勘破阴霾 独辨阴火

张存悌



我们在“详辨阴证 ,多有创见 ”一节中 ,论述了郑钦安对于阴证三候的全面认识 ,尤其是他对阴盛格阳(含真气上浮与虚阳外越 )与阳虚欲脱所产生的种种假热之症 ,能够辨伪存真 ,识破假象 ,是其学术经验中最独到、最精华的部分 ,这一点应该充分肯定。进一步思考可以发现 ,郑氏所识别的假热之症与其它种种假象 ,具有一个鲜明的特点 ,即它们都是在全身“阴象 ”、“阴色 ”的基础上 ,在重重阴霾中产生的局部假热之症 ,如头面五官诸般红肿热痛之疾和周身发热、发斑、肿块等症 ,这些假热之症郑钦安称之为“阴火 ”。在辨认病证时 ,他曾说过 :“不必细分 ,总在阴火阳火判之而已 ”(《医法圆通·卷二》)。这句话 ,可以说是他探求阴阳至理 ,“认证只分阴阳 ”的翻版。因此我们换个角度也可以说 ,郑钦安学术理论中最独到、最精华的部分 ,就是对阴火的辨识经验 ,这是郑氏学说中最重要的核心部分。

尽管我们多次论述了郑氏对阴盛格阳与阳虚欲脱所致种种阴火的辨识 ,但是 ,由于辨识阴火的重要性 ,以及它在郑钦安学术思想中所占的重要地位 ,因此本节专从辨识阴火的角度再来探讨郑氏的学术经验。

1辨认阴火阴象为据

临床上寒热真假、混淆不清的情况十分常见 ,阴火常被误认为阳火 ,这是有原因的 ,下面试作分析。阴火是与阳火相对而言的 ,郑钦安有时又称阳火为“邪火”,指由邪热而产生的火症 ,其病性 (本质)与症象均属阳热 (实热) ,二者标本一致。而阴火 ,阴证所生之虚火 ,是在全身“阴象”、“阴色”亦即阴证的基础上产生的局部虚热 ,假热之症。阴证是本 ,是实质 ;虚热是标 ,是假相 ,二者具有矛盾特征。这样就可以看出阴火与阳火的异同了 ,所异者二者的病性相反 ,前者属阴属寒 ,后者属阳属热 ;相同之处在于二者均具有发热症象 ,但一为假相 ,一为真相 ,这就是二者易于混淆 ,阴火常被视为阳火的原因。郑钦安有时又称阴火为“虚火”,但虚火既可由阴证产生 ,也可由阴虚等因素产生(即阴虚火旺) ,因此这个概念不太确切 ,毋宁说阴火更切当。顺便提一下 ,阴虚火旺所生虚热 (或称虚火)自是热象 ,与其阴虚病性是一致的 ,不存在矛盾现象 ,因此不能称作阴火 ,这一点当然与阴火不同。按郑钦安的概念 ,阴虚与实热属于一体 ,均视为阳症 ,不过程度不同而已 ,这就如同将阳虚与实寒均视为阴症一样。

怎样辨认真假寒热 ,辨认阴盛格阳所产生的种种阴火之症 ? 郑钦安最根本的主导思想就是以阴阳实据为凭 ,“总在考究阴阳实据为要”。郑氏诫曰:“学者务于平日 ,先将阴阳病情 ,真真假假熟悉胸中 ,自然一见便知 ,亦是认证要着 ”(《医法圆通·卷三》)。所谓阴阳实据 ,就是他总结的辨认一切阳虚症和阴虚症即阴证和阳证的辨认要点 ,他称之为“阴阳实据”,又称“阴阳辨诀”,这是他辨认阳火、阴火的不二法门。我们在前面巳经多次介绍 ,不再赘述。他说:“当知阳证邪火 ,其人脉息、声音一切有神。若阴气上腾之阴火 ,脉息、起居一切无神 ,阴象全具。此乃认证关键 ,不可不知 ”(《医法圆通·卷三》)。

那么要辨认阴火 ,就是从阳虚辨诀中识之 ,从阴象阴色中求之。他在论述真气上浮所现阴火时说:“大凡阳虚之人 ,阴气自然必盛 ,阴气盛必上腾 ,即现牙痛龈肿 ,口疮舌烂 ,齿血喉痛 ,大小便不利之病。不得妄以滋阴降火之法施之。若妄施之 ,是助阴以灭阳也。辨察不可不慎 ,总在这阴象追求 ,如舌青、唇青、淡白、无神之类是也 ”(《医理真传·卷二》)。“总在这阴象追求 ”,就是辨认真气上浮所现阴火的关键。在论述虚阳外越所现阴火时说:“元阴不足为病者 ,火必旺 ,即为实邪 ,多红、肿、痛甚 ;元阳不足 ,阴必盛 ,即为虚邪 ,多不肿痛 ,即有肿痛甚者 ,乃元阳外脱之候 ,必现阴象以为据。若无阴象可验 ,便是实火 ,此认症之要也 ”(《医理真传·卷三》)。“必现阴象以为据 ”,乃是辨认虚阳外越所现阴火的关键。

归纳一下 ,遇到头面五官诸疾如红肿热痛和发热、发斑、肿块等症 ,不要轻易便断为实热阳火或阴虚火旺 ,还要根据阴阳辨诀加以判分 ,如有阴象为凭 ,这是阴火 ,若无阴象可验 ,便是实火。“必现阴象以为据 ”,这是辨认阴火的最根本的法则。按照张景岳的说法 :“真寒假热之病为极多 ,而真热假寒之病则仅见耳!”(《景岳全书》)这一点确是阅历有得之谈 ,十分有助于指导我们临床实践。

关于真气上浮与虚阳外越所致阴火问题 ,无疑是郑氏理论中的重点部分 ,但是前面已经多次论述 ,还有各种血症多数属于阴火问题 ,已经另设专题阐述 ,故而这里不再重复。本节重点讨论一下郑钦安对于其它方面的阴火辨识问题。

2不囿市习创立新说

郑钦安是一位善于独立思考 ,富于创新精神的医家 ,在建立火神派的过程中 ,他以《内经》为宗 ,对扶阳思想、阴证的认识等方面进行了深入的探讨 ,特别是他能不囿于市习 ,敢于冲破传统的束缚 ,提出许多新的见解 ,令人耳目一新 ,这是其学术思想中十分宝贵的内容 ,其中最突出的一点就体现在对阴火的辨识上。他说,“总之众人皆云是火 ,我不敢即云是火”,对传统的、市习的观点 ,能勘破重重阴霾 ,破旧立新 ,发掘出阴火的本质 ,显示了一位医学大家的独立创新精神。下面就此论之。

潮热:潮热本指发热如潮而有定时之证 ,一般多指午后或夜间发热而言 ,诸书均认为系阴虚所致。郑钦安不同意此说 ,认为是阴盛所致。他说:“世人以为午后发热为阴虚 ,是未识阴阳消长之道也 ”(《医理真传·卷三》)。“人身真气从子时一阳发动 ,历丑寅卯辰巳 ,阳气旺极 ,至午未申酉戌亥 ,阳衰而下潜藏 ”(《医法圆通·卷三》)。也就是说 ,午后至夜间子时这一时段 ,是阴气当令 ,此时发病或病情加重者 ,是阳虚逢到阴令 ,雪地加霜 (郑钦安语) ,故而发病或病情加重。他批驳说 :今人“一见午后、夜间发热 ,便云阴虚 ,便去滋水。推其意 ,以为午后属阴 ,即为阴虚 ,就不知午后、夜间正阴盛之时 ,并非阴虚之候。即有发热 ,多属阴盛隔阳于外 ,阳气不得潜藏 ,阳浮于外 ,故见身热。”“予于此证 ,无论夜间、午后发热烧 ,或面赤 ,或唇赤 ,脉空 ,饮滚 ,无神 ,即以白通汤治之 ,屡治屡效 ”(《医法圆通·卷三》)。他并且例举了自己的一个验案加以证明:“予治一易姓妇 ,每日午初即面赤、发热、口渴、喜热汤 ,至半夜即愈 ,诸医概以补阴不效 ,予以白通汤 ,一服而愈 ”(《医理真传·卷三》)。可以看出 ,对于潮热的认识 ,无论从理论还是从临床上看 ,郑氏所论都是言之有据 ,持之有故的。

还有—种潮热 ,并非午后定时发热 ,而是子午二时定期而热 ,郑钦安称之为“子午潮热”。此症他亦认为属于阴火。他说:“真阳一衰 ,群阴蜂起 ,故现子午潮热。子午二时 ,乃阴阳相交之时 ,阳不得下交于阴 ,则阳气浮而不藏 ,故潮热生 ;阴不得上交于阳 ,则阴气发腾 ,无阳以镇纳 ,则潮热亦生。医者不得此中至理 ,一见潮热便称阴虚 ,用一派滋阴养阴之品 ,每每酿成脱绝危候 ,良可悲也”(《医法圆通·卷二》)。这些都是郑钦安独具慧眼的创新之见。

午后面赤:从潮热属于阴火还可以推论 ,凡午后出现症状或病情加重者 ,均应判为阳虚 ,所现之症即为阴火。如午后面赤 ,他说:“凡午后面赤 ,或发烧 ,举世皆谓阴虚 ,不知久病与素秉不足之人 ,阳气日衰 ,不能镇纳其阴 ,阴邪日盛 ,上浮于外 ,况午后正阴盛时 ,阳气欲下潜藏于阴中 ,而阴盛不纳 ,逼阳于外 ,元气升多降少 ,故或现面赤 ,或现夜烧 ,此皆阴盛之候 ,若按阴虚治之 ,其病必剧。予常以回阳收纳 ,交通上下之法治之 ,百发百中”(《医法圆通·卷三》)。

两脚大烧、两手肿大:午后出现症状或者加重者还有两脚大烧、两手肿大等症:“久病与素秉不足之人 ,或夜卧 ,或午后两脚大烧 ,欲踏石上 ,人困无神。此元气发腾 ,有亡阳之势 ,急宜回阳收纳为主。切不可妄云阴虚 ,而用滋阴之药”,“凡素秉不足之人 ,忽然两手肿大如盂 ,微痛微红 ,夜间、午后便烧热难忍。此阴盛逼阳 ,从手脱也 ,急宜回阳收纳为主”(《医法圆通·卷三》)。

足心发热如焚:“夫足心发热如焚 ,人皆谓阴之虚也。夫阴虚由于火旺。火旺之人 ,尿必短赤 ,口必饮冷 ,理势然也。今则不渴而尿多 ,明是下焦无阳 ,不能统束肾气 ,以致阴火沸腾 ,故见足心发热如焚也。四逆汤力能补火 ,火旺即能统束群阴 ,故治之而愈。此病予亲身患过 ,并治好多人”(《医法圆通·卷四》)。

阴火烧热 ,多在午后:由以上潮热、午后面赤、两脚大烧、两手肿大等症多发于午后这一现象 ,郑钦安总结出一条规律 ,即阳虚发热与外感发热不同 ,“即有烧热 ,多在午后 ,非若外感之终日发热无已时也”(《医法圆通·卷—》)。明李用粹曾谓:“外感寒热无间 ,内伤寒热不齐。”可为郑氏此语注脚。

盗汗亦有阳虚所致者:“自汗盗汗出 ,凡自汗、盗汗皆是阳虚之征 ,各书具称盗汗为阴虚者 ,是言其在夜分也。夜分乃阳气潜藏之时 ,然而夜分实阴盛之候 ,阴盛可以逼阳于外 ,阳浮外亡 ,血液随之 ,故汗出 ,曰盗汗。医者不知其为阳虚 ,不能镇纳阴气 ,阴气外越 ,血液亦出 ,阴盛隔阳于外 ,阳不得潜 ,亦汗出 ,此旨甚微 ,学者务须在互根处理会”(《医法圆通·卷二》)。

3内伤发热独具只眼

在对阴火的辨识中 ,特别值得一提的是 ,郑钦安对世称所谓“温病”的认识独具只眼 ,见解超群。他在《医法圆通》“辨温约言”中说:“予业斯道三十余年 ,今始认得病情形状与用药治法 ,一并叙陈”今分节摘录并评论之 :

“至于温病 ,乃冬不藏精 ,根本先坏 ,这点元气随木气发泄 ,病情近似外感”“冬不藏精 ,根本先坏”一句 ,从病机上先指出有阳气受损的前提。当然 ,导致“根本先坏”的原因并不限于“冬不藏精”—条 ,举凡元气受损种种原因皆可引起这种“温病”。

“病人初得病 ,便觉头昏 ,周身无力 ,发热而身不痛 ,口不渴 ,昏昏欲睡 ,舌上无苔 ,满口津液 ,而舌上青光隐隐 ;即或口渴 ,而却喜滚 ,即或饮冷 ,而竞一二口 ;即或谵语 ,而人安静闭目 ;即或欲行走如狂 ,其身轻飘无力 ;即或二便不利 ,倦卧 ,不言不语 ;即或汗出 ,而声低息短 ;即或面红 ,而口气温和 ;六脉洪大 ,究竟无力 ;即或目赤咽干 ,全不饮冷 ,大便不实 ,小便自利。”从症状上指明有阴象足征 ,如“口不渴”,“即或口渴 ,而却喜滚”,“满口津液”,“安静闭目”,“昏昏欲睡”,“小便自利”,“倦卧”等等 ,俱是阴象阴色 ,为阳虚发热的判断提供实据。

“即服清凉 ,即服攻下 ,即服升解 ,热总不退 ,神总不清。”“今人不分阴阳病情相似处理会 ,一见发热 ,便云外感 ,便用升解 ;一见发热不退 ,便用清凉滋阴、攻下 ;一见二便不利 ,便去通利。把人治死尚不觉悟 ,亦由其学识之未到也。”从用药反应上亦证明此症并非外感、实热。

治疗此症 ,“只宜回阳收纳 ,方能有济。”“予经验多人 ,一见便知。重者非十余剂不效 ,轻者 —二剂可了。惜乎世多畏姜、附 ,而信任不笃。独不思前贤云甘温能除大热 ,即是为元气外越立法。”最终肯定此症乃由“元气外越”引起 ,治以回阳收纳之法。

按 此症因其始病即呈发热 ,而无恶寒身痛等表证 ,世多以为“温病”,其实是因为“根本先坏”,阳气已经不足 ,发热乃是阴盛逼阳 ,元气外越所致。李东垣所谓“内伤发热”正指此症也 ,所倡“甘温除大热”法亦正为此而设。所以此症不应该混称“温病”,而应称之为“内伤发热”或“虚阳外越发热”。郑钦安力纠此弊 ,确实独具只眼。后来他在《伤寒恒论》的附篇《辨认内外发热证至要约言》中再次重申这一点 ,以作“救世之意”,可谓用心良苦。他说:“发热一证 ,无论男妇老幼一见发热 ,鲜不以为外感也 ,不知大有分别。余阅历数十年 ,方始识得 ,不敢自秘 ,以公诸世 ,亦救世之意也。”他说:由外感者 ,“邪从毛窍而人 ,闭其外出之气机 ,人即沉迷倒卧不起 ,所现头疼、身痛、恶风、畏寒等等情状。”亦即有表证可资鉴定。若由内而出者 ,“人不困倦 ,起居一切如无病者 ,但发热而已。其间有手心独发热者 ,有上半日发热者 ,有下半日发热者 ,有夜间发热者 ,种种不一。但其人面白、唇青 ,口不渴 ,满口津液 ,饮食无味 ,大小便利 ,不思水饮为据。即有面赤如朱 ,口红唇裂 ,皆在舌上津液满口 ,小便清长 ,喜饮热汤上辨之 ,万无一失。”从“舌上津液满口 ,小便清长 ,喜饮热汤上辨之”,这就是郑氏认识内伤发热的“万无一失”的“真机”,足资我等借鉴。

下面举唐步祺先生案例验证之:刘某 ,发热 ,头昏 ,全身无力 ,微渴 ,喜热饮 ,恶油荤食品 ,初服清凉之剂 ,继服滋阴药方 ,发热总不退 ,虽胡言乱语 ,见神见鬼 ,但声音细小。风吹帐子 ,则说鬼来捉他 ,用被子紧裹身体。脉息无神 ,二便尚利。认为系阳虚之体 ,元气外越 ,病情近似外感 ,实为阴火。初投以麻黄附子细辛汤加味 ,诸症有所减轻 ,继进回阳饮加味而愈 (唐步祺《郑钦安医书阐释》)。

归纳以上所论 ,可知许多看似阴虚 ,看似火热的病症 ,郑氏都能勘破阴霾 ,力排众议 ,揭示出其阳虚阴盛的底蕴 ,阴火的本质 ,倡以辛热药物扶阳抑阴 ,象这样一些阴火之症 ,即或在今日医界 ,识得真情者也为数寥寥。一见出血、红肿、发热、痛痒等症 ,一见各种炎症 ,即抱定火热成见 ,不求阴阳至理 ,不辨阴火阳火 ,喜清恶温 ,久治不愈甚至越治越差而不知觉 ,已成举世通病。郑氏之论 ,在今天尤具补偏救弊的现实意义。(辽宁中医杂志2006年第33卷第2期)