谈中医问诊
2012-03-20 19:27 2楼
问诊的重要性
中医高校教材新世纪第2版朱文锋主编《中医诊断学•上篇诊法•第一章问诊》说道:
“问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问,以了解病情的方法。问诊是中医诊察疾病的基本方法之一。在《内经》中早已记载许多问诊的具体内容,如《素问•三部九候论》说:‘必审问其所始病,与今之所方病,而后各切循其脉。’《素问•疏五过论》又说:‘凡欲诊病者,必问饮食居处’,为中医问诊奠定了基础。而后,问诊倍受历代医家的重视,在长期的医疗实践中不断得到补充,使之逐渐完善。明代张介宾在《景岳全书•十问篇》中,将问诊归纳为十问,便于临床应用。清代喻嘉言也在《寓意草》中拟定病案的书写格式,对于问诊的一般项目、现病史、既往病史等内容都作了详细的规定,与现在中医病案的书写内容颇为相近。
第一节 问诊的意义及方法
一、问诊的意义
问诊是了解病情,诊察疾病的重要方法,在四诊中占有重要的地位。因为疾病的很多情况,如疾病发生、发展、变化的过程及治疗经过,患者的自觉症状、既往病史、生活史和家族史等,只有通过问诊才能获得。上述与疾病有关的资料,是医生分析病情,进行辨证的可靠依据。尤其是某些疾病早期,病人尚未出现客观体征,仅有自觉症状时,只有通过问诊,医生才能抓住疾病的线索,作出诊断。此外,问诊还可以为其他诊法提供一个大体查病的范围,并通过问诊了解患者的思想状况,以便及时进行开导,也有助于疾病的诊断和治疗。所以,问诊是医生诊察疾病的重要方法之一。诚如《素问•征四失论》所说:‘诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中。’这就是说,在诊察疾病时,应首先询问疾病的开始情况、致病原因等,若不询问明白,仓促诊脉,是难以作出正确诊断的。明•张景岳以问诊为‘诊病之要领,临证之首务’。清代医家赵晴初在《存存斋医话稿续集》中也曾说:‘脉居四诊之末,望、闻、问贵焉。其中一问字,尤为辩证之要。’充分说明问诊在诊察疾病中的重要作用。”
西医高校教材第6版陈文彬、潘祥林主编《诊断学•第一篇问诊•第一章问诊的重要性》说道:
“问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响,因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展,诊治经过,既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义,也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生,常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病,或是在疾病的早期,机体只是处于功能或病理生理改变的阶段,还缺乏器质性或组织、器官形态学改变,而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受,如头晕、乏力、食欲减退、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段,体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现,问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上,在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定,如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫等症。相反,忽视问诊,必然使病史资料残缺不全,病情了解不够详细准确,往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例,深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治患者的第一步,其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机,正确的方法和良好的问诊技巧,使病人感到医生的亲切和可信,有信心与医生合作,这对诊治疾病也十分重要。”
中医高校教材新世纪第2版朱文锋主编《中医诊断学•上篇诊法•第一章问诊》说道:
“问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问,以了解病情的方法。问诊是中医诊察疾病的基本方法之一。在《内经》中早已记载许多问诊的具体内容,如《素问•三部九候论》说:‘必审问其所始病,与今之所方病,而后各切循其脉。’《素问•疏五过论》又说:‘凡欲诊病者,必问饮食居处’,为中医问诊奠定了基础。而后,问诊倍受历代医家的重视,在长期的医疗实践中不断得到补充,使之逐渐完善。明代张介宾在《景岳全书•十问篇》中,将问诊归纳为十问,便于临床应用。清代喻嘉言也在《寓意草》中拟定病案的书写格式,对于问诊的一般项目、现病史、既往病史等内容都作了详细的规定,与现在中医病案的书写内容颇为相近。
第一节 问诊的意义及方法
一、问诊的意义
问诊是了解病情,诊察疾病的重要方法,在四诊中占有重要的地位。因为疾病的很多情况,如疾病发生、发展、变化的过程及治疗经过,患者的自觉症状、既往病史、生活史和家族史等,只有通过问诊才能获得。上述与疾病有关的资料,是医生分析病情,进行辨证的可靠依据。尤其是某些疾病早期,病人尚未出现客观体征,仅有自觉症状时,只有通过问诊,医生才能抓住疾病的线索,作出诊断。此外,问诊还可以为其他诊法提供一个大体查病的范围,并通过问诊了解患者的思想状况,以便及时进行开导,也有助于疾病的诊断和治疗。所以,问诊是医生诊察疾病的重要方法之一。诚如《素问•征四失论》所说:‘诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中。’这就是说,在诊察疾病时,应首先询问疾病的开始情况、致病原因等,若不询问明白,仓促诊脉,是难以作出正确诊断的。明•张景岳以问诊为‘诊病之要领,临证之首务’。清代医家赵晴初在《存存斋医话稿续集》中也曾说:‘脉居四诊之末,望、闻、问贵焉。其中一问字,尤为辩证之要。’充分说明问诊在诊察疾病中的重要作用。”
西医高校教材第6版陈文彬、潘祥林主编《诊断学•第一篇问诊•第一章问诊的重要性》说道:
“问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响,因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展,诊治经过,既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义,也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生,常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病,或是在疾病的早期,机体只是处于功能或病理生理改变的阶段,还缺乏器质性或组织、器官形态学改变,而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受,如头晕、乏力、食欲减退、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段,体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现,问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上,在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定,如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫等症。相反,忽视问诊,必然使病史资料残缺不全,病情了解不够详细准确,往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例,深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治患者的第一步,其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机,正确的方法和良好的问诊技巧,使病人感到医生的亲切和可信,有信心与医生合作,这对诊治疾病也十分重要。”
2012-07-17 16:31 6楼
对于大家批评,我感到十分高兴,学朮交流,十分正常和感谢,不过我还想和大家商议,古人将四诊分开来讲,主要便于论述方便清楚,但"四诊合参"的含义犹为重要,"四诊合参"就是在临床中可以根椐病情,合参是合在融在一起,而不是先望,望完再问(或按十问歌次序),问完再闻,闻完再切,可以"一诊"一诊"分着来,也可"二诊"同用,"三诊"同用,"四诊"同用,亦可根椐病情重排顺序,或望为主,或闻为先,或问为首,或切脉为主,其它"三诊"紧密配合,医生也和一个指挥员一样,根椐病情(战场)瞬息万变,灵活调整调配侦查手段,不僵化,不死搬,不教条,有原则而更重于变通,如一病人进门,外形即可目侧则心中有数,坐下说话,气味声音信息入脑,一边切脉,根椐前面三诊线索询问,直抓重点.並全面参考,省时省力,主次分明,这里已不存在四诊之间明显的分界线了,"你中有我,我中有你",深了一个大层次,又不易出偏差,当然初学者是不可能的,需要长期经验积累才行。当然本人才学疏浅,不如以上各位老师学的好。或许这些话是"纸上谈兵",还须众位老师多多指正,本人欢迎接受批评,以便再提高自己,谢谢了!学生这里有礼了!
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山西省新绛县妇幼保健院中医科,运城市名中医新绛县中医学会副会长,原县医院副院长,退休老中医 杨春成
中医问诊是“四诊”之一,教学时,望、闻、问、切依次分别而授,并在强调“四诊合参”时,常批评一些"先不让病人讲话,只候其脉,就处方用药的"所谓主观的"中医先生片面做法。这就使"初学者"头脑中产生了"先望、望完再问,问完再闻,闻完再切"的顺序概念。有的在写病历时(特别是"中西结合病历)把问诊又放到首位,其次才望、闻、切依次进行的死搬摸试。
然而一到临床,却发现则是另外一种暂新景象:许多有经验的老中医:望、闻、切同时进行,问诊穿插其中或放在最后;而且多是“有的放矢”地“一语道破主症(或主因)”,:如:你心口疚吧!?;你腰痛吧!?或你失眠烦躁吧等等,顺蔓向后廷伸。或干脆是切脉后将病情一下讲给患者,从病因到病症、从发病前到预后,直讲直讲的如“神话”一般,使你能够佩服的“五体投地”放心的抓他的药“一饮而尽”,从心底感到此医之药,"必能胜病" 。故常起“神奇之效”。倘若机械的按照四诊顺序,先问患者来看何病,病人则显得大为不快,而是伸出前臂,让你先"候了脉再说"。你若向其讲让病人先说看啥病的“大道理”,病人虽不当面拒绝,但总觉你“脉理”平常,即使勉强开药,出门后多把药方一扯,便另找高明了,嘴里还吭哼"这那是中医先生吗?"。这时你才会觉得一个中医这种“有目的问诊”与西医看病时先问病人“你感觉那里不舒服”的“无目的的问病”完全不一样,效果截然不同。
当然,绝对以脉言病,确有一定片面性,然某些老中医切脉之“巧”功,造旨确也“不凡”,加之诊脉过程中早已将“望、闻两诊”巧插其中,心中已经"胸有成竹"了,使问诊便变成了向病人发问:“我说的对不对?”“你还要补充那些内容”的目地或意义了。在和病人的交谈中,即补充完善了“四诊”内容,又可同时从心中“迅速辨证分型”,达到"立法用药"的目的,处方即已形成矣.
临床中如能将这一套灵活机动的"问诊"技巧和规律娴熟掌握,灵活运用,则能起到"诊病"“诊人”“诊心”之多重效果。要知道,取得病人绝对信任,亦是治疗成败的关键一环,现将体会略谈如下:
【沉着端正,里动外静】问病时,医者让患者迎面端坐,仔细查神观色,闻声嗅气,并让其伸臂仰掌,平放于脉枕之上。然后将中指入关,食、无名指徐徐下沉,三部九候,细细诊察,要严肃、和蔼、端庄、专注,里动外静,捕捉病情。这种气氛常使患者感到:为我诊脉,认真仔细,幸运与否,在此一举,甚为满足,并高度关注医生的问话,切不可草率从事,闲言乱语,神意不专,举止轻浮,诊脉不细,这样容易使患者产生不安或反感心理。
【多方取材,为我所用】依靠“三诊”为基础,将得来的”可靠信息”作为缺口,系统询问:如见患者“动则气喘”,则按“肾不纳气”症状询问。如闻病人鼻塞声浊,则从“外感”症候问起。如切关脉实弦,则按中焦不利病情开始发问(如胸闷、心口塞等)。如尺脉细微,则问腰酸、阳萎肾亏症状,若寸脉浮细则问心慌、失眠、多梦。余在夏日常遇望之即知的哮喘患者,诊脉之际发问:“家中是否撒有敌敌畏?”以问此常见过敏原,使患者惊叹:“脉理高明,竟能候出我受家中存撒此药之害!”使之折服。
【环环相连,据理推断】根据病理推测症状,如已知患者生气引起心口憋塞,必问烦躁多怒。若烦躁多怒,必问多虑,失眠多梦。若失眠多梦,必问白天头昏、心慌。若心慌,问气短;若头昏,问恶心,这样连环下问,多不落空。
【因果标本,互相印证】如已知腹胀满疼,则问饮食不节之况;如已知胸满腹胀噫气,则问七情内伤之害;已知下痢脓血,则问里急后重;已知白带不断,则问腰酸腿抽。或遇慢性胃病则问他已患病多年;遇急性泄泻,则问说病没几天。妇女病多问气郁;男子病多问胃病、肾亏等,青春期多问思虑过度,手淫遗精.
【抓住病机,向后伸展】如已知肾阳亏,则可告知还可有肢冷、畏寒、阳萎、腰困、气短等症。如已知肾阴亏,则问五心烦热,腰膝酸软,遗精盗汗,头昏耳鸣,如若里实已明,则问有便秘,腹胀,及下午五心发热、口干等症,病人多说皆说对!对!。
【中西结合,互相变通】如有现代医学知识者,亦可根椐西医病名下问,如已知或高度怀疑有结核病,则问午后发热,盗汗,消瘦,咳嗽,老年多问骨增生颈、腰、腿痛,形胖腹园多问脂肪肝、高血脂、心脑血管病、糖尿病等亦多中病情。
以上方法可因人、因病灵活运用。
【已成定局,扩大战果】通过上述方法,病情已基本定妥,患者已佩服倍至,试测医生脉理的心里防线以溃,变为通力合作,此时若再问及一些与主症较远的如过敏史、遗传史用药史等问题,即使有些出入,也能向你一一相告。(如怀疑有重大疾病如癌症,结核,肝炎等仍可结合现代医学作些必要捡查,如拍片、透视、ct、化验等以作参考)
综上所述,中医问诊即包括印证其它(望、闻、切)“三诊”所得的信息是否正确(包括某些西医的“病” 内容),同时也进一步弥补其它“三诊”之不足。
最后,将各方面得来的材料,加以综合、分析、归纳,规范性地写成病历,或直接处方用药,即初告功成。问诊要成功,即须助于望、闻、切三诊,还有赖于良好的中医理论基础和丰富的临床经验,才能运用自如。当然,对于完全要求医生不问,单靠诊脉就完全讲清病情的患者,亦应顺其自然,加以引导,结合其它“三诊”,以便掌握全部病情。看病如打仗,必须用灵活机动的战术,以应付复杂多变的局面,“有法而不拘泥于法”,贵在融会贯通,倘若机械教条,收效则天地之别。
(2010年8月10日于新绛县妇幼保健院中医科对原文补充修订,并受到在武汉中医学院上学的本人孙子杨鹏的打字帮忙)