杨少山临证诊治经验探析-椎基底动脉供血不足

杨少山临证诊治经验探析-椎基底动脉供血不足经验浅谈

李 航杨少山是浙江中医药大学附属医院内科主任医师,享受国家政府特殊津贴,国家中医药管理局审定的全国第二批老中医药专家学术经验继承指导老师,行医六十余载,学验俱丰,擅长治疗老年杂病、脾胃病等。笔者有幸随杨师侍诊多年,现将其论治椎-基底动脉供血不足症临床经验整理如下,以飨同道。

1.肾阴不足为本,主张补肾益精,重在养阴抑阳
杨师汲取历代医家的认识,结合多年临床观察,提出肾阴亏虚乃本病发病的病机核心。探析其理,主要有二:一则本病多见于40岁以上的中老年人,说明该病的发病与衰老有关,而人体的衰老过程也就是肾精不断亏虚的过程,正如《素问•上古天真论》云“、、、、、五八,肾气衰,发堕齿槁、、、、、八八,天葵竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去”。《素问•上古天真论》又云:年四十而阴气自半也。”二则杨师认为,现代人在一生中阴阳之间多处于阳有余而阴不足的矛盾状态,而人至中老年耗伤肾中阴精、相火妄动的病变时常发生。
究其原因有三:
1)人之生长衰老,阴精难成易亏:杨师指出在正常生理状态下,阴精难成易亏,不与阳气相配;在人的生长衰老过程中,阴精只有在青壮年时期才相对亢盛,而幼稚与垂暮之年阴精皆不足,故阴与阳比较,则阴不足而阳有余;
2)人之**无涯,相火易夺阴精:杨师认为,现代人在中青年时期常因**无度、情志过极、思虑过度、饮食辛辣厚味、嗜酒等因素,导致发源于肝肾之相火妄动,阴精耗损,势必加剧中老年时期“阳有余而阴不足”的状态,造成疾病的发生;
3)人之阴阳动静,动多而静少:杨师认为自然界离不开动与静,阴与阳两个方面,两者对立统一,缺一不可,其中动是基本的、主要的,是化生万物的主体。对人体而言,亦是如此,在人的生命过程中,往往动多而静少,“动易而静难”,由于人之**无涯,所以人至中老年相火妄动、耗伤阴精的病变时常发生。而祖国医学认为,脏腑之阴精,虽各不相同,然肾藏一身真阴真阳,肾阴对全身脏腑组织均有滋养濡润作用;五脏六腑之阴除充养本脏腑之外,余者又不断归藏于肾,以充养真阴,故人之阴精之源总归于肾。总之,杨师认为,中老年人肾中阴精难于充足,而相火易于妄动。同时肾精亏损,则无以荣骨,致骨质退变,椎孔狭窄;肾精亏损不能生髓充脑;肾中阴精不足,肝失所养,致肝肾阴亏,肝阳上亢,相火妄动,上扰清窍,而发为本病眩晕症。故保持肾中阴精充足,勿使相火妄动,亦即养阴抑阳,乃防治本病的关键所在。

临证主张运用甘寒滋阴之轻剂补益肝肾阴精,如枸杞子、杭白芍、石斛、麦冬、北沙参、火麻仁、炙龟板、炙鳖甲等,强调中老年人当慎用如首乌、熟地、黄精等滋阴重剂,以防滋腻碍伤脾胃之运。同时据“无阳则阴无以化,善补阴者当阳中求阴”之意,常在滋阴填精基础上酌情配以温补肾阳之药,如杜仲、菟丝子、狗脊等温而不燥之剂,慎用补骨脂、鹿角霜、仙灵脾等温燥之剂,力避桂、附等大辛大热之品,恐有耗损真精之虞。

2.肝风、瘀血为标,主张熄风为主,佐以活血通络
杨师指出在本病形成过程中,肾阴亏虚为本,肝风、瘀血为标,肾阴虚内生肝风和瘀血。肾中阴精不足,肝失所养,水不涵木,则肝阳上亢,阳亢化风,形成肝风,上扰清空;肾阴亏虚,脉道滞涩,津枯血滞,则血行不畅,形成瘀血,瘀血在内,阻滞脑络,血液不能上奉养脑。同时肝阳上亢、肝风内动和瘀血内阻反过来又可加重肾中阴精亏虚,造成疾病反复难愈。故临证主张本病虽当以“补益”为主,然平肝潜阳熄风和活血通络之剂需贯穿整个病程中。另外指出,因多种活血化瘀药物性味多偏辛温,恐其化燥、化热,更伤阴精,致病情缠绵难愈,故临症多以平肝熄风为主,佐以如丹参、郁金、炒天虫、丝瓜络、牛膝等药性平和之活血通络药物;反复强调当慎用如当归、川芎、红花、水蛭、莪术等辛温活血、破血之剂。

3.元气亏虚为标,主张补益后天,重在“清养”脾胃
杨师认为,阴精亏损虽是造成本病元气耗伤之本,然人身之阴阳、气血、脏腑之翰旋升降,全赖脾胃之滋养运化,正如《丹溪心法》云“是脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地交之泰,是为无病之人。”故临证强调本病患者脾胃元气耗伤,必加重阴精亏损,而致病情缠绵难愈。同时认为“胃为水谷之海,多血多气,清和则能受;脾为消化之气,清和则能运”,故临证主张脾胃当“清养”,不宜辛香之剂燥补,认为“陈皮、木香、厚朴、半夏等亦温燥,亦是决裂耗散伤阴之剂,实无补土之和”。因此,若脾胃“清养”得当,则是有效防治本病的另一关键因素;但若用辛温燥热之剂培补脾胃,则不仅耗散正气反无补土之和,且可加重肾中阴精亏损,造成疾病迁延不愈。临证常取“土得木而达之”之意,选用佛手片、绿梅花、玫瑰花等药性平和、药轻气薄之品疏肝和胃;太子参、炙甘草、淮山药甘平之剂补益脾气。另外,反复强调本病患者当慎用黄芪、党参等甘温之品。

典型病例举隅:
患者,男性,73岁,因“反复头晕伴房屋旋转5年,加重1周”于2003年7月12日初诊。患者5年前每因劳累后出现头晕,伴视物旋转,每次发作历史约数秒至数分钟不等,曾经“头颅血管多普勒”提示:椎-基底动脉供血不足;并予尼莫地平、肠溶阿斯匹林片及川芎嗪片等中西医药物治疗后,症状时轻时重。近1周来因劳累过度,眩晕发作频繁,最多每日达3-5次,且持续时间也较前延长而求诊杨师。既往有高血压病史3年,近1年来血压控制在120-130/70-80mmhg。就诊时自诉心烦不寐,神疲乏力,腰膝酸软,一侧肢体麻木,大便不畅,盗汗,舌红少苔,边有瘀斑,脉弦细。
西医诊断:
1)椎-基底动脉供血不足;短暂脑缺血发作;
2)高血压病。中医诊断:眩晕(阴虚肝旺,阳化风动兼瘀血内阻)。
治拟养阴平肝熄风,佐以活血通络。
药用:明天麻10g,枸杞子30g,钩藤15g,杭白芍15g,炙甘草5g,炒川连3g,炒枣仁30g,丹参15g,川石斛15g,麦冬10g,广郁金10g,淮小麦30g,淮牛膝15g,太子参15g,炒天虫10g,丝瓜络15g,佛手片6g,绿梅花10g。
水煎服,每日一剂。连服十四剂后,患者诉睡眠明显好转,眩晕发作基本消失,守前方去麦冬,加炙龟板15g,炙鳖甲15g,炒杜仲15g,炒狗脊15g,续服半年,后予连续两年冬季服用膏滋药,随访至今眩晕等症未再发作。