公立医院改革意见被质疑 网友称是换名目收费
2010-02-25 12:47 2楼
【新闻视点】 增设药事服务费就怕“换汤不换药”
另据今日早报报道 逐步取消药品加成,增设药事服务费——这不是拆东墙补西墙,糊弄人吗?!有网友如是说。23日下午,备受关注的《公立医院改革试点指导意见》正式发布,对于《指导意见》的这一核心内容,立即招致网友一片非议。(2月24日羊城晚报)
《公立医院改革试点指导意见》是这一轮医改进入施行阶段的重要标志之一,亮点多多,尤其是公立医院的公益性回归和向“以药补医”机制的“开刀”。意见提出,改革以药补医机制,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院因取消药品加成政策而减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。
这个“药事服务费”,非专业人士不清楚到底是什么东西。但可以肯定的是,羊毛出在羊身上,这笔药事服务费当然是“取之于患者”。可望告别“以药补医”,却又来了“药事服务费”,这岂不是前脚走了“狼”,后脚来了“虎”吗?“药事服务费”未必不及“药品加成收入”,抑或“猛于虎”。这下网友可“急了”,这不会又是换个名目,“换汤不换药”吧。
如果“药事服务费”和技术服务收费借医改之机名正言顺地上去了,而医药并没有真正分开,或者,分得不够彻底,抑或,藕断丝连,就会形成医院和医生“又吃粽子又蘸糖”的局面,这就与解决“看病难、看病贵”的初衷相违背,与新医改的预期效果背道而驰。
公立医院今后将是服务收费和政府补助“两条腿”走路。平心而论,适度地收取服务收费,民众还是能够理解的,某种意义上讲,也是“尊重知识、尊重人才、尊重劳动”的体现,但是,民众担心的是,“政府补助”成为“短腿”,而“服务收费”却“踩高跷”,不仅不能协调前进,也容易让医改“摔倒”。
公立医院改革硬上路“留白”管理体制
21世纪经济报道 在新医改方案公布10个月后,被誉为改革最难、最深的环节,即公立医院如何改革终于明晰。
2月23日,发改委、卫生部等五部委对外公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《指导意见》),同时宣布了16个入选公立医院改革国家联系试点的城市名单。
《指导意见》提出了涵盖财政投入、公立医院管理体制、人事制度、运行机制、监管机制等全方位的九项改革试点内容,在公立医院补偿机制、住院医师规范化培训、执业医师多点执业等流域,《指导意见》给出了明确的改革方向。
最令人注意的是,公立医院改革方案中,将改变“以药养医”,公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。明确政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,并对中医药、传染病医院、职业病防治院、精神病医院等专科医院给予倾斜。
但在公立医院管理体制、运行机制等深层次领域改革方面,《指导意见》并没有给出细节操作路径,只有原则性“意见”,具体操作留给地方试点与探索。
显然,在未来公立医院改革试验中,16个试点城市将承担着公立医院改革的“攻坚”任务,在公立医院改革相关管理体制、运行机制等深层次领域方面,探出一条可鉴路径。
公立医院管理体制如何破冰
对管理体制改革意见是,探索管办分开的有效形式,即按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则,推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理,逐步实现公立医院统一管理。有条件的地区可以设立专门的机构,负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。
尽管有了上述表述,但实践中如何实现“管办分开”亦有不同路径和争议。
“根据管理权流向还存在两种不同的路径选择——行政性‘管办分开’和企业性‘管办分开’。”复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南向记者分析,前者是流入另一个政府机构(或准政府机构),以香港医院管理局为代表模式;后者是流入企业化的医疗管理集团或医院本身,以英国医院托拉斯为代表模式。
蔡江南从理论上判断,目前各地自发实践中的“管办分开”,基本上是行政性管办分开。如“无锡模式”和“北京海淀模式”、“上海申康模式”。因为,即便是倾向于企业性管办分开的“申康模式”,其主要管理层“医疗国资委”还标有“行政级别”,任命在主管部门,其管理自主权也不大。
由于涉及利益调整,即便是行政性“管办分开”,在我国实践中也面临“归口”难题。
“新成立的医院管理局或医院集团,归属哪个主管部门一直存在争议。”上述医改专家表示,财政、国资、卫生都提出了“主管”的理由。
公立医院改革深层难题还在于医院自身管理体制上。《指导意见》提出,探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构,明确在重大事项方面的职责,形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。
此方面,作为江苏省唯一入选国家试点的镇江已开始探索。即建立公立医院出资人制度,也就是成立公立医院理事会。理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成。由理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监,确定医院绩效管理目标和职工工资总额;实行院长负责制;取消医疗机构行政级别,推行职员制等措施。
“如何衔接现行管理体制,是决策者不得不面对的问题。”千嘉医疗研究中心研究员张新博表示,在我国实行以医院管理委员会或理事会为形式的“法人治理”,需要处理与政府部门、院长、院长办公会议、医院行政部门、监察纪检部门的关系,甚至包括医院党委。
“关键要真正体现出资人的意志,否则无法体现出公益性。”广东省卫生厅副厅长廖新波对记者分析,无论哪种形式的医院法人治理结构都得遵循这一原则。
取消药品加成难题待解
16试点城市不仅要完成上述攻坚任务探索,还要为确定改革方向的政策安排给出令人满意的答案。
公立医院改革方案中,对改变“以药养医”、改革公立医院补偿机制有了较为明晰的对策,即改革药品加成政策领域,及逐步取消15%药品加成政策。而医院由此减少的收入或形成的亏损,则通过三种途径解决,即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府财政投入。
尽管国家方案中已提出了具体途径,但地方实践起来确并不容易。
“最关键的还要对所有医疗项目全部重新定价。”廖新波表示,无论是增设药事费还是调高医疗服务价格,这一基础工作都要首先完成。
“公立医院2000多亿元的收入损失能从这三种途径补回来?”此解决措施一亮相,北京大学政府管理学院教授顾昕就一直存有疑虑。
目前,公立医疗机构收入的源有三,即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据,药品收入是公立医院最主要的收入来源之一,几乎与医疗服务收入相等。如2007年,所有公立医院的药品收入高达2000多亿元。
“单靠增设药事服务费,无法填补2000亿元的大窟窿。”顾称,按2007年,政府办医疗机构的诊疗人次为13.4亿,如果假定每次诊疗病人都获得一个处方,平均每个处方20元,那么药事服务费总额仅为268亿元。
在医疗技术服务收费暂时难以大幅度提高的背景下,如果取消药品加成带来的医院收入减少,必然对财政补助提出了更高要求。
“那么是中央财政还是地方财政出这笔补偿?”上述医改专家透露,中央财政部门显然无意出,寄希望地方财政,但地方财政能否出得起?进入国家试点的地区是否由中央财政出?“这是公立医院改革方案出台时间一拖再拖的原因之一。”
“从目前形势看,大概是政府分级承担并主要由地方政府负担。”一位西部地区的财政部门人士对记者分析,就算地方政府“开了财政的口”,能提高几个百分点(公立医院获得财政补助一般是7%—8%)?能持续多久和能推广多大范围?
“如果把公立医院改革的出路,只放在取消药品加成上,显然不能解决根本性问题。”顾昕表示。
另据今日早报报道 逐步取消药品加成,增设药事服务费——这不是拆东墙补西墙,糊弄人吗?!有网友如是说。23日下午,备受关注的《公立医院改革试点指导意见》正式发布,对于《指导意见》的这一核心内容,立即招致网友一片非议。(2月24日羊城晚报)
《公立医院改革试点指导意见》是这一轮医改进入施行阶段的重要标志之一,亮点多多,尤其是公立医院的公益性回归和向“以药补医”机制的“开刀”。意见提出,改革以药补医机制,逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院因取消药品加成政策而减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。
这个“药事服务费”,非专业人士不清楚到底是什么东西。但可以肯定的是,羊毛出在羊身上,这笔药事服务费当然是“取之于患者”。可望告别“以药补医”,却又来了“药事服务费”,这岂不是前脚走了“狼”,后脚来了“虎”吗?“药事服务费”未必不及“药品加成收入”,抑或“猛于虎”。这下网友可“急了”,这不会又是换个名目,“换汤不换药”吧。
如果“药事服务费”和技术服务收费借医改之机名正言顺地上去了,而医药并没有真正分开,或者,分得不够彻底,抑或,藕断丝连,就会形成医院和医生“又吃粽子又蘸糖”的局面,这就与解决“看病难、看病贵”的初衷相违背,与新医改的预期效果背道而驰。
公立医院今后将是服务收费和政府补助“两条腿”走路。平心而论,适度地收取服务收费,民众还是能够理解的,某种意义上讲,也是“尊重知识、尊重人才、尊重劳动”的体现,但是,民众担心的是,“政府补助”成为“短腿”,而“服务收费”却“踩高跷”,不仅不能协调前进,也容易让医改“摔倒”。
公立医院改革硬上路“留白”管理体制
21世纪经济报道 在新医改方案公布10个月后,被誉为改革最难、最深的环节,即公立医院如何改革终于明晰。
2月23日,发改委、卫生部等五部委对外公布了《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《指导意见》),同时宣布了16个入选公立医院改革国家联系试点的城市名单。
《指导意见》提出了涵盖财政投入、公立医院管理体制、人事制度、运行机制、监管机制等全方位的九项改革试点内容,在公立医院补偿机制、住院医师规范化培训、执业医师多点执业等流域,《指导意见》给出了明确的改革方向。
最令人注意的是,公立医院改革方案中,将改变“以药养医”,公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。明确政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,并对中医药、传染病医院、职业病防治院、精神病医院等专科医院给予倾斜。
但在公立医院管理体制、运行机制等深层次领域改革方面,《指导意见》并没有给出细节操作路径,只有原则性“意见”,具体操作留给地方试点与探索。
显然,在未来公立医院改革试验中,16个试点城市将承担着公立医院改革的“攻坚”任务,在公立医院改革相关管理体制、运行机制等深层次领域方面,探出一条可鉴路径。
公立医院管理体制如何破冰
对管理体制改革意见是,探索管办分开的有效形式,即按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则,推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理,逐步实现公立医院统一管理。有条件的地区可以设立专门的机构,负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任,建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。
尽管有了上述表述,但实践中如何实现“管办分开”亦有不同路径和争议。
“根据管理权流向还存在两种不同的路径选择——行政性‘管办分开’和企业性‘管办分开’。”复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南向记者分析,前者是流入另一个政府机构(或准政府机构),以香港医院管理局为代表模式;后者是流入企业化的医疗管理集团或医院本身,以英国医院托拉斯为代表模式。
蔡江南从理论上判断,目前各地自发实践中的“管办分开”,基本上是行政性管办分开。如“无锡模式”和“北京海淀模式”、“上海申康模式”。因为,即便是倾向于企业性管办分开的“申康模式”,其主要管理层“医疗国资委”还标有“行政级别”,任命在主管部门,其管理自主权也不大。
由于涉及利益调整,即便是行政性“管办分开”,在我国实践中也面临“归口”难题。
“新成立的医院管理局或医院集团,归属哪个主管部门一直存在争议。”上述医改专家表示,财政、国资、卫生都提出了“主管”的理由。
公立医院改革深层难题还在于医院自身管理体制上。《指导意见》提出,探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构,明确在重大事项方面的职责,形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。
此方面,作为江苏省唯一入选国家试点的镇江已开始探索。即建立公立医院出资人制度,也就是成立公立医院理事会。理事会成员由卫生、发改、医保、医院员工等组成。由理事会决定和任命医院院长、财务总监、药品总监,确定医院绩效管理目标和职工工资总额;实行院长负责制;取消医疗机构行政级别,推行职员制等措施。
“如何衔接现行管理体制,是决策者不得不面对的问题。”千嘉医疗研究中心研究员张新博表示,在我国实行以医院管理委员会或理事会为形式的“法人治理”,需要处理与政府部门、院长、院长办公会议、医院行政部门、监察纪检部门的关系,甚至包括医院党委。
“关键要真正体现出资人的意志,否则无法体现出公益性。”广东省卫生厅副厅长廖新波对记者分析,无论哪种形式的医院法人治理结构都得遵循这一原则。
取消药品加成难题待解
16试点城市不仅要完成上述攻坚任务探索,还要为确定改革方向的政策安排给出令人满意的答案。
公立医院改革方案中,对改变“以药养医”、改革公立医院补偿机制有了较为明晰的对策,即改革药品加成政策领域,及逐步取消15%药品加成政策。而医院由此减少的收入或形成的亏损,则通过三种途径解决,即增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府财政投入。
尽管国家方案中已提出了具体途径,但地方实践起来确并不容易。
“最关键的还要对所有医疗项目全部重新定价。”廖新波表示,无论是增设药事费还是调高医疗服务价格,这一基础工作都要首先完成。
“公立医院2000多亿元的收入损失能从这三种途径补回来?”此解决措施一亮相,北京大学政府管理学院教授顾昕就一直存有疑虑。
目前,公立医疗机构收入的源有三,即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据,药品收入是公立医院最主要的收入来源之一,几乎与医疗服务收入相等。如2007年,所有公立医院的药品收入高达2000多亿元。
“单靠增设药事服务费,无法填补2000亿元的大窟窿。”顾称,按2007年,政府办医疗机构的诊疗人次为13.4亿,如果假定每次诊疗病人都获得一个处方,平均每个处方20元,那么药事服务费总额仅为268亿元。
在医疗技术服务收费暂时难以大幅度提高的背景下,如果取消药品加成带来的医院收入减少,必然对财政补助提出了更高要求。
“那么是中央财政还是地方财政出这笔补偿?”上述医改专家透露,中央财政部门显然无意出,寄希望地方财政,但地方财政能否出得起?进入国家试点的地区是否由中央财政出?“这是公立医院改革方案出台时间一拖再拖的原因之一。”
“从目前形势看,大概是政府分级承担并主要由地方政府负担。”一位西部地区的财政部门人士对记者分析,就算地方政府“开了财政的口”,能提高几个百分点(公立医院获得财政补助一般是7%—8%)?能持续多久和能推广多大范围?
“如果把公立医院改革的出路,只放在取消药品加成上,显然不能解决根本性问题。”顾昕表示。
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“患者掏的钱并没减少”
刚公布的《指导意见》提到,改革“以药补医”机制,对公立医院由此而减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿,药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。许多网友认为,药事服务费并不能解决目前药价虚高导致的看病贵问题,患者需要掏的钱并没减少,不过就是换了个名目。
“没有考虑改善病人生活质量”
廖新波对此的解读更为专业,“药事服务概念是1987年由美国人提出的,是指药师通过与病人和其他专业人员合作,发现潜在的或实际存在的用药问题,并解决。美国哈佛大学一项研究证明,有药师参与的药物治疗,可以减少2/3的医疗不良事件和近1/3的医疗费用。药事服务费,就是因为医院管理的发展,对药事安全给予高度重视而提出的一个费用支出。而中国将实行的药事服务费是在取消药品加成政策,医院由此减少的收入或形成的亏损中考虑的,并不是从药事服务的宗旨‘改善病人生活质量’来考虑的。用群众的话说,是变相的、改良的‘以药养医’。”
“用开方多少衡量药事费很荒唐”
药事服务费将如何收取?廖新波昨日接受羊城晚报采访时介绍,现在还没有一个地方执行“药事费”,如何收也没有一个标准。不过廖新波此前的博文中提到,有媒体报道某省卫生厅拟定医生开每张处方的药事服务费为3-12元,乡级医疗卫生机构为3元,市级为12元,省级为8元左右;也有专家建议药事服务费收取有两种方案:一是取消药品加成之后,按药品费用的百分比收配方费,如15%,另加药品质量维护费10%;二是按照药品品种数与处方数收费,例如每一种药品收1-2元,或每张处方收5-10元,另加药品质量维护费。
“如果把用医生开方多少来衡量药事费的多少可能会很荒唐;如果用开处方的张数来收取药事费也很滑稽。我经常说,不开药的处方也是处方,往往是良方。”他算了一笔账,按照第二种方案,开一盒10块钱的感冒药就要收1-2元,或者开一张10块钱治疗感冒的处方就要收5-10块钱,医院算起来比药品15%的加成还划算!“如果真的是这样,群众遭殃了!就算‘药事服务费’纳入基本医疗保障报销范围,这种计算办法与药品加成制度又有什么区别呢?”,他说。
医院改革不能“顾此失彼”
采访的最后,廖新波说,“我们不要就事论事,要全盘考虑,‘顾此失彼’不是公立医院整体改革的可续性路径”。他在博文中写道,在其他补偿政策没有出台的时候,出台一个不明不白的药事费,岂不是将边缘化的“以药养医”又请到新一轮医改的舞台上了吗?医生的“绩效”又怎么不与“处方”和药挂钩呢?
【热点播报】 深圳医改:公立医院今后开药不赚钱
本报深圳讯 (记者鲍文娟)深圳被确定为广东省唯一一个国家公立医院改革试点城市。深圳将在加大政府投入、取消药品加成、建立法人治理结构等方面回归公立医院的公益性,并且将打破公立医院原有的人事编制,实现医生的“同工同酬”。
深圳市卫生与人口计划生育委员会副主任许四虎昨日接受采访时表示,深圳公立医院改革今年将全面铺开,其切入将以实现药品零加成和建立法人治理结构为主。深圳今年公立医院将全部实现药品零加成,为此深圳各医院减少的收入约为3~4亿元,将通过财政和药事服务费共同补贴。据记者了解,仅全市社康中心实现药品零加成财政每年就需补贴1个亿。
改革一 今年公立医院全部实现药品零加成
“目前深圳公立医院改革的主要切入将是医疗法人治理结构的建立和药品零加成。”许四虎表示。而由于事关每一个老百姓的钱袋子,此次国家出台指导意见中,“药品零加成”备受关注,而深圳今年公立医院将全部实现药品零加成。许四虎昨日表示,药品收入占深圳公立医院收入的一成左右,实现药品零加成后会对医院的运行和医务人员的收益有一定影响,为此深圳各医院减少收入约为3~4亿元。
所谓药品加成费就是进价100元的药品,加成15元,以115元卖出。深圳市卫生与人口计划生育委员会主任江捍平表示,“而实行药品零加成后,加上管制,医院就不能卖贵药。医院减少的这笔支出,通过药事服务费来填补,与药品的价格无关,而且全部由医保来负担,不增加老百姓的负担。”
而记者了解到,深圳福田、盐田分别从2007年、2008年开始推行社康中心药品“零差率”试点。深圳全市已经有71家政府办社康中心(包括福田区59家和盐田区12家)已经执行了药品零差价。其中,纳入《福田区社区卫生服务机构基本用药目录》的基本用药有431种,包括320种西药,111种中成药,全部实行零差价。
许四虎表示,收取药事服务费以及政府财政补贴的比例尚未确定,仍待财政、社保、卫生共同进行研究。药事服务费被纳入医保支付,而对于门诊的自费病人是否要自己支付?许四虎表示,目前具体的措施尚待论证。
改革二 临床路径试点解决“大处方药”
许四虎表示,“怎样保证医生能开价格合适的药,而不是价格昂贵、回报高的进口药,同时还避免不必要的仪器检查。”在记者采访过程中,这是深圳不少市民非常关心的问题。
公立医院进行改革能否解决市民的苦恼?许四虎就此表示,“公立医院改革中,推广临床路径能有效解决该问题。”他表示,目前深圳市第二人民医院和南山人民医院已经开展了试点。
所谓临床路径就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序,病人从进入医院起,所有检查、治疗、用药等都有规则可循,有了透明规则,大处方乱收费也就没有了生存的土壤。
目前,卫生部已经正式下发了22个专业112个病种的临床路径,比如心脏搭桥手术采取11个诊断流程、子宫腺肌病住院一般不超过12天。
而记者了解到,现行医疗模式中,医生检查、开药,基本靠经验,有时存在“过度医疗”的情况,而病种规范化治疗为患者住院治疗某种疾病制定了一个标准化流程,住院时间、检查项目完全一致。“有了临床路径,按规则去做,大处方、不必要的检查等现象将可以得到遏制。”许四虎表示。
改革三 院长当医院“CEO”专心经营
记者了解到,深圳的公立医院改革中,建立法人治理结构也是重点之一。“建立了法人治理结构后的好处是明确医院公益性目标、社会目标和经营管理的目标,扩大自主经营的权利。”江捍平表示,也就是把医院经营管理的权利回归给医院,卫生行政部门就不再干预医院的经营,实现“政事分开”、“管办分开”。
关于公立医院改革模式,深圳市卫生与人口计生委相关负责人表示,目前深圳已经进行了相关探索。
一种是2001年9月推行的北大深圳医院的院务委员会模式,医院实现院长负责制,由医院领导班子行使运营事权。而决策则由深圳市卫生行政部门、北京大学、香港大学等有关人员组成的院务委员会担任。
而去年9月南山人民医院推行的理事会模式,则成立了由政府部门代表、医院管理组织成员、辖区内相关行业的高层人士组成的理事会,接受区政府监督,院长作为“首席执行官”在经营上更自主。
第三种模式的探索则是龙岗区的医院管理中心模式。去年1月,龙岗区成立了医院管理中心,作为区卫生局直属副处级财政全额拨款事业单位,负责统筹公立医院发展事务,接受区卫生局业务指导和行业监督管理。
江捍平透露,在人事和分配制度改革上,将淡化编制概念,逐步在公立医院中实行员额管理,试行公立医院人员年金制,而首个试点公立医院将是与香港大学合作新建的滨海医院。