。

涩(短)脉:《脉经》:“涩脉……新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”即涩具散象,涩即浮短、短止之复合脉;涩中有散、散中有涩,散涩并见。此等脉象正系房颤脉,而阵发性快速房颤脉以散涩脉最突出。

非促脉:快速房颤,室率快速而乱,脉率>100次/分,且似止非止,或一止复来,故部分学者将快速房颤脉称为促脉。如史大卓等《中医内科辨病治疗学》:“促脉可见于心率较快的各种早搏、快速房颤等。”[5]因促脉只是“数中一止”,除间歇之外,其余脉律相同,强弱大小一致,无短乱之象,故称促脉欠妥。

2 持续性房颤脉相当于涩(短)脉

慢性持续性房颤,因心室率已下降,脉率一般在60～100次/分之间,脉律虽不齐,但脉率渐可数清,快慢不等,脉力不匀。此时已无浮大散乱之象,特别是脉率在60～80次/分的脉搏跳动中,指下应指不足、短小无力、间歇之感甚明。似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,短止而涩,沉细难寻。此慢性持续性房颤脉当为涩(短)脉[2—4]。

涩脉:涩脉在28病脉中是一种复杂难辨的常见脉象,本身是一种复合脉。无论是阵发性快速房颤、还是慢性持续性房颤,其脉皆涩。《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正曰:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间;……叁伍不调名曰涩,轻刀刮竹短而难;……细迟短散时一止曰涩。”六版规划教材《中医诊断学》云:“形细而行迟,往来艰涩不畅,脉律不齐和脉力不匀,犹如轻刀刮竹。”慢性房颤,当脉率在60～80次/分时,指下呈现短小无力,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,既脉律不齐,又脉力不匀,短止艰涩,沉细难寻,此正涩(短)脉。

短脉: 短脉虽属28病脉之一,并非单独出现,而是与其他病脉相合构成或散或涩的复合脉。《脉经》:“涩脉……新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。”《濒湖脉学》云:“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》:“短脉涩小。”即短脉指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅。

快速房颤,脉搏力量强弱不等。强即浮大,弱乃短小。此时寸关尺三部有了“浮而短”之涩脉。持续性房颤,因室率下降,脉搏浮大散乱之强虽无,而应指不足、短小无力之弱仍在。因短小无力、难以接续,从而形成似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调。此即“短而止”之涩脉。

止脉: 即间歇脉,亦称歇止脉。持续性房颤,室率下降,脉率减慢,既脉律不齐,又脉力不匀。指下短小无力、难以接续,故形成似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不匀的歇止脉象。此止脉正涩短脉,“叁伍不调名曰涩”、“短脉涩小”、“涩脉……短而止”,实则涩脉。但此房颤间歇之涩脉最易误诊为早搏间歇之“结代脉”。房颤脉与早搏脉鉴别要点:慢性房颤之间歇脉,属异位节律,其强弱大小不一,快慢不匀,指下叁伍(三五)不调,无序杂乱,涩短并见。早搏之间歇脉,属窦性节律,其强弱大小一致,除间歇之外,其余脉律相同,无涩短之象。此正是区别之关键。朱文锋《中医诊断学》云:“涩脉与结代脉均有脉来缓慢,脉律不齐的特点;涩脉往来不利,其势艰难,三五不匀,似止非止,与结脉缓而时止,止无定数或代脉止有定数者,显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[6]

3 慢性房颤之结代脉

慢性房颤,当脉率下降至60次/分以下时,会变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整,脉力相对均匀,脉率迟缓。指下呈现迟(细)沉涩(短)之脉象。因室率迟缓,容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,此时脉象,可谓迟细短涩而一止。此止脉,或是“迟缓一止,止无定数”之结,或是“脉来一止,良久方来”之代,或是结代脉同见。此等脉象可称“结涩”或“结代而涩”。脉形可细,脉位可沉,脉率必迟。

4 结语

综上所述,房颤时因心室率不同,脉率不一,出现多种不同脉象。阵发性快速房颤脉,脉率>100次/分,相当于怪脉之解索脉和28病脉中的散(涩短)脉;慢性持续性房颤脉,脉率在60～100次/分,相当于涩(短)脉;而慢性房颤合并房室传导阻滞、早搏等心律失常时,脉率<60次/分,可以出现结涩或结代而涩之脉。

参考文献
[1] 尹继增,金栋.怪脉解索新探[J].河北中医,2004,26(7):545,545
[2] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志,2000,41(1):60,60
[3] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12,12—13
[4] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志,2001,36(6):232—233,233
[5] 史大卓,高思华主编.中医内科辨病治疗学[M].北京:科学技术文献出版社,1995:77
[6] 朱文锋主编.中医诊断学[M]. 第2版.上海:上海科学技术出版社,2001:101—102

[原创]房颤脉脉象规范探讨
(文章来源:《中国中医药现代远程教育》杂志 2010年第07期P1-2)
李冬梅 金 栋 杜宝良河北省河间市人民医院(062450)

【摘要】 心房颤动(房颤)是十分常见的心律失常,发作时可出现心律、心率和心音改变,脉象亦随之而变,出现多种异常脉象。由房颤而行成的脉象叫房颤脉,当代中医学者对房颤脉的描述莫衷一是。多年来通过对房颤脉的体会认为,阵发性快速性房颤脉脉率>100次/分,当为散涩脉与怪脉之解索脉;慢性持续性房颤脉脉率60～100次/分,当为涩短脉;慢性持续性房颤脉脉率<60次/分,当为涩结脉或涩结代脉。予以规范探讨。
【关键词】 房颤脉;散脉;涩脉;短脉;解索脉;脉象规范;中医诊断学;中医脉学

心房颤动(房颤)是十分常见的心律失常,发作时可出现心律、心率和心音改变,脉象亦随之而变,出现多种异常脉象。由房颤而行成的脉象叫房颤脉,与中医的哪些脉象相同呢?目前仍莫衷一是,尚未统一,有规范统一之必要。

1 当代中医学者对房颤脉的描述

1.1 莫衷一是

检阅《古今名医临证金鉴•心悸怔忡卷》发现,当代中医名家对房颤脉脉象的描述,莫衷一是。如赵锡武称“脉结代”[1];柯雪帆称“心力衰竭出现脉律不齐者颇多……乍疏乍数、乍大乍小、叁伍不调者(心房纤维性颤动)……心房纤颤病人,脉率较慢的形如‘解索’脉”[1],病例则称“脉细数,一息七至,叁伍不调,有不规律停搏……两脉弦涩、散乱不齐,大小快慢不一,一息约六至。”[1]等;奚凤霖称“乱搏脉”,云:“脉律失常,常见的有促脉、结脉、代脉、涩脉、散脉,还有七绝怪脉……其早搏的常见脉象有促、结、代脉等,乱搏的则见散脉、涩脉和在生命垂危时出现的脏器败露之部分怪脉。”[1],病例则称“脉散数有似鱼翔、虾游,急性发作时,脉如釜沸、解索。”[1];周次清云:“阴虚不能敛阳是心房颤动的主要原因……会出现‘参伍不调’的促脉,或雀啄脉。快速性房颤……发作时脉见促象。”[1];丁光迪称“房颤……诊时脉细数疾,至数摸不清楚,按之参伍不齐”[1]等。

又《现代中医心病学》对(心房)颤动脉象描述云:“属……促脉、疾脉、雀啄脉”[2],而在房颤分证论治中脉象多为“结代、沉弦涩”[2]等。该书《当代名医心病临证经验选评》中共93位当代名医,在涉及到房颤脉认为是“见散脉、涩脉”[2]者,有奚凤霖,而黄星垣则称“脉结代或散而欲绝”[2],邓铁涛则称“脉结代或散涩”[2],而大多数认为是“促结代、细数结代”脉,亦有认为是“(沉弦)涩脉”者等。

上述医家皆是当代著名中医大家,或是主任医师,或是教授,对涉及到房颤脉的描述,莫衷一是,有些人认为是促结代脉,欠妥。

1.2 涩散脉

吕光荣认为房颤脉统称为涩散脉,在其《中医心病证治•涩散脉》云:“脉象:脉搏动力量强弱不等,振幅大小有异,节律散乱无次第。其率或脱疾,或迟慢。其体或细弱,或弦劲。其形或洪曳,或虚大……昔将涩脉和散脉分而论述,认为涩脉是往来较慢而又‘参伍不调’,散脉是大而散漫无力‘至数不齐’,近通过临床实践,觉得涩脉与散脉有共同之处。临床意义相同。形态一致,识别的关键是:参差不齐,三五不调,‘去来无定至难齐’,故统称为涩散脉。”[3]并认为“涩散脉症……似现代医学所述心房颤动。”[3] 较为公允。

1.3 散脉

曹培琳《详谈细论二十八脉》云:“散脉是一种无根、极浮、脉形散乱的一种微细脉,主脏器衰竭,元气外脱……心室颤动则见此脉……这是元气脱、心衰竭、心室颤动的一种表现……心气衰竭、心房和心室出现颤动,此时出现混乱的脉律、脉形、脉的节奏也失常,忽快忽慢,乍疏乍密……出现脉律散乱、不均匀、脉形散乱不能收聚,形成散脉。”[4] 房颤脉可称散脉,而心室颤动是致命的心律失常,是心脏骤停之先兆,心音听不到,脉搏也触不到,而称散脉则非。

1.4 解索脉

《中医脉象研究》云:“解索脉是一种脉律散乱,脉力大小不等,脉率时快时慢反复出现,且脉率多在80-150次/分之间的紊乱脉象……脉来快慢不等,乍疏乍密,脉力强弱不等,脉律散乱无序,绝无规律。脉率在90-130次/min之间的解索脉象,其快慢与强弱的交替现象最为明显……解索脉的形成机理主要为心房颤动所致。”[5]较为公允。

2 房颤脉规范为散涩短脉

房颤通过心电图可确诊,而脉象要靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异,对脉象的体会和描述不一,所诊断的脉象则各异。当心电图确诊房颤时,此时切脉可以获得客观、规范、准确的脉象信息,对于理解和掌握中医脉象有帮助。故以房颤脉去规范中医相关脉象则有临床实际意义,使有关脉象规范并有可操作性。房颤常见有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。

2.1 阵发性快速房颤脉脉率>100次/分,规范为散涩脉

阵发性快速房颤,因心房快速不协调乱颤,导致心室率快速而不规则。此时听诊心律绝对不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。脉诊脉律绝对不规则,杂乱无序;脉率>100次/分(脉率少于心率,脉短绌),快慢不匀,至数不清;脉搏强弱不等,大小不一。其强的脉搏,应指明显,可谓浮大而长;其弱的脉搏,短小无力不足位。乍疏乍密,忽强忽弱,强弱大小不等,长短错杂不齐,至数快慢不一,如杨花散漫无定踪。心电图可确诊。此等脉象正中医之散涩脉等[6—8]和怪脉之解索脉[9]。

散脉,《濒湖脉学》云:“散脉,大而散,有表无里《脉经》。涣漫不收崔氏。无统纪,无拘束,至数不齐;或来多去少,或去多来少;涣散不收,如杨花散漫之象柳氏……散似杨花散漫飞,去来无定至难齐。”《诊家正眼》云:“散脉浮乱,有表无里;中候渐空,按则绝矣……散有二义,自有渐无之象,亦散乱不整之象。当浮候之,俨然大而成其为脉也;及中候之,顿觉无力而减其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而见矣。渐重渐无,渐轻渐有。明乎此八字,而散字之义得,散脉之形确著矣……至数不齐,或来多去少,或去多来少,涣散不收,如杨花散漫之象。夫杨花散漫,即轻飘而无根之说也。其言至数不齐,多少不一,则散乱而不整齐严肃之象也。”《中医诊断学》云:“散脉,脉象特征:浮取散漫,中候似无,沉候不应,并常伴有动脉不规则,时快时慢而不匀(但无明显歇止),或脉力往来不一致。故散脉为浮而无根之脉,形容其为‘散似杨花无定踪’。”[10]

涩脉,《脉经》:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。新校正云:一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”《濒湖脉学》:“细迟短涩往来难,散止依稀应指间……细迟短散时一止曰涩。”王叔和《脉经》确立并规范了24种常见脉象名称和特征,使脉象有了明确的命名标准;李时珍《濒湖脉学》可谓集前人研究脉学之大成,皆系涩散(短止)并提。

快速房颤脉脉象以浮大散乱为主,既有如杨花散漫无定踪,即散乱错杂不齐之散,又有浮而短之涩,故此脉当规范为“散涩(短)”脉[6—8],称其它脉则非。

2.2 慢性持续性房颤脉脉率60～100次/分,规范为涩短脉

慢性持续性房颤,因室率下降后,脉率为60～100次/分。此时脉律不齐,脉率渐可数清,脉力强弱之感已不如快速房颤时明显。浮大散乱之强已无,而应指不足、短小无力之弱仍在,即短脉仍在。以纵向的浮中沉三取而言,其短者当为浮取轻无,而中沉二取有;或浮中二取轻无,而沉取有;或浮中沉三取皆无,即一短到底,而成“一止复来”之止脉。特别是脉率在60～80次/分时,指下短小无力、难以接续、间歇之感甚明,并呈现脉体细弱,脉道狭小,轻取不应,重按始得,似止非止,或一止复来,或三而止,或五而停,三五不调,短止相杂,既脉律不齐,又脉力不匀,犹如轻刀刮竹,艰涩不畅,从而构成“短而止”之涩脉,或“一止复来”之涩脉。《中医诊断学》:“涩脉的脉象特点是脉形较细,脉势涩滞不畅,如‘轻刀刮竹’;至数较缓而不匀,脉力大小亦不均,呈三五不调之状。”[10]

短脉,《濒湖脉学》云:“短脉,不及本位《脉诀》。应之而回,不能满部《脉经》……两头缩缩名曰短,涩短迟迟细且难……涩微动结,皆兼短脉。”《诊家正眼》云:“短脉涩小。”《中医诊断学》云:“短脉常兼迟涩。”[10]由此可见短脉与涩脉并见,短寄涩脉中,涩在短中求。短脉,指脉来短小无力,不及本位,涩滞不畅,乃构成涩脉的基础脉象,其率可疾数、可迟缓[7]。

故慢性持续性房颤脉脉率60～100次/分时,当规范为“涩短”脉,称其它脉则非。

2.3 慢性持续性房颤脉率<60次/分,规范为涩结脉或涩结代脉

慢性持续性房颤,当脉率<60次/分时,节律相对规整,其脉率一息不足四至,可谓迟脉。脉力相对均匀,但仍有短小无力、难以接续之感,并呈现脉体细弱、脉道狭小,可称迟细而短。《诊家正眼》:“涩脉蹇滞,如刀刮竹;迟细而短,三象俱足。”此时容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常,指下可有“迟滞中时见一止”之结,或“迟中一止,良久方来”之代,或结代脉同见,可谓迟细短时而一止。

故慢性持续性房颤脉率<60次/分时,当归范为“涩结或涩结代”脉,称其它脉则非。

3 解索脉即散脉,同属快速房颤脉

解索脉乃怪脉之一,《脉经》云:“脉……去如解索者死。新校正云:解索者,动数而随散乱,无复次绪也。”《世医得效方》云:“解索脉,如解乱绳之状,散散无序。”《中医诊断学》云:“脉在筋肉之间,乍疏乍密,如解乱绳之状。这是一种时快时慢,散乱无序的脉象。”[11]《中医大辞典》云:“脉象忽疏忽密,节律紊乱如解索之状。”忽疏忽密,即乍疏乍密(数),《中医大辞典》云:“乍疏乍数:脉搏节律不匀,散乱无章,时快时慢之象。”

由上归纳出解索脉象:脉搏乍疏乍数,散乱无序,至数不齐,即脉律不整,脉率(至数)时快时慢,脉力强弱不等。此等表现与散脉同,可见解索脉即散脉,皆系快速房颤脉[9]。

4 结语

房颤常见有阵发性快速和慢性持续性之分,脉象不尽相同。通过房颤病人的脉象观察,并结合古今学者对相关脉象的论述后认为:房颤脉在常见的28病脉中相当于中医的散涩短等脉及怪脉之解索脉。其中阵发性快速性房颤脉脉率>100次/分,当规范为散涩脉和或怪脉之解索脉;慢性持续性房颤脉脉率60～100次/分,当规范为涩短脉;慢性持续性房颤脉脉率<60次/分,当规范为涩结脉或涩结代脉。

参考文献
[1] 单书健,陈子华.古今名医临证金鉴•心悸怔忡卷[M]. 北京:中国中医药出版社,1999:117,138-139,148-149,199-203,207,214-215,268-269.
[2] 苏诚炼,沈绍功.现代中医心病学[M].北京:北京科学技术出版社,1997:196,198,493,506,516.
[3] 吕光荣. 中医心病证治[M].昆明:云南人民出版社,1978:14,90.
[4] 曹培琳.详谈细论二十八脉[M].第2版.太原:山西科学技术出版社,2007:341-345.
[5] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社,1995:168-170.
[6] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(10):12.
[7] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志,2001,36(6):232—233.
[8] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志,2001,41(1):60.
[9] 尹继增,金栋.怪脉解索新探[J].河北中医,2004,26(7):545.
[10] 朱文锋.中医诊断学[M].第2版.北京:中国中医药出版社,2008:110,116,119.
[11] 邓铁涛.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:71.
(收稿日期: 2010-02-10)