喻嘉言《寓意草》的治疗艺术

来源:互联网 作者:孟光 孟薇

明末清初医学大家喻嘉言(1585～1664年)一生穷于研经,勤于临证,富于巧思,其《大气论》、《秋燥论》以及“逆流挽舟法”治痢疾,“畜鱼置介法” 治脱症等脍炙人口,远哲近贤多有赞论,兹不多赘。近读其《寓意草》受益良多,特别是其批郤导窾,以奇制胜的治疗手法,更予人以启迪,兹略述二三如次。

镇纳肾气 以救吐血

黄淇侯吐血案:素有失血症,一日晨起,陡爆一口,倾血一盆,喉间气涌,神思飘荡,壮热如蒸,颈筋粗劲,舌本已硬,验其血,如太阳之红;诊其脉,尺中已乱,此为房劳伤肾,肾血汹涌,乃以人参汤浓煎,下黑锡丹30粒,喉间汨汨有声,半日服尽,渐下入腹,顷之舌柔能言,但声不出,遂用阿胶两许,溶化,分三次热服,继之热汤,身热渐退,颈筋渐消。连服五日,声出喉清,人事向安。但每日尚出深红之血盏许,因时令大热,遵《素问•至真要大论》“热淫血溢,治以咸寒” 之旨,于补肾药中,多加秋石,服之遂愈。

按:吐血证治,历代医籍立论甚详,治法具备,本案吐血之证,来势凶猛,神识飘忽,尺脉已乱,且又高热如蒸,喻氏断为肾元上脱,急以人参汤下黑锡丹,镇纳肾之元阳,以冀气转丹田,继以滋补肾阴之品,佐以咸寒,调治而愈。当其时,上脱下竭之险已在目前,若因其壮热头蒸而与滋阴潜阳之法,或更以为龙雷之火上泛治以从阴化阳,以引龙雷之火归根,思路未必有误,但缓不济急矣。若误用清热降逆,则危殆立至。此时黑锡丹妙用,思之使人拍案,“镇纳上越阳气,为医家必备之药”(徐灵胎《兰台轨范•通治方》),其“镇坠之功胜于灵丹”(《王旭高医书六种•通治方》),喻氏在此危急之顷,先以黑锡丹镇纳元阳,实为扼要之举,其匠心全在批郤导窾处着眼,洵非一般医家可比。

苦寒直折 以通冲脉

杨季登之女闭经案:杨季登女及笄,闭经年余,发热食少,肌削多汗,而成痨怯。医见多汗,误为虚也,投以参术,其血愈锢。喻诊时见汗出如蒸笼汽水,谓曰:此症可疗处,全在有汗。盖经血内闭,止有从皮毛间透出一路,以汗亦血也。设无汗而血不流,则皮毛干槁而死矣!宜用极苦之药,以敛其血入内,而下通于冲脉,则热退经行而汗自止,非补药所能效也。以龙荟丸日进三次,月余忽觉经血略至,汗热稍轻,始减前丸,只日进一次。又一月,经血大至,淋漓五日,而诸病全瘳。

按:《素问•阴阳别论》谓:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,其传为息贲者,死不治。”又《素问•五藏生成篇》曰:“五藏化液,心为汗。”此案痨怯经闭,从心脾入手,投以参术,实为治疗之常则。然参术既用,“其血愈锢”,其因何在?喻氏谓“此症可疗处,全在有汗”,“汗亦血也,设无汗而血不流,则皮毛枯稿而死矣”。汗虽出于气分,未尝不与血有关,汗与血互根互宅,阴分之血盛,则阳分之水阴自然充达,阳分之水阴布护,则阴分之血愈为和泽。本案病人虽渐成劳怯,但尚未至“毛悴色夭”,“风消息贲”之候,为虚中有实,当归龙荟丸(当归一两,黄连一两,黄芩一两,龙胆草一两,栀子仁一两,大黄五钱,芦荟五钱,青黛五钱,木香二钱五分,黄柏一两,麝香(另研)五钱,为治肝经实火之剂,肝火盛,则诸经之火相因而起。备举大苦大寒之品,直折肝火,而下通冲脉,汗血内敛,则太冲之血海充盈。《素问•上古天真论》谓“太冲脉盛,月事以时下”也。喻氏以上方投之,“月余而经水略至”,“又一月,经血大至”,认病深而用法奇,启示后人,不但要知其常,而更要达其变,以奇制胜,更是上工,奇正之用,深妙如斯。

清肺解壅 以愈疝病

叶茂卿乃郎痘后疝病案:痘后两月,痘未成浆,尚有着肉未脱。一夕腹痛,大叫而绝。喻以梨汁温汤灌之,少醒,顷复痛绝,灌之复醒,以黄芩二两煎汤加梨汁与服,痛止。忽肚大无伦,一夕痛叫,小肠突出脐外五寸,交纽各二寸半,如竹节壶颈状,茎物绞摺长八九寸,明亮如灯笼,外肾从未经见。以黄芩、阿胶二味,且进十余剂,三日后始得小水;五日后,水道清利,脐收肿缩而愈。

按:余初读此案,困惑不解久之,反复细绎,似为脐疝危症。人身之气,全关乎肺,肺清则气行,肺浊则气壅。《素问•至真要大论》谓“诸气膹郁,皆属于肺”,又肺主皮毛,此案痘不成浆,肺热而津不行也,腹痛叫绝者,气壅之甚也,肺气壅甚则水道也闭,是以其气横行腹中,小肠为之突出,甚至外肾弛长,药用黄芩、阿胶,清肺之热,润肺之燥,以治其上源,气行而壅通,源清而流通,立方平而奏效捷,一切劫夺之剂皆摒弃未用,喻氏于无法中求法,坚守清肺,遇此急危之症,若学力不逮,心无定见,实难入手,喻氏批郤导窾,专以清肺开壅,而获奇效,诚属难能可贵,然亦险矣哉!